Как известно, рассеянный склероз – довольно распространенное хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. В настоящее время данное состояние до конца не изучено. Не уточнены на сегодняшний день и причины возникновения этой патологии, хотя многие ученые и исследователи придерживаются мнения, что в формировании заболевания не последнюю роль играет состояние иммунной системы, пусковым фактором нарушения работы которой могут являться вирусы. Определенная роль в механизме заболевания отводится наследственной предрасположенности к рассеянному склерозу. В рамках прошедшей 23–25 октября в г. Астане Научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» в ходе пленарного заседании «Демиелинизирующие заболевания нервной системы» казахстанскими и зарубежными специалистами обсуждались проблемы рассеянного склероза. 

Профессор Ольга Владимировна Воробьева (кафедра нервных болезней лечебного факультета Первого Московского государственного университета имени И. М. Сеченова) выступила с докладом «Современные подходы к диагностике и терапии рассеянного склероза». Проблема весьма актуальна по следующим причинам: заболеваемость рассеянным склерозом у женщин в 2 и более раз превышает таковую у мужчин; пик заболеваