Проблемы психического здоровья являются актуальными для всех стран мира [10, 23, 30, 33]. В странах Европейского региона 46,6% населения на протяжении жизни переживают психическое расстройство, а у 17 % взрослых и 18% детей выявлены подпороговые психические расстройства. Общий вклад психических расстройств при этом составляет 26,6% от всего бремени заболеваний в Европе [17, 20, 23, 30, 46].

Население Украины также испытывает бремя психических расстройств, однако в отличие от европейских стран выявляемость этих заболеваний остается более низкой, что и обусловливает низкие показатели заболеваемости и распространенности. Так, показатель заболеваемости за 10 лет снизился на 6,7%, а показатель распространенности составляет 2,6% всего населения. В этих условиях отмечается возрастание показателя инвалидности вследствие психических расстройств, который за последнее десятилетие вырос на 16,5% [7]. В целом, характеризуя тенденции эпидемиологической ситуации в Украине, следует отметить снижение показателей заболеваемости психических расстройств, медленное возрастание их распространенности и быстрый прирост инвалидности, развившейся вследствие этой патологии.

Среди причин такой ситуации выделяют следующие:

— методологические, включающие несовершенство классификаций, диагностических тестов, методов фармакотерапии и психосоциальной реабилитации;
— организационные, к которым относятся структурное несоответствие психиатрической службы запросам потребителей помощи, несформированная социально-ориентированная служба, что не позволяет проводить лечебно-реабилитационные мероприятия без отрыва от сообщества и его крайне важных психосоциальных влияний;
— финансово-экономические причины следует обозначить как недостаточное финансирование служб психического здоровья, которое могло бы обеспечить с одной стороны качественное оказание помощи, а с другой – структурную ее перестройку.

Среди клинических причин чаще всего выделяют патоморфоз, резистентность, нарушение приверженности к терапии. Одной из важнейших клинических причин низкой выявляемости и низкой эффективности терапии психических расстройств является коморбидность [28].

Согласно современным представлениям, под коморбидностью понимают наличие у пациента не менее двух расстройств, каждое из которых может считаться самостоятельным и диагностироваться независимо от другого (Klerman, 1990). Несмотря на то, что в литературе продолжаются дискуссии относительно этиологии коморбидных состояний, ключевым вопросом которой является единство или множественность причин этой патологии, установленными являются данные о том, что высокий риск коморбидности сопряжен с молодым возрастом, низким уровнем образования, безработицей и одиночеством (ESEMeD/MHEDEA, 2004) [4, 11, 12].

Коморбидность психических расстройств не является однородной категорией, к ее разновидностям относятся общемедицинская (сочетание психического расстройства с соматическим, неврологическим заболеванием), психиатрическая (сочетание двух и более психических расстройств) и смешанная (психическое расстройство сочетается и с психической и с соматической патологией) [44]. Исследования, проведенные в Украине, показали, что наиболее частым сочетанием является общемедицинская коморбидность (50% пациентов), психиатрическая коморбидность регистрируется в 42% случаев, смешанная – в 7% случаев [2]. С наибольшей частотой коморбидность регистрируется у пациентов с депрессивным расстройством (ДР).

Общемедицинская коморбидность определяется сочетанием ДР с неврологическими, эндокринными заболеваниями внутренних органов и системными расстройствами (табл. 1) [15, 31, 43]. ДР характеризуется также и психиатрической коморбидностью, в структуре которой преобладают тревожные расстройства (ТР), встречающиеся у 48% пациентов с депрессией (рис. 1) [49]. Как свидетельствуют представленные на рисунке 1 данные, с наибольшей частотой коморбидной парой при ДР являются генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство (ПР), социальная фобия (СФ) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) [19].

Закономерностью сочетания ДР и ТР является высокая вероятность развития депрессии у пациента с первично выставленным тревожным расстройством, которое превышает вероятность развития ТР при впервые выставленном ДР в 6–20 раз [13]. ДР выявляется у 24–30% пациентов с сахарным диабетом (СД), при этом отмечена большая коморбидность с СД II типа. Установлено, что 10% с пациентов СД имеют большой депрессивный эпизод, а с возрастом риск развития ДР повышается [42]. В проведенных исследованиях показано, что в паре «алкогольная зависимость–депрессия» каждая болезнь удваивает риск развития другой, при этом больше доказана способность первой из них способствовать развитию второй, чем наоборот [16].

