В рамках II Съезда анестезиологов и реаниматологов состоялся симпозиум, который вызвал живейший интерес у специалистов, работающих в отделениях интенсивной терапии. Участников симпозиума интересовал в большей степени вопрос, связанный с необходимостью применения средств, снижающих артериальное давление. Какому препарату отдать предпочтение, учитывая то, что его эффект в условиях ОРИТ должен быть предсказуем? Подробный ответ на этот вопрос дали в ходе симпозиума его спикеры.

По данным зарубежных авторов среди больных, поступающих в реанимационное отделение, до 27% и более – это пациенты с неотложными экстренными гипертензивными кризами, отмечает в своем выступлении руководитель Центра интенсивной терапии и анестезиологии (г. Москва), д.м.н., профессор Эдуард Михайлович Николаенко. Об этом же говорят и российские рекомендации и руководства. Состояние пациентов ОРИТ с гипертензивным кризом должно находиться под клиническим наблюдением, мониторингом гемодинамики и газообмена, управляемым снижением артериального давления с помощью парентеральных медикаментов.Экстренный гипертензивный криз – это острое или прогрессирующее угрожающее жизни состояние, связанное с органным повреждением вследствие значительного и быстрого повышения артериального давления.

В результате прогрессирующей злокачественной гипертензии возможно внезапное возникновение таких осложнений, как инсульт, острый коронарный синдром и острая почечная недостаточность. Данное состояние требует снижения артериального давления. Обычно больные этой категории в целях клинического наблюдения, мониторинга гемодинамики и газообмена, управляемого снижения артериального давления (предпочтительно с помощью парентеральных медикаментов) помещаются в отделение интенсивной терапии. В данном случае начальная цель терапии – разумное снижение артериального давления, а не его нормализация, подчеркивает Эдуард Михайлович.

Эта мера благоприятна также в отношении гипертензивных кризов, за исключением острых нарушений мозгового кровообращения, при которых требуется особый подход. Эдуард Михайлович в своем докладе приводит слова итальянского кардиолога, упоминаемого во множественных публикациях: «Пациенты с гипертензивными кризами являются неудачными кандидатами для проведения перспективных рандомизированых клинических исследований, поэтому доказательные данные, подтверждающие превос-ходство тех или иных методик снижения артериального давления с применением одних либо других препаратов, отсутствуют».

Другими словами, убедительные работы, на основании которых можно было бы сделать выводы об эффективности и безопасности тех или иных лекарственных средств, рекомендации по лечению гипертензивных кризов, основанные на доказательствах, на сегодняшний день отсутствуют. Поэтому клиницисты в большинстве случаев избирают эмпирическую терапию, основанную на надежных клинико-физиологических данных, которые врачу необходимо получить при обследовании больного. Именно для этих целей необходим полноценный и углубленный мониторинг фармакологических свойств и эффектов гипотензивных средств. В использовании урапидила (Эбрантил) имеется достаточно большой зарубежный опыт, в России он не так велик, но все же данный препарат продемонстрировал свои положительные свойства в практике российских врачей. Урапидил – это постсинаптический α1-адреноблокатор, имеющий двойной механизм действия (центральный и периферический):- периферический механизм действия связан с блокадой α1-рецепторов, расположенных в артериальных сосудах.

За счет чего снижается периферическое сосудистое сопротивление и резистентность;- центральное действие связано со стимуляцией центральных рецепторов серотонина, благодаря чему снижается активность симпатической нервной системы и воздействие норадреналина на миокард. Соответственно, исключается феномен рефлекторной тахикардии, характерный для очень многих препаратов. Профессор также акцентировал свое внимание на таком свойстве урапидила, как предсказуемая фармакокинетика: если добровольцу ввести разные дозы препарата (30, 60, 90, 120 мг), то без труда можно воспроизвести график линейного нарастания концентрации урапидила в сыворотке.

Пропорциональное увеличение пиковой концентрации говорит о предсказуемом антигипертензивном эффекте.Итак, несколько лет назад этот препарат появился в арсенале врачей, но известно, что анестезиологи и реаниматологи – это люди с большой долей скепсиса, и у них могут по поводу этого возникнуть вполне резонные вопросы: может ли применение урапидила иметь какие-то нежелательные последствия? Эффективен ли он? По данному поводу за рубежом в свое время было проведено немало исследований, в частности, в 90-е годы XX столетия на примере хирургии брюшной аорты, где просто необходимо исключить артериальную гипертензию; в нейрохирургии; в общей анестезии при интубации трахеи.

