С 23 по 25 октября в г. Астане прошел I Съезд неврологов Казахстана, в котором принимали участие специалисты стран из ближнего и дальнего зарубежья. В рамках данного съезда была организована и научно-практическая конференция, в числе участников которой были как спикеры, так и слушатели пленарных заседаний. В результате участники Съезда смогли почерпнуть для себя много нового в плане диагностики, лечения и реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями. 

Задачи, стоящие перед современным неврологом, очень важны и многогранны, прежде всего, это необходимость осуществления грамотной диагностики и лечения пациентов, использования в повседневной практике новейших достижений медицинской науки. Именно по этой причине участие в научно-практической конференции позволило ее делегатам, которые в большинстве своем прибыли из регионов Казахстана, получить достаточно разностороннюю информацию по актуальным вопросам неврологии. Цели данного мероприятия – встреча единомышленников, ищущих и спорящих; объединение усилий специалистов различных стран для решения животрепещущих проблем неврологии, в любом случае касающихся как организационных моментов, так и научно-практической части отрасли.

На сегодняшний день создаются все условия для успешного развития казахстанского здравоохранения, и в частности отечественной неврологической службы, отметила в своем приветственном слове депутат Мажилиса Парламента Надежда Михайловна Пастухова, подчеркнув позицию государства в улучшении показателей здоровья казахстанского населения. В этой связи заслуживает внимания проект, связанный с созданием инсультных центров для оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, этапы реализации которого проходят в рамках Государственной программы «Саламатты Казакстан». Это одна из мер, направленных на снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК). В I квартале 2012 г. была разработана Дорожная карта по организации деятельности инсультных центров и обучению медработников международным стандартам лечения больных с острой недостаточностью мозгового кровообращения. Кроме того, разрабатывается программа по созданию регистра больных с БСК. Важно, чтобы в данных центрах больным, перенесшим тяжелейшее неврологическое заболевание, оказывалась не только медицинская, но и психологическая и социальная помощь.

С состоянием неврологической службы Казахстана участников Съезда неврологов ознакомила заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», председатель Ассоциации неврологов Республики Казахстан, д. м. н., профессор Алма Сейдуалиевна Жусупова. В своем выступлении докладчик обрисовала ситуацию, сложившуюся с диагностикой и лечением того спектра заболеваний, к которым относятся цереброваскулярные патологии, черепно-мозговые травмы и другие заболевания нервной системы.По распространенности мозговые инсульты в Казахстане прочно занимают третье место, незначительно уступая инфаркту миокарда и злокачественным новообразованиям. По официальным данным, в Казахстане уровень заболеваемости взрослого населения болезнями нервной системы составляет 5%, данный показатель не считается высоким в сравнении с европейскими странами.

Скорее, наоборот, там эти цифры куда выше, и объясняется данное обстоятельство высоким уровнем надежности и достоверности диагностических данных в странах Запада. К сожалению, данное обстоятельство в нашем государстве оставляет желать лучшего. Кадровый вопрос в казахстанской неврологии также вызывает обеспокоенность. Хотя обеспеченность специалистами данной отрасли на 100 тыс. населения в Казахстане не имеет каких-то значимых отличий от российских и европейских показателей, катастрофически не хватает врачей в стационарах и поликлиниках, особенно неблагополучная ситуация складывается сельских регионах. Достаточно серьезным и требующим внимания остается вопрос, связанный с обеспеченностью населения койками. По мнению докладчика, коечный фонд неврологической службы в стационарах зачастую используется не рационально по причине отсутствия четких показаний к госпитализации в неврологические отделения.

Зачастую здесь размещаются пациенты с верифицированным хроническим заболеванием, в основном для проведения сосудорасширяющей терапии. Однако данная мера является профилактической, и по этой причине указанная категория больных вполне успешно может получать лечение и наблюдаться в амбулаторно-поликлинических или стационар-замещающих условиях. Высокий процент нерациональной терапии и полипрагмазии – еще одна проблема, довольно часто встречающаяся в современной отечественной неврологии. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 10,6 дней. Профессор предложила несколько путей решения данной проблемы: прежде всего, госпитализации должны подлежать пациенты с острыми неврологическими патологиями. Восстановительное лечение нужно проводить в условиях нейрореабилитационных отделений и реабилитационных центров.

