Л.Б. Куанова, Республиканский научный центр неотложной
медицинской помощи, г. Астана

По данным ООН, наша республика находится «на пороге старения». В начале 2012 г. доля населения в возрастной группе «65 лет и старше» составляла 6,6%. Доля пожилых людей достаточно велика и в других странах, к примеру, в Германии они составляют 24%, в Великобритании – 20%, в США – 16%, в Украине – 18%, в России – 15%. Такая же тенденция ожидает в ближайшем будущем и Казахстан.Современному специалисту-неврологу необходимо улавливать отличия деменции при болезни Альцгеймера (БА) от патофизиологических процессов БА, которые длятся десятилетиями, прежде чем будут заметны клинические когнитивные нарушения. Данный процесс начинается достаточно рано – с 45 лет и далее.

Существует так называемое патофизиологическое течение, на этапе которого требуется вмешательство невролога. В свое время (1984 г.) согласно критериям диагностики МКБ-10 признавалась только одна фаза заболевания – деменция, при этом данный диагноз подтверждался, если были исключены все иные причины данного состояния. В современной клинической практике (2011 г.) появляется уже новая исследовательская категория – доклиническая БА, осуществляется учет в диагностике биомаркеров заболевания (всего в основные критерии диагностики включено 5 биомаркеров, в т. ч. данные нейровизуализации).

Таким образом, современный менеджмент, или ведение больных с БА подразумевает довольно многоступенчатый процесс, который должен находиться в компетенции мультидисциплинарной бригады специалистов. Но основной тон в этой команде, безусловно, должны задавать неврологи. На первых этапах заболевания заметны изменения, которые выявляются на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или при применении биомаркеров. Вторая стадия – проявления нейродегенерации, которые также определяются с помощью ПЭТ и показателей биомаркеров, исследуемых в ликворе. Кроме того, может быть зафиксировано утончение мозговой коры на МРТ. Третья стадия – более развернутая, характеризующаяся не только нейродегенеративными изменениями, но также изменениями в составе биомаркеров. В четвертой стадии клинические признаки заболевания соответствуют классификации МКБ-10 – развернутому проявлению когнитивных нарушений в структуре БА.

Новая редакция понимания БА подразумевает 3 четко разграниченные стадии заболевания: доклиническая бессимптомная, умеренная, тяжелая дементная. Причем указание на две предшествующие стадии подчеркивает существование длительного (около 20 лет) развития БА в скрытой форме. Ключевым посланием для медиков в данном документе является необходимость заострять внимание даже на незначительных отклонениях и проводить комплексное лечение пациентов. Период от начала заболевания до первых клинических проявлений БА –достаточно длителен, так, невролог располагает доклинической стадией БА, характеризующейся явными изменениями концентрации биомаркеров и/или ухудшением результатов когнитивных тестов. Далее следует синдром умеренных когнитивных нарушений, при котором ухудшаются память и другие когнитивные способности больного. Эти изменения не влияют на повседневную активность пациента, но обращают на себя внимание окружающих.

Следующая стадия – деменция, связанная с БА: наличие нарушений в двух и более когнитивных сферах и поведении, которые оказывают существенное влияние на функционирование пациента в повседневной жизни. Можно назвать большой удачей то, что сегодня в клиническую практику вошли новые критерии диагностики БА. Кроме этого, благодаря современной биохимической аппаратуре выявить уровень биомаркеров в крови гораздо легче. Несмотря на то, что определение биомаркеров нейродегенеративных процессов является довольно чувствительным тестом, они проявляют свою динамику несколько позже, чем выходят на свои позиции первые клинические симптомы заболевания. Это обстоятельство еще раз подчеркивает большую роль именно клинического ведения пациентов с БА. Биомаркеры отложений β-амилоида выявляются при помощи специального трейсера на ПЭТ и при измерении уровня β-амилоида Ab42 в цереброспинальной жидкости.

Биомаркеры деградации и гибели нейронов можно обнаружить при измерении τ-протеина, усвоении флуо-родеоксиглюкозы в специфических паттернах височно-теменной коры головного мозга на ПЭТ, атрофии в специфических паттернах медиальной, базальной и латеральной зон височных долей, а также медиальной и латеральной зон на МРТ париетальной коры. Определение стандартных маркеров в спинномозговой жидкости доступно в Казахстане в виде коммерческих наборов, однако вопрос, связанный с применением их в клинической практике, остается открытым. Специфичность и чувствительность диагностики БА при анализе всех трех биомаркеров очень высока и составляет 85–90%.

Важно обратить внимание на такой аспект, как бессимптомный церебральный амилоидоз (1 этап):

— Ар накопление с повышенным удержанием трейсера визуализируется на ПЭТ низкой A42 в CSF;
— не обнаруживаются доказательства нейродегенерации или когнитивные и/или поведенческие изменения;
— БА характеризуется уменьшением концентрации α-β-42 и одновременным увеличением концентрации τ-протеина. Заслуживает внимания и проблема гипометаболизма на ПЭТ.