Результаты этих работ показали, что урапидил (Эбрантил) эффективно снижает артериальное давление. В ряде авторитетных исследований, где наряду с Эбрантилом изучался эффект других известных лекарственных средств, было отмечено, что урапидил не вызывает тахикардии, что чрезвычайно важно в кардиохирургии для пациентов с коронарной недостаточностью. Немало существует проблем, связанных c купированием гипертонического криза, и в этом случае урапидил показал себя как средство более эффективное и с меньшим количеством побочных явлений в сравнении с нитроглицерином. Также в ходе симпозиума докладчик поднял проб-лему, связанную с регуляцией АД при преэклампсии.

У многих специалистов на сегодняшний день сложилось неоднозначное мнение об использовании урапидила при данном состоянии. С одной стороны, препарат в некоторых странах противопоказан для применения в этой ситуации (это было отмечено в одном из пунктов российской инструкции к препарату), с другой стороны существует ряд работ, доказывающих возможность использования урапидила при преэклампсии и эклампсии. Более того, этот препарат выгодно отличается от других лекарственных средств тем, что не влияет на частоту сердечных сокращений плода и матери. Не стоит также сбрасывать со счетов, считает Эдуард Михайлович, что при лечении больного с сердечной недостаточностью (выраженная левожелудочковая и правожелудочковая недостаточность) необходимо обязательно регулировать состояние пред- и постнагрузки.

Использование урапидила у этой группы больных показало, что он значительно улучшает состояние их гемодинамики и снижение постнагрузки. Эффективность и безопасность урапидила также была отмечена у больных с легочной гипертензией. Выступающий также не обошел стороной данные российского исследования, в котором было описано действие урапидила на пациентов с сердечной недостаточностью: у них удалось снизить уровень артериального давления до желаемой отметки в течение часа путем дозирования препарата, кроме того, было отмечено снижение потребления кислорода миокардом. Итак, использование урапидила позволяет снизить уровень АД без тахикардии, изменить сердечный выброс в пределах 10%, снизить потребление кислорода миокардом на 37%.

Ежегодно в мире проводится более 100 млн оперативных вмешательств, большинство из которых – в условиях общей анестезии. При этом следует особо отметить, что нарушения когнитивных функций после общехирургических вмешательств, выполненных в условиях общей анестезии, наблюдаются во всех возрастных группах больных. Предикторы послеоперационных когнитивных дисфункций разнообразны. К ним относятся: возраст, социальный статус, сложность оперативного вмешательства, цереброваскулярные события в анамнезе, интраоперационная церебральная десатурация, продолжительность анестезии, наличие сахарного диабета, гипертонической болезни, продолжительность послеоперационной искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в клинике и т. д.

Олег Анатольевич Лоскутов (кафедра анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев) считает, что распространенность артериальной гипертензии можно назвать проблемой глобального масштаба: в мире около 1 млрд человек состоит на учете с данным диагнозом. Прогнозы также нельзя назвать утешительными: к 2025 г. количество больных с АГ может составлять уже 1,5 млрд человек. То есть практически каждый второй пациент в кардиохирургической практике, который ложится на операционный стол – это пациент с устойчивой артериальной гипертензией. Если коснуться анестезиологической практики, то по данным Европейского Общества по изучению гипертензии в 25% случаев у пациентов, которым проводились общесоматические операции, регистрируется интраоперационная гипертензия.

Даже при нынешнем техническом анестезиологическом обеспечении проблемы существуют. Еще в 90-х годах XX в. данному вопросу было уделено немало внимания, в частности, в литературе были указаны основные причины, приводящие к осложнениям после общесоматических операций. Сюда были включены три фактора: патология со стороны почек, тяжелое исходное состояние пациента и сопутствующая артериальная гипертензия. По данным исследований того времени, сама по себе гипертензия не давала очень большой процент осложнений (3,7%), но ситуацию усугубляло то, что в сочетании с двумя рядом стоящими факторами увеличивались случаи осложнений и летальности практически в 6 раз.

И тут перед анестезиологами встает дилемма: вести пациента с высоким артериальным давлением или снижать этот уровень в целях предупреждения внут-ричерепного и внутримозгового кровоизлияния. Как правило, специалисты, озадаченные данной проблемой, стремятся регулировать АД глубиной анестезии. В доказательство этому вторят результаты опроса 100 анестезиологов, работающих в Киевском городском центре сердца: специалисты в 100% случаев отмечали, что для снижения артериального давления они используют глубокую анестезию. Олег Анатольевич во время выступления задал участникам симпозиума вопросы: что происходит в этот момент с пациентом? И к каким последствиям может привести данная, казалось бы, вынужденная мера?