Пациенты с хронической патологией нервной системы, а также требующие восстановительного лечения острых хронических патологий должны получать квалифицированную помощь на уровне ПМСП. По мнению председателя Ассоциации неврологов, врачи общей практики должны иметь представление о том, что такое «Первичная и вторичная профилактика». К сожалению, на данном этапе уровень этих профилактических мер оставляет желать лучшего, а ведь именно они в большей степени позволяют снизить уровень распространенности инсультов. Наиболее актуальной проблемой мировой и казахстанской неврологии продолжает оставаться сосудистая патология головного мозга, особенно инсульты. По данным Всемирной организации по борьбе с инсультом, ежегодно во всем мире их случается около 19 миллионов.

Согласно Государственной программе «Саламатты Казакстан», одним из направлений развития нашего государства является укрепление здоровья казахстанцев путем достижения согласованности усилий всего общества в вопросах охраны здоровья. Заинтересованы в сохранении здоровья, прежде всего, должны быть сами граждане, а не только органы здравоохранения, поясняет Алма Сейдуалиевна. И одним из путей достижения поставленных целей именно в связи с высокой распространенностью болезней системы кровообращения является усиление профилактических мероприятий; расширение скрининговых исследований; совершенствование диагностики и лечения основных социально-значимых заболеваний. Большое значение при этом уделяется развитию и внедрению инновационных технологий, а также совершенствованию медицинского образования.

Основной задачей на современном этапе является снижение заболеваемости цереброваскулярными расстройствами, а в случае возникновения инсульта – оказание квалифицированной медицинской помощи с применением высокотехнологичных методов. В связи с этим и возникла необходимость создания инсультных центров для оказания помощи пациентам с нарушениями мозгового кровообращения.

Безусловно, важным в этой связи является внедрение в практику новой стратегии оказания медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

— госпитализация всех больных с подозрением на инсульт в специализированное отделение;
— применение методов визуализации для точной верификации диагноза инсульта, что дает возможность раннего выявления заболевания и снижения количества осложнений;
— проведение интенсивной терапии в остром периоде и поддержание жизненно важных функций организма при проведении хирургического лечения больных с геморрагическим и ишемическим инсультом позволят снизить летальность, главным образом за счет уменьшения частоты и тяжести осложнений;
— целенаправленное восстановление функциональных возможностей в рамках комплексного лечения и верификации заболевания, основанное на междисциплинарном принципе;
— проведение индивидуальной и вторичной профилактики инсультов.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан использует опыт создания инсультных центров в Европе и России, где были достигнуты эффективные результаты в развитии инсультной службы. В целях совершенст-вования организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в 2011 г. был разработан и начал внедряться в практику проект инсультных центров. Также был разработан алгоритм оказания догоспитальной, стационарной, амбулаторной помощи, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики повторного инсульта согласно рекомендациям Всемирной федерации инсульта, Европейской инсультной организации, Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. С тех пор в Казахстане на базе крупных медицинских клиник организовано 26 инсультных центров, хотя с учетом рекомендуемого количества коек была запланирована организация 48 инсультных центров.

Далее в своем сообщении Алма Сейдуалиевна привела сравнительную характеристику распространенности болезней системы кровообращения в Казахстане по состоянию на 2011 и 2012 гг., поскольку именно с 2011 г. было положено начало созданию инсультных центров. Целью докладчика было показать изменения, произошедшие в связи с реализацией данного проекта. Так, показатели смертности от болезней системы кровообращения в 2012 г. пошли на убыль. То есть определенно заметна положительная тенденция оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения именно благодаря реализации данного проекта. Не менее интересным было сообщение гостя из России, приезд которого на I Съезд неврологов стал значимым событием. Так как именно он в свое время стоял у истоков создания инсультной службы в России, опыт которой в числе других в дальнейшем применили казахстанские специалисты в своей практике.