Современной фармакотерапевтической технологией лечения коморбидных ДР является применение агомелатина, позволяющего эффективно восстанавливать циркадные ритмы организма, преодолевая патогенетические механизмы формирования депрессии. Клиническим предиктором эффективности агомелатина в терапии коморбидных ДР является его способность влиять на проявления как депрессии, так и тревоги (психической и соматической) [21, 24, 26, 29, 32, 47]. При ТР наиболее распространенным вариантом коморбидности является психиатрическая коморбидность, включающая сочетание СФ с ПР (11,6%) и ГТР (13,5%); ГТР с ПР (20,3%) и алкогольной зависимостью (11,2%); ОКР с ПР, СФ и ГТР (53%). При описании коморбидности у больных с ТР подчеркивается, что 72% пациентов с ГТР имеют историю депрессии [8, 14].

Признанной терапевтической стратегией в терапии коморбидных ТР является применение прегабалина, представителя нового поколения анксиолитиков, модулирующего потенциал кальциевых каналов, что подавляет избыточное высвобождение нейротрансмиттеров гипервозбужденными нейронами ЦНС. Предиктором безопасности использования прегабалина при коморбидных ТР является отсутствие известных межлекарственных взаимодействий [27, 34, 38, 48]. Особенностью коморбидности биполярных расстройств является часто встречающаяся общемедицинская и психиатрическая коморбидность, что явилось основанием для использования данного показателя в качестве критерия «коморбидность» в диагностические критерии БР II типа [13].

Наиболее часто БР сочетается с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением, СД II типа и патологией щитовидной железы. Результатом такой коморбидности является повышенная смертность от кардиоваскулярных заболеваний и рака у пациентов с БР [50]. Психиатрическая коморбидность при БР определяется сочетанием патологии с ТР, зависимостями от психоактивных веществ и алкоголя, личностными расстройствами и асоциальным поведением (рис. 2). Наиболее частым вариантом коморбидности является сочетание с ТР, которое выявляется у 93% пациентов. Подчеркивается, что коморбидность при БР ассоциируется с ранним возрастом дебюта, ускорением цикличности и утяжелением эпизодов [9].

Фармакологическим методом воздействия при коморбидных БР является применение солей вальпроевой кислоты. К наиболее частым соматическим заболеваниям, которые сочетаются с шизофренией, относятся сердечно-сосудистая патология, включая артериальную гипертензию, СД и ожирение [10, 18]. Именно соматической патологии отводится причинная роль в повышении уровня смертности в 2–3 раза при шизофрении и снижении продолжительности жизни на 10–25 лет [5, 35].

Психиатрическая коморбидность при шизофрении включает наличие ДР, химических зависимостей, агрессивного поведения и ОКР (рис. 3) [22]. Инновационной методологией терапии коморбидной шизофрении является применение палиперидона ER, что позволяет одновременно воздействовать на негативные и позитивные симптомы, обеспечивая улучшение личного и социального функционирования, а также приверженности к терапии [36]. Обобщая представленные данные, необходимо сказать, что коморбидность в практике врача-психиатра включает клинический и организационный аспекты.

Клинический аспект имеет диагностическую (перекрывание симптомов, усложнение диагностики) и терапевтическую (дестабилизация состояния, межлекарственное взаимодействие, побочные эффекты) составляющие, которые в результате негативно влияют на течение и исход психических расстройств, приверженность к терапии, качество жизни пациентов и их родственников [25, 37, 39]. Организация помощи пациентам с коморбидными психическими расстройствами имеет свою специфику, которая обусловлена тем, что эти пациенты чаще пользуются услугами экстренной и психиатрической помощи, нуждаются в стационарном лечении [1, 6, 40].

Улучшение качества диагностики коморбидных состояний в первичном звене медицинской помощи определяет необходимость взаимодействия врачей общей практики с врачами-психиатрами, а оказание психиатрической помощи на втором и третьем уровнях – использование потенциала мультидисциплинарной бригады
[3, 41, 45]. Таким образом, представленные данные убедительно показали, что коморбидность психических расстройств является фактором, ухудшающим течение, исход и прогноз заболевания, а также существенно затрудняющим его диагностику.

Коморбидность, снижая индивидуальный ресурс пациента, нарушает восстановление социального функционирования и качества жизни. Терапия коморбидных психических расстройств требует применения технологий, позволяющих избежать межлекарственного взаимодействия и побочных эффектов. Психотерапия, психосоциальная реабилитация и психообразование являются облигатными компонентами лечебного комплекса при коморбидной патологии, что определяет необходимость мультидисциплинарного подхода к оказанию помощи данной категории пациентов.