Красноречивый ответ на это – результаты исследования с участием 39 больных. Пациенты были разделены на две группы, отличавшиеся друг от друга глубиной анестезии. В первой группе на подъем артериального давления анестезиолог реагировал углублением анестезии, у пациентов второй группы подъем АГ регулировался введением урапидила. На седьмые сутки после операции результаты теста, оценивающего когнитивные функции, показали их снижение у пациентов первой группы на 30%, второй группы – на 12,8%. Тестирование на объем слухоречевой памяти показало, что в первой группе он был снижен на 21%, во второй – лишь на 5%. Также на выполнение задания, связанного с установлением последовательности цифр, у пациентов первой группы ушло времени больше, чем у пациентов, у которых подъем АД регулировался с помощью урапидила. Вывод данного исследования оказался следующим: углубление анестезии как способ регуляции АД может в итоге привести к когнитивной дисфункции.

По данным литературных источников, послеоперационные когнитивные дисфункции в раннем послеоперационном периоде возникают в среднем у 25,8% пациентов. Если пересчитать этот показатель на 100 млн операций, которые проводятся ежегодно в мире, складывается далеко не оптимистичная картина: анестезиологическое обеспечение может являться причиной когнитивных нарушений фактически у 26 млн человек (а это численность населения весьма немалочисленного государства – КНДР). Именно по этой причине регуляция АД во время анестезиологических мероприятий должна выполняться путем не только углубления наркоза, но и использования управляемых и прогнозируемых препаратов для снижения артериального давления.

Главная задача анестезиолога – выяснить, имеются ли у пациента такие сопутствующие состояния, как артериальная гипертензия, поражение коронарных сосудов, поражение почек, которые в совокупности могут привести к послеоперационным осложнениям. Олег Анатольевич напомнил своим коллегам знакомую им ситуацию: на вопрос врача, какие пациент принимает антигипертензивные препараты, последний выкладывает на стол кучу медикаментов. Несмотря на то, что эти лекарственные средства регулируют артериальное давление, остается актуальной проблема их влияния на результаты анестезиологического обеспечения. Несмотря ни на что, подчеркнул докладчик, они несут ряд отрицательных моментов: расстройство электролитного обмена, кислотно-щелочного баланса и т.п. Повышение АД во время проведения наркоза в основном имеет многофакторные причины, и лишь после их исключения необходимо оценить глубину анестезии, а затем уже принимать решение об использовании антигипертензивных средств.

Для регуляции АД рекомендуется целый спектр препаратов, однако при снижении данного показателя у таких пациентов следует помнить, что для обеспечения адекватной системной перфузии органов уровень артериального давления следует поддерживать на 25% меньше от исходного значения. Из перечня препаратов, рекомендованных таким пациентам, докладчик выделил нитроглицерин и урапидил как лекарственные средства, обладающие управляемым и прогнозируемым действием (прогнозируемо снижают уровень АД во время проведения операции). Красноречиво об этом говорит опыт зарубежных коллег, который был опубликован в одном из авторитетных медицинских изданий в 2011 г.

Данная публикация как бы подытожила большое и значимое исследование: среди всех препаратов, направленных на достижение оптимального уровня АД, в интраоперационном периоде наиболее часто используется урапидил; в послеоперационном периоде предпочтение отдается нитроглицерину и опять же урапидилу.Можно смело сказать, что урапидил (Эбрантил) – первый препарат в Европе для анестезиологов, которые сталкиваются с интраоперационной артериальной гипертензией. Данное лекарственное средство обладает двойным механизмом действия и преимущества его использования в том, что при отсутствии повышения внутричерепного давления не наблюдается снижения мозгового кровотока, рефлекторной тахикардии и почечного кровотока.

На сегодняшний день существует масса работ, которые предлагают использовать урапидил в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так как препарат не повышает внутричерепное давление, он назначается для коррекции артериального давления при острых инсультах. Поскольку урапидил снижает тонус легочных сосудов и давление легочной артерии в среднем на 22,5%, а также легочное сосудистое сопротивление, он не противопоказан при бронхолегочных заболеваниях и при легочной гипертензии. Более того, при применении урапидида у пациентов с острым коронарным синдромом также был явно выражен благоприятный эффект.