Именно по этой причине доклад Николая Анатольевича Шамалова (г. Москва) «Ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях специализированного отделения» вызвал живейший интерес у его казахстанских коллег. Инсульт является социально-значимым заболеванием. В частности, в России данное заболевание занимает лидирующее положение по инвалидизации и является основной причиной смертности населения. С 2008 г. в России начали реализовываться комплексные мероприятия, целью которых являлось снижение смертности от сосудистых заболеваний. Они включают в себя два блока: первый блок направлен на снижение летальности и улучшение оказываемой населению медицинской помощи больным с инфарктом миокарда; второй, не менее значимый блок содержит организационные вопросы в плане создания инсультной службы и клиник соответствующего профиля.

Но несмотря на это, по мнению Николая Анатольевича, на данном этапе в решении ряда вопросов есть и проблемы, которые требуют внимания.Прежде всего, следует обратить внимание на такой аспект, как оптимизация ведения больных на догоспитальном этапе, считает докладчик. Поскольку своевременно оказанная помощь и экстренная госпитализация больного влияют на благоприятный исход заболевания у пациента сосудис-того отделения.Меры по оптимизации работы бригад медицинской неотложной помощи и профессиональная переподготовка сотрудников данной службы являются следующим шагом в реформировании данной системы.

Порядок оказания помощи пациенту с подозрением на острое нарушение мозгового кровооб-ращения подразумевает определенную последовательность действий, поясняет Николай Анатольевич, согласно этим нормам, больные с инсультом в обязательном порядке должны быть госпитализированы в приемное отделение любой клиники или Центра, где имеется кабинет КТ или МРТ. Принимающая сторона должна быть предварительно оповещена о поступлении пациента. Нельзя переоценить роль образовательных программ для сотрудников неотложной медицинской помощи в построении данной работы. К примеру, в Москве и других регионах России на протяжении уже 7,5 лет функционируют школы инсульта. Данные мероприятия имеют масштабный характер, так как одна только станция скорой неотложной помощи в Москве – это крупное лечебно-профилактическое учреждение, включающее примерно 12 тыс. сотрудников.

Благодаря этому долгосрочному образовательному проекту за вышеуказанный период времени российское здравоохранение получило порядка 4 тыс. квалифицированных врачей и фельдшеров неотложной медицинской помощи.Тактика ведения на догоспитальном этапе сводится к двум основным позициям – более точной диагностике нарушений мозгового кровообращения и транспортировке пациента в ближайшее инсультное сосудистое отделение для коррекции жизненно важных функций, и при необходимости – оказание симптоматической терапии. Следующим моментом в реализации Программы, направленной в РФ на развитие инсультной службы, является создание сети специализированных клиник для лечения пациентов с инсультом в так называемых первичных сосудистых отделениях, в которых предусмотрены три инсультные койки на 50 тыс. взрослого населения.

В состав этих подразделений также должны входить отделения неврологии, кардиологии, реанимации, хирургии, нейровизуализации, лаборатории и, естественно, службы неотложной медицинской помощи. Докладчик отмечает, что в идеале время доставки инсультного больного в Центр не должно превышать 40–50 минут. К сожалению, в такие временные периоды в оказании медицинской помощи пациентам данной категории в определенных регионах уложиться не удается. Не менее важное значение в деятельности сосудистых отделений имеют организация круглосуточно функционирующей службы нейрореабилитации, ультразвуковой и лабораторной диагностики, наличие мультидисциплинарных бригад, возможность консультирования пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом различными специалистами для оказания той или иной высокотехнологичной помощи.

Основная логистика движения больного выглядит следующим образом:

— поступление пациента в приемное отделение;
— прохождение пациента через круглосуточно функционирующий кабинет КТ;
— проведение ряда лабораторных исследований;
— поступление в блок интенсивной терапии;
— через 2–3 суток в зависимости от состояния пациент переводится в палату ранней реабилитации.

Следующее направление – создание и развитие региональных сосудистых центров. В этой системе помимо оказания первичной медицинской помощи большое внимание уделяется организационно-методической и координирующей роли таких Центров в регионах, где они расположены. То есть любой специалист, работающий в инсультных отделениях, в любое время суток может получить своевременную консультацию. На данный момент в России повсеместно работает более 280 региональных и первичных сосудистых отделений, коечный фонд которых в общей сложности составляет 16 тыс. коек. К актуальным проблемам неврологии можно отнести эпилепсию у взрослых и у пожилых людей. Такова была тема сообщения исполнительного директора Казахстанской Лиги против эпилепсии Лейлы Оралгазиевны Даирбаевой.