Литература
1. И.А. Былим. Основные направления реформирования региональной службы психического здоровья (клинико-социальное и экономическое обоснование). Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2011.
2. В.А. Демченко. Ефективність комплексної терапії психічно хворих у межах організаційної моделі «Інтегрованої медицина» для амбулаторних загально соматичних установ // Медична психологія. – 2010. — № 3 (19). – С. 62–69.
3. Казаковцев Б.А., Голланд В.Б. Необходимость учета оказания полипрофессиональной помощи психически больным, находящимся под активным диспансерным наблюдением (АДН) и на принудительном лечении (ПЛ). Матер. Всероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». СПб.: Айсинг, 2011; с. 24.
4. В.Н. Краснов. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011.
5. Е.Б. Любов. Социально-экономическое бремя шизофрении. Соц. и клин. психиатрия. 2012; 12 (2): 100–8.
6. Н.А. Марута. Диагностика и терапия униполярных депрессий в современных условиях: мифы и реальность // Независимый психиатрический журнал. – IV. – 2012. — С. 8–15.
7. Стан психічного здоров’я населення та перспективи розвитку психіатричної допомоги в Україні / М.К. Хобзей, П.В. Волошин, Н.О. Марута, О.М. Зінченко, О.О. Петриченко, Л.І. Дьяченко // Український вісник психоневрології. – 2012. – Том 20, вип. 3 (72). – С. 13–19.
8. Т.С. Сюняков, С.А. Сюняков, П.В. Морозов. Обзор эффективности прегабалина при генерализованном тревожном расстройстве с позиций его спектральной характеристики // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2013. – Т. 15. — № 1. – С. 51–58.
9. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад рабочей группы СШР на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Л. Краснова. М., 2008.
10. В.С. Ястребов, И.А. Митихина, Г.Т. Митихин и др. Психическое здоровье населения мира: социально-экономический аспект (по данным зарубежных исследований 2000–2010 гг.) // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2012; 2: 4–13.
11. Alonso J., Angermeyer M.C., Bernert S., et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeDl project. Acta Psychiatr Scand 2004; 110 (Suppl)): 21–7.
12. Andrews G., Slade T., Issakidis C. Deconstructing current comorbidity: data from the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Br J Psychiatry 2002; 181: 306–14
13. Angst J., Gamma A., Rossler W. et al. Long-term depression versus episodic major depression: results from the prospective Zurich study of a community sample. J Affect Disord 2009; 115: 112–21.
14. Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. World Federation ojSocieties of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelinesfor the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiat2008; 9 (4): 248–312.
15. Baune B.T., Adrian I., Jacobi F. Medical disorders affect health outcome and general functioning depending on comorbid major depression in the general population. J Psy-chosom Res 2007; 62: 109–18.
16. Boden J.M., Fergusson D.M., John Horwood L. Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study. Psycholog Med 2007; 37 (3): 431–40.
17. Breslau J., Aguilar-Gaxiola S., Kendler K.S. et al. Specifying race-ethnic differences in risk for psychiatric disorder in a USA national sample. Psychol Med 2006; 36: 57–68.
18. Castle J.D., Buckley P.F. Schizophrenia. – 2012, Oxford University Press, 132 p.
19. Das-Munshi J., Goldberg D., Bebbington P.E. et al. Public health significance of mixed anxiety and depression: beyond current classification. Br J Psychiatry 2008; 192: 171–7.
20. Eaton W.W., Martins S.S., Nestadt G. et al. The Burden of Mental Disorders. Epid Rev 2008; 30: 1–14.
21. Gorwood P. Restoring circadian rhythms: a new way to successfully manage depres-sion. J Psychopharmacol 2010; 24|2 Suppl): 15–9.
22. Green A.l., Canuso C.M., Brenner M.J. et al. (2003). Detection and management of comorbidity in patients with schizophrenia. Psychiatric Clinics of North America, 26: 115–39.
23. Gustavsson М., Jacobi F. et al. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 718–79.
24. Hajak G., Landgrebe M. Time and depression. When the internal clock does not work. Medicographia 2010; 32: U6–51.
25. Kane J.M. Tardive dyskinesia rates with atypical antipsychotics in adults: prevalence and incidence.) Clin Psychiat 2004; (65 Suppl. 9): 16–20.
26. Kasper S., Hale A., Lemoine P., Quera Salva M.A. Superior efficacy results of agomelatine in a pooled analysis versus SSRI/SNRI. Euro Neuropsychopharmacol 2010; 20 (suppl 3): S348. P.2.a.026.