В Европейском журнале интервенционной медицины опубликованы результаты исследования, говорящие о том, что степень поражения сердечной мышцы оказалась значительно меньше в той группе пациентов, которые принимали данный препарат. Сравнительная динамика выживаемости пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом, была оценена в российском исследовании: выживаемость пациентов, принимавших урапидил, оказалась в среднем в два раза выше, чем у тех больных, которые находились на стандартной терапии. Если коснуться методики применения данного препарата, то важно отметить его высокий терапевтический диапазон.

В практике Киевского городского центра сердца используется перфузионное введение Эбрантила с помощью шприцов-дозаторов, то есть медленное титрование. Далее докладчик привел пример из клинической практики, в котором было показано действие Эбрантила. 10:02: у пациента уровень систолического артериального давления был равен 166 мм рт. ст., диастолического – 70 мм рт. ст. Через 2 мин после начала введения пациенту Эбрантила со скоростью 3 мл в час уже был заметен эффект: снижение систолического давления до 142 мм рт. ст., диастолического – до 76 мм рт. ст. Время – 10:06: уровень АД – 136/66 мм рт. ст., при этом не отмечалось явления тахикардии или нарушения сатурации. Далее пациенту уже вводится поддерживающая доза Эбрантила. То есть фактически для гемодинамической нормализации состояния пациента понадобилось всего несколько минут. В целом уровень артериального давления за этот период был снижен на 25% от исходного уровня.

Проблему артериальной гипертензии следует рассматривать несколько шире, потому что довольно час-то у врачей складывается ошибочное мнение о том, при поступлении больного в стационар достаточно назначить ему тот же урапидил и далее можно не предпринимать никаких действий. Данная тактика не совсем правильная, подчеркнул в своем докладе «Контроль артериальной гипертензии в остром периоде инсульта» Вадим Владимирович Чурсин, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии АГИУВ (г. Алматы).

Для раскрытия этой темы он подробно изложил механизмы развития нетравматического поражения ЦНС, к которым относятся гипертонический криз и обезвоживание. Эти состояния достаточно тесно взаимосвязаны и зачастую обусловлены лечением по поводу артериальной гипертензии или ХСН. Дело в том, что прием гипотензивных препаратов, обладающих мочегонным действием, или непосредственный прием мочегонных средств при хронической сердечной недостаточности происходит на фоне ограничения потребления жидкости. Понятно также, что прием данной группы препаратов может критически снизить объем циркулирующей крови (ОЦК), вследствие чего возможно развитие естественного компенсаторного механизма, приводящего к спазму сосудов, то есть гипертонического криза.

Нередко у больных ХСН спазм сосудов приводит к декомпенсации ХСН и снижению АД. Следует отчетливо понимать, что это событие проявляется на фоне повышенной вязкости крови. Какие же факторы предрасполагают к мозговой катастрофе? Это предшествующая АГ, активация нейроэндокринной системы, стрессовая ситуация.

С точки зрения физиологии, причиной повышения АД являются либо повышенная производительность сердца на фоне стрессов или патологической тахикардии, либо повышение тонуса сосудов за счет компенсации исходного уменьшения ОЦК (данный вариант предположительный); также можно взять во внимание стрессовый спазм сосудов. На данном этапе возникает необходимость проведения седации или устранения причин стресса. Так как, успокоив больного, можно без труда купировать у него гипертонический криз и вазодилатацию.Большой ошибкой, совершаемой врачами на сегодняшний день, считает Вадим Владимирович, является назначение диуретиков при лечении пациентов с мозговыми катастрофами, в данной ситуации назначение препаратов этой группы противопоказано. Согласно международным рекомендациям, с учетом динамики уменьшения уровня гематокрита снижать АД необходимо до рекомендуемых цифр. При этом важен быстрый и мягкий эффект – без дополнительного стресса для сердечно-сосудистой системы.

В данном случае препаратом, способным справиться с данным состоянием, является Эбрантил. Его действие изучено достаточно хорошо, но не уточнено, благодаря какому механизму поддерживается сердечный индекс. При кровоизлиянии в мозг требуется снижение артериального давления. Но здесь необходимо брать во внимание проблему, связанную с гипотоническим гемостазом, который вошел в обиход хирургии, травматологии и ургентной медицины: чем ниже уровень АД, тем быстрее возникает вероятность тромбирования поврежденного сосуда. Рекомендации по выходу из данной ситуации пока четко не сформулированы, но можно предположить, что снижать АД до оптимального уровня необходимо. Данный эффект достигается также с помощью урапидила с его мягким и быстрым действием.

Подготовила Антонина Волк