По прогнозам, к 2050 г. количество лиц, перешагнувших 60-летний рубеж, достигнет 20%. На сегодняшний день доля населения этого возраста уже приближается к 17%, и именно по этой причине, по мнению докладчика, проб-лема эпилепсии у пожилых возведена в разряд актуальных и имеет отношение и к нашей республике.Согласно результатам эпидемиологических исследований, средний уровень заболеваемости эпилепсией на сегодняшний день относительно стабилен, но при этом если сравнить данную ситуацию с 60-ми годами прош-лого столетия, то заметно увеличение числа случаев заболевания в пожилом возрасте. В настоящее время одну треть пациентов с эпилепсией составляют лица старше 60 лет и, что немаловажно, число 70-летних пациентов гораздо больше.

К сожалению, довольно часто эпилептические признаки у пожилых людей остаются не распознанными и могут трактоваться как эпилепсия с приступами падения, эпизод церебральной ишемии, падения, связанные с головокружением или сложнопарциальные приступы. При этом пароксизмальное состояние может быть трактовано как эпилепсия. Эпилепсия у лиц старше 60 лет увеличивает число пациентов с болезнью Альцгеймера, и почти в 10% случаев данное заболевание имеет эпилептические признаки. Также в своем докладе Лейла Оралгазиевна коснулась такого грозного состояния, как эпилептический статус: его дебют приходится на возраст старше 75 лет и, к сожалению, в этом варианте наблюдаются более тяжелое и пролонгированное течение заболевания и довольно высокая смертность.

В пожилом возрасте в отличие от детского большое значение имеют опухоли и сосудистые заболевания нервной системы, и чем старше пациент, тем более усиливается данная тенденция. Как правило, к этому возрасту больной уже имеет определенный набор соматической патологии, и зачастую данные заболевания являются этиологическими факторами развития эпилепсии у пожилых. На данный период очень активно проводятся исследования по постинсультной эпилепсии. В Казахстане неуклонно растет число случаев инсульта, отмечает докладчик, и значит, есть вероятность динамики роста эпилепсии у пожилых пациентов. В клинической картине эпилепсии у таких больных преобладают сложный парциальный механизм и генерализованные тонико-клонические приступы.

В настоящее время в России проводятся исследования по изучению постинсультной эпилепсии, первые результаты которых говорят о том, что при диагностике пациентов, перенесших инсульт, большое значение имеет визуализация лобно-височной и лобной долей головного мозга. Таким образом, диагностика эпилепсии у пожилых имеет свои особенности, связанные с этиологическими и медицинскими аспектами. В данном случае подразумеваются характер клинических проявлений и диагностических критериев. Докладчик обращает внимание своих коллег на то, что у пожилых пациентов эпилепсия диагностируется совместно с различного рода состояниями: синкопальные состояния, ишемические атаки, транзиторная глобальная амнезия и т. д.

В следующем сообщении было уделено внимание той категории эпилептических больных, которые считаются фармакорезистентными. Профессор НИИ Нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко Армен Григорьевич Меликян (г. Москва), раскрывая данную тему, отметил, что примерно пятая часть пациентов на начальном этапе терапии уже обречена на резистентность. Чаще всего это симптоматические больные, то есть те пациенты, у которых в развитии заболевания важную роль играет наличие того или иного структурно-анатомического очага либо патологического процесса.

По последним данным, примерно четверть из числа пациентов с эпилептическими припадками – это больные с симптоматическими формами. Так какое же количество больных следует оперировать? Грубый расчет на примере почти 20-миллионной популяции казахстанского населения говорит о том, что это примерно около 5 тыс. пациентов. Больные с эпилепсией у нейрохирургов составляют весомую, но отнюдь не главную когорту пациентов. В НИИ нейрохирургии ежегодно проводят около таких 7 тыс. операций взрослым пациентам и примерно 2,5 тыс. операций в год у детей. Из этого количества оперативных вмешательств лишь от 40 до 50 операций приходятся на хирургическое лечение эпилепсии.