27. Kasper S., Herman В., Nivoli G. et al Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR in generalized anxiety disorder: results of a double-blind placebo-controlled 8-week trial. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24 (2): 87–96.
28. Katon W. The impact of depression on workplace functioning and disability costs. Am J Manag Care 2009; 15: S322–7.
29. Kennedy S.H., Rizvi S.J. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder: po-tential for clinical effectiveness. CNS Drugs 2010; 24: 479–99.
30. Kessler R.C., Angermeyer M., Anthony J.C. et al. Lifetime prevalence and age-of-on-set distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry 2007; 6: 168–76.
31. Lam R.W., Kennedy S.H., Grigoriadis S. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J. Affect. Disord. 117 (Suppl. 1), S26–S43 (2009).
32. Lemoine P., Guilleminault C., Alvarez E. Improvement in subjective sleep in major depressive disorder with a novel antidepressant, agomelatine: randomized, double-blind comparison with venlafaxina. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1723–32.
33. lnsel T., Schoenbaum M., Wang P. Components of the Economic Burden of Serious Mental Illness in the US. US Neurol 2009; 5 (1): 10–1.
34. Lydiard R.B., Rickels K., Herman B., Feltner D.E. Comparative efficacy of pregabalin and benzodiazepines in treating the psychic and somatic symptoms of generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychop-harmacol2010; 13 (2): 229–41.
35. Marder S.R., Essock S.M., Miller A.L. et al. (2004). Physical health monitoring of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 161: 1334–49.
36. Miller del D., Caroff S.N., Davis S.M. et al. Clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness (CATIE) lnvestigators. Extrapyramidal si-de-effects of antipsychotics in a randomised trial. Br f Psychiat 2008; 193:279–88.
37. Möller HJ., Bitter I., Bobes J., Fountoulakis K., Höschl C., Kasper S. Position statement of the European Psychiatric Association (EPA) on the value of antidepressants in the treatment of unipolar depression // European Psychiatry 27 (2), 114–128 (2012).
38. Montgomery S., Chatamra K., Pauer L. et al. Efficacy and safety of pregabalin in elderly people with generalised anxiety disorder. Br J Psychiat 2008; 193 (5): 389–94.
39. National Institute for Clinical Excellence. Depression: management of depression in adults. In: Clinical Practice Guideline No 90. National Institute for Clinical Excellence, London, UK, 580 (2010).
40. Parikh S.V., Segal Z.V., Grigoriadis S. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines forthe management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J. Affect. Disord. 117(Suppl. 1), S15–S25 (2009).
41. Patten S.B., Kennedy S.H., Lam R.W. et al; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. I. Classification, burden and principles of management. J. Affect. Disord. 117 (Suppl. 1), S5–14 (2009).
42. Raton W., Maj M., Sartorius N. Depression and Diabetes. – 2010, John Wiley and Sons, Ltd. 180 p.
43. Scott K.M., Bruffaerts R., Tsang A. et al. Depression-anxiety relationships with chronic physical conditions: results from the World Mental Health Surveys. J Affect Disord 2007; 103: 113–20.
44. Scott K.M., Von Korff M., Alonso J. et al. Age patterns in the prevalence of DSM-IV depressive/anxiety disorders with and without physical co-morbidity. Psychol Med 2008; 38: 1659–69.
45. Simons S., Coid J., Joseph P. et al. (2001). Community mental health team management in severe mental illness: a systematic review. British Journal of Psychiatry, 178: 497–502.
46. Sobocki P., Jonsson B., Angst J. et al. Cost of depression in Europe. J Ment Health Policy Econ 2006; 9: 87–98.
47. Stahl S.M., Fava M., Trivedi M.H. et al. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder: an 8-week, multicenter, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2010; 71: 616–26.
48. Stein D.J., Baldwin D.S., Baldinetti F., Mandel F. Efficacy of pregabalin in depressive symptoms associated with generalized anxiety disorder: a pooled analysis of 6 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18 (6): 422–30.
49. Stein D.J., Hollander E. Anxiety Disorders comorbid with Depression: social anxiety disorder, post-traumatic stress disorders generalized anxiety disorders and obsessive-compulsive disorder. – 2002, Martin Dumitz, 72 p.
50. Yatham L.M., Malhi G.S. Bipolar Disorder. – 2011, Oxford University Press, 76 p.