II этап, который характеризуется амилоид-позитивностью, синаптической дисфункцией и/или нейродегенерацией:

— повышенный уровень τ-CSF или фосфо-τ;
— гипометаболизм, который на ФДГ-PET визуализируется как узор (задней части поясной извилины, предклинья и/или височно-теменной коры);
— корковое истончение/потеря серого вещества в конкретной анатомической зоне и/или атрофия гиппокампа на объемной МРТ.

III этап – амилоид-позитивность + нейродегенерация + когнитивные нарушения.

Таким образом, диагностика деменции, обусловленной БА, подразделяется на следующие критерии:

— вероятная;
— вероятная с высокой долей достоверности;
— возможная;
— вероятная или возможная с патофизиологическими признаками БА (McKhann et al., 2011).

ПЭТ с 18FDG позволяет выявить снижение метаболических процессов в височной и затылочной долях головного мозга, что может быть проявлением нейродегенеративных процессов, характерных для БА (Budson et al., 2011). В проведении ПЭТ нет необходимости, если анамнез, данные физикального осмотра, результаты когнитивных тестов и МРТ однозначно свидетельствуют в пользу БА (Budson & Solomon, 2011). С другой стороны, при подозрении на нетипичное нейродегенеративное заболевание или если возраст пациента более 66 лет (когда распространенность БА и состояний другой этиологии сходны), проведение ПЭТ с 18FDG может помочь отличить БА от других расстройств, таких как деменция с тельцами Леви и фронтотемпоральная деменция. В то же время для диагностики когнитивных нарушений и БА не всегда требуется наличие высокотехнологичной техники, в том числе ПЭТ.

В случае, когда налицо клинические проявления заболевания, их необходимо трактовать в сторону вероятного диагноза – БА. В таком случае в помощь врачу предлагается основной скрининговый инструмент для выявления УКН – тест МИНИ-КОГ, который представляет собой комбинацию теста на запоминание трех слов (лимон, ключ, шар) и рисование часов; демонстрирует лучшее соотношение сенситивность/специфичность для УКН.

Невозможность вспомнить пос-ле подсказки хотя бы одно слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют об УКН. На выполнение данного теста обычно уходит не более 3 минут и применять его в рутинной клинической практике довольно просто. Работа, проведенная шведскими коллегами, также говорит о преимуществе нейропсихологических тестов перед ПЭТ. По-прежнему в современной медицине большое значение имеют фундаментальное, клиническое мышление и профессионализм врача, позволяющие ему установить правильный диагноз.Лечение болезни Альцгеймера.

Согласно недавно опубликованным рекомендациям комиссии экспертов EFNS по диагностике и лечению деменции, рекомендациям FDA и EMEA, именно ингибиторы ацетилхолин-эстеразы отнесены к препаратам первого ряда при БА, сосудистой деменции, деменции при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви (на стадии легкой или умеренной деменции) – это донепезил (Алзепил), галантамин, ривастигмин, мемантин. Несмотря на то, что на современный фармацевтический рынок постоянно выводятся новые препараты, в данном вопросе заметен определенный застой. Это связано с тем, что многие лекарственные средства, на которые возлагались надежды, не прошли все этапы клинических испытаний.

Однако практически все международные рекомендации и протоколы по лечению пациентов с БА единодушны в том, что препаратом первого ряда в лечении данного заболевания является Алзепил. Данное лекарственно средство удобно в употреблении: 1 таблетка 1 раз в день (вечером, непосредственно перед сном). В течение 1-го месяца терапии дозировка составляет 5 мг/сут, со 2-го месяца терапии дозу увеличивают до 10 мг/сут.

Таким образом, выводы для практикующих специалистов заостряются на следующих позициях (представленные критерии сформулированы на основании согласованных рекомендаций экспертов и требуют дальнейшей верификации):

1. БА является терминальной стадией долгого процесса, который длится годами или даже десятилетиями.
2. Следует диагностировать БА как можно раньше – еще на стадии УКН, а со временем (с появлением новых болезнь-модифицирующих препаратов) – даже на доклинической стадии заболевания (на сегодняшний день доклинические критерии БА должны применяться исключительно в научно-исследовательских целях).
3. Необходимо рассматривать возможность определения биомаркеров для диагностики БА на любой стадии, что актуально при возникновении трудностей в диагностике.
4. Есть необходимость обследования пациентов с УКН и деменцией для выяснения этиологии заболевания.
5. Необходимо помнить, что в связи со старением населения в ближайшие 50 лет ожидается трехкратное увеличение частоты развития БА.