Прекрасно отражает данную ситуацию публикация по ситуации с хирургическим лечением эпилепсии, в частности у детей, опубликованная в 2008 г. В данной работе как нельзя лучше отражен анализ деятельности 20 ведущих Центров развитых стран, занимающихся хирургическим лечением эпилепсии. Количество хирургических вмешательств по поводу эпилепсии в этих центрах насчитывало на тот момент 543, то есть в среднем в каждой клинике было прооперировано не более 25–30 пациентов.

По какому принципу отбирается столь немалочисленное количество пациентов, которым показана операция? Армен Григорьевич дает этому вполне логичное объяснение: «…Прежде чем принять решение о проведении операции тому или иному пациенту, необходимо осмотреть еще не менее 9 кандидатов на оперативное вмешательство». Он отмечает, что, как правило, за помощью в Центр обращаются пациенты уже с предположительно симптоматической формой эпилепсии, это так называемые кандидаты на операцию.

При выборе кандидата на хирургическое лечение эпилепсии большую роль играет следование международным критериям. Взгляды на хирургическое лечение эпилепсии с развитием медицинской науки тоже претерпевают изменения. Если ранее при проведении операции хирург вторгался в мозг пациента и иссекал участок, который определяется как эпилептогенный, то сейчас наблюдается некий тренд в сторону внедрения методов нейромодуляции и не менее агрессивных на первый взгляд операций, связанных не с иссечением, а с дисконекцией. И все же предпочтение в настоящее время отдается в основном резекции, причем резекции патологического субстрата в пределах одной доли, двух долей и т. д. В своем докладе Армен Григорьевич обратил внимание и на такую группу больных, в отношении которых было применены стимуляторы блуждающего нерва.

Задача, которую ставит перед собой хирург, стремясь помочь пациенту с фокальной формой эпилепсии, – это иссечение так называемой зоны генерации припадка. Необходимо четко уловить, подчеркивает докладчик, что эпилептогенная зона – это понятие комплексное, и оно может включать в себя ирритативную и симптоматогенную зоны, совпадая в определенных пределах с зоной иницации припадка. Вероятней всего, в этом случае имеет место структурно-анатомический очаг. То есть хирург обречен на поиск зоны инициации припадка. Что необходимо предпринять для решения этой проблемы?

Для этих целей существует целый перечень методов исследования и технологий, которыми богат арсенал хирурга, занимающегося эпилепсией. Стоит учесть, что в его компетенцию входит отбор кандидатов на хирургическое лечение. И в этой связи чрезвычайно важна составляющая, которая представляет собой изучение иктальных событий и кинематики припадков. В некоторых случаях это может раскрыть картину лучше, чем длительный ЭЭГ-мониторинг. В ходе выступления Армен Григорьевич поделился наблюдениями своего коллеги, являющегося детским эпилептологом: из года в год примерно 15% пациентов, которые поступают к нему для обследования и подбора лекарственной терапии, не являются эпилептиками. Между тем они на протяжении нескольких лет принимали противоэпилептические препараты.

Такие ошибки должны быть исключены, отмечает российский спикер. Также профессор в своем сообщении коснулся таких этиологических форм эпилепсии, как врожденные пороки развития мозга с кортикальными дисплазиями. В основном такие состояния преобладают у детей. Ознакомил докладчик участников конгресса и с последними изменениями в классификации эпилепсии, принятой Российской Противоэпилептической Лигой. Усовершенствованная классификация значительно удобней предшествующей, так как в ней появилась третье определение, характеризующее сочетание кортикальной дисплазии с самостоятельными эпилептогенными состояниями.

Существуют определенные типы кортикальной дисплазии:

— Дисплазия 1 типа – крайне неблагоприятная с точки зрения результативности хирургического лечения.

Учитывая то, что по большей части это маленькие дети, попытки хирургического лечения в таком случае редко приводят к полному прекращению припадков. Обычно эффективность такой операции наблюдается у пятой части пациентов и не более, отмечает профессор. Результативность же хирургического лечения данного типа дисплазии у детей старшего возраста и взрослых может быть выше и приближаться к 50%. По крайней мере, в этих условиях представляется возможным добиться существенного изменения качества жизни.

— Дисплазия 2 типа – это, как выразился докладчик, «любимая мишень» хирургов.

Прогноз у пациентов с данным состоянием благоприятный, ее не трудно распознать при диагностике и терапия при этом дает хорошие результаты. Фармакорезистентность не является абсолютным условием для хирургического лечения таких пациентов. Это лишь эпизоды эпилепсии, в таких случаях можно говорить об отсутствии неврологических расстройств и наименьшей вероятности злокачественного характера новообразований. Однако при возможности проведения операции проводить ее стоит, поскольку, во-первых, остается не ясным, как «поведет себя опухоль», во-вторых, можно привести массу примеров, когда больные нарушают режим и не принимают препараты.

Хирургическое лечение избавляет их от припадков. Более того, удаляя опухоль, можно добиться 100%-го излечения почти всех пациентов. Еще одной мишенью для хирургического лечения является милиарный склероз, и этому есть объяснение, так как он крайне редко встречается в детской практике – это типичный синдром с присущими ему клиникой, электрографической картиной, МРТ-диагностикой. В некоторых случаях склероз гиппокампа сочетается с кортикальной дисплазией нейрокортикальной части височной области, т. е. имеет место дисплазия третьего типа. Кавернозные мальформации – патология, сопровождаемая эпилепсией, и если электрографическая картина достаточно отчетлива, ее радикальное иссечение излечивает больного и, как правило, нет необходимости проводить в этом случае дополнительное сложное дооперационное исследование.

Также Армен Григорьевич обратил внимание своих коллег на то, что когда наряду с кавернозной мальформацией в островковой и височных долях в коре этих структур имеют место кортикальные дисплазии, данные состояния тоже можно отнести к дисплазии первого типа.Довольно тяжелая категория – пациенты с туберозным склерозом. Почти в 70% случаев данное состояние протекает с эпилепсией, причем плохо поддающейся лечению, резистентной. Факты говорят о том, отмечает докладчик, что более двух третей таких пациентов нуждаются в радикальной помощи. Из множества туберов ведущим в эпилетогенезе может быть один, расположенный в функционально не значимой зоне. Также в своем сообщении Армен Григорьевич коснулся категории больных, объединенных одним признаком, – унилатеральным повреждением одного из полушарий. Это довольно часто встречающаяся патология в практике эпилептолога, связанная с последствиями перинатального инсульта. Доказано, что треть из пациентов с диагнозом «детский церебральный паралич» страдают симптоматической эпилепсией с гемипарезом. Результаты лечения дисконекцией таких пациентов благоприятны – они излечиваются от припадков.

Реабилитация больных – один из важных аспектов неврологии, которому необходимо уделить не меньше внимания, чем лечению, считает главный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по медицинской реабилитации, заведующая отделом медико-социальной реабилитации Федерального института цереброваскулярной патологии Галина Евгеньевна Иванова.

Данная тема актуальна во всем мире, отмечает докладчик, и страны постсоветского пространства по развитию данного направления медицины находятся приблизительно на одном уровне, так как имеют схожую историю восстановительной медицины. И в данном случае необходимо перенять опыт, накопленный годами, и в то же время обогатить его новыми знаниями. Церебральный инсульт – одна из моделей, на которой было бы целесо-образно отрабатывать опыт построения медицинской реабилитации. Так как это довольно сложная модель пациента, которая имеет абсолютно все нарушения функций, которые в принципе возможны в клинике (за исключением острой травмы и если пациент после нейрохирургического вмешательства). Освоив реабилитацию пациентов после инсульта, подчеркивает Галина Евгень-евна, можно совершенно спокойно организовать и другие технологические и медицинские процессы.

Докладчик поделилась опытом в этой отрасли, который уже накопился у российских коллег. Что позволяет эффективно работать в области медицинской реабилитации в Российской федерации? Прежде всего, это принятие документов, благодаря которым данное направление было признано в профессиональном сообществе и на государственном уровне. В одной из статей Закона РФ по охране здоровья максимально отражено соответствие понимания медицинской реабилитации международному опыту, утвержденному в регламенте ВОЗ. В понимании российских коллег – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов человека. Во время выступления докладчик не раз напоминала о том, что медицинская реабилитация – это не постановка диагноза.

Важная задача, стоящая перед реабилитологией, – сохранение работоспособности пациента и его интеграция в общество, и именно в этом вопросе важно направить все усилия на то, чтобы полностью или частично восстановить нарушенные или утраченные функции пораженного органа или системы. Медицинская реабилитация не включает в себя профилактические меры и работу с инвалидами. Галина Евгеньевна постаралась в своем сообщении донести до слушателей то, что конкретика задач должна определиться на стадии завершения острого развития заболевания или хронического обострения.Необходимо четко классифицировать реабилитацию, включая сюда комплексное применение природных лечебных факторов и лекарственных препаратов. Ошибочно мнение о том, что реабилитация – это ЛФК, физиотерапия, а применение лекарственных препаратов и неврологическая помощь не относится к данному направлению.

Немедикаментозная терапия должна осуществляться в медицинских организациях и ни в коем случае не за пределами лечебных учреждений. В Российской федерации порядок проведения медицинской реабилитации утверждается научным исполнительным федеральным органом власти, это говорит о том, что этапы проведения медицинской реабилитации и нормы, связанные с ней, обязательны для исполнения медицинскими организациями. Неисполнение отдельных пунктов данного организационно-управленческого документа преследуется законом РФ. Галина Евгеньевна привела отличия медицинской реабилитации от лечения.

Лечение первично и направлено на устранение острых симптомов заболевания или повреждения, реабилитация же призвана устранить последствия этих состояний. Если система отношений стационарного лечения острого заболевания подчинена биомедицинским моделям болезней, то есть опирается на этиопатогенез, то медицинская реабилитация подчинена биопсихосоциальной модели, и данном этапе уже включается междисциплинарный подход.

Современная медицина очень серьезно продвинулась вперед в вопросах диагностики заболеваний головного мозга, и в частности нарушений функций нервной системы при болезни Паркинсона. С докладом на эту тему, «О современных методах нейровизуализации и выбор дифференцированной терапии при болезни Паркинсона», выступил заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Белорусской медицинской академии постдипломного образования, профессор Владимир Владимирович Пономарев. Течение болезни Паркинсона, как, впрочем, и многих других заболеваний, имеет несколько стадий развития, напомнил своим коллегам докладчик. Это преклиническая стадия, при которой идет процесс потери нейронов, но у пациентов не наблюдается никаких функциональных нарушений. Вторая стадия может предшествовать возникновению моторных симптомов и продолжаться до 16 лет – стадия премоторных симптомов, которая, как правило, у врачей остается без внимания (депрессии, запоры, нарушение обоняния и т. д.). Это не патогномоничные симптомы, но при ряде исследований уже на этой стадии можно поставить диагноз. Последняя стадия – моторная, при которой уже имеют место четыре кардинальных симптома – акинезия, постуральная неустойчивость, ригидность и тремор покоя.

Именно на данной стадии, как правило, начинается лечение пациента, и поэтому задача специалистов всего мира, специализирующихся на лечении данного заболевания, – как можно более ранняя диагностика болезни Паркинсона. Далее в своем сообщении докладчик привел использующиеся во всем мире современные нейровизуализационные техники – это КТ, МРТ, диффузионно-тензорная визуализация, МРТ-морфометрия, транскраниальная сонография; методы функциональной нейровизуализации – позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная томография и протонная магнитно-резонансная спектроскопия. Владимир Владимирович подробно остановился на двух техниках, которые, по его мнению, представляют интерес – диффузионно-тензорная МРТ и транскраниальная сонография.

Но прежде он задал аудитории вопрос: можно ли подтвердить либо исключить диагноз «болезнь Паркинсона» при помощи методик структурной нейровизуализации? Правильный ответ: и да, и нет. На протяжении многих лет, когда на прием к специалисту приходил пациент с болезнью Паркинсона, врачи лишь разводили руками и ссылались на то, что подтвердить диагноз не представляется возможным из-за отсутствия методов визуализации. Вся проблема в данном случае заключается в том, что изменения, обнаруженные при проведении традиционных методов КТ и МРТ, являются не специфичными, выраженность атрофии нарастает по мере увеличения тяжести и продолжительности заболевания, при некоторых формах может наблюдаться локальная атрофия. Более того, предложен целый ряд неврологических, рентгенологических симптомов, касающихся вторичного паркинсонизма.

Первое – это болезнь Галлевордена–Шпатца. При супрануклеарном параличе – «синдром колибри»: обладая некоторым воображением, можно увидеть тело, головку, клюв птички (истончение пластинки четверохолмия – первый рентгенологический признак заболевания). Следующий известный многим врачам симптом – «симптом бабочки»: при нормотензивной гидроцефалии это та форма заболевания, в отношении которой нет необходимости проведения медикаментозной терапии. Данная категория больных – это прямые кандидаты на шунтирующие операции.

Симптом креста у основания мозга – признак мультисистемой атрофии. У пациентов с болезнью Вильсона–Коновалова наблюдаются отложения меди, которые локализуются в области базальных ганглиев. Болезнь Фара проявляется клиническим симптомом паркинсонизма, но на месте базальных ганглиев практически все заполнено массивными кальцинатами. Также они локализуются в базальных отделах лобных костей. Болезнь Олбрайта – клиническая картина та же, и ей также свойственен симптом паркинсонизма, могут наблюдаться эпилептические припадки, деменция, но в отличие от болезни Фара, в данном случае наблюдаются утолщение костей свода черепа и более мелкие отложения кальция, рассеянные по всему головному мозгу. Возможно ли установление диагноза болезни Паркинсона на латентной и премоторной стадии?

Ответ на этот вопрос Владимир Владимирович дал утвердительный, приведя метод, достаточно широко использующийся в Европе – методика транкраниальной сонографии. Это ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние нейронов черной субстанции через височное окно. Данная диагностика была предложена в 1995 г. немецкими коллегами и положительно зарекомендовала себя в возможнос-ти измерить площадь и эхогенность черной субстанции, а также выявить изменения структур ствола мозга, базальных ганглиев. Многочисленными многоцентровыми исследованиями доказано, что гиперэхогенность черной субстанции выявляется более чем у 90% пациентов с болезнью Паркинсона. По большому счету это скрининговая методика.

Транкраниальная сонография должна проводиться на современном оборудовании высокого экспертного класса, отмечает докладчик. Исследование выполняется через транстемпоральный доступ при расположении датчика в преаурикулярной области. Структуры ствола мозга, базальные ганглии и желудочки визуализируются в трех стандартизированных плоскостях сканирования. Затем обводится средний мозг и далее – область черной субстанции. Как и любой метод исследования, данная методика имеет свои достоинства и недостатки.

К достоинствам можно причислить то, что данное исследование не предусматривает каких-либо серьезных затрат, быстро выполняется, безопасно (не инвазивное), не зависит от двигательной активности, есть возможность повторения исследования в динамике. Недостаток транкраниальной сонографии – это скорее предел ее возможностей: отсутствие височных узи-окон у 10–15% лиц европеоидной расы и в 20–60% у людей азиатского происхождения.Следующая методика, которая, по мнению Владимира Владимировича, тоже требует к себе внимания, – диффузионно-тензорная МРТ. В любом случае она улавливает перемену направления диффузии изображения, при этом позволяет выстроить так называемую трактографию.

На этот счет были проведены исследования, в которых пациенты с болезнью Паркинсона были обследованы сначала на ультразвуковом сканере китайского производства, и затем через несколько часов в отношении их была выполнена диффузионно-тензорная визуализация на томографе мощностью 1,5 Тл. Самое удивительное при проведении данного вида диагностики, отмечает докладчик, то, что визуализируя площадь пучка, который исходит из нейронов, можно судить о том, какая часть нейронов осталась у пациента. Результаты, полученные в ходе такого исследования, статистически достоверны, так как площадь и эхогенность черной субстанции абсолютно точно коррелирует с коэффициентом диффузии, который выявляется при проведении диффузионно-тензорной МРТ.

Подготовила Антонина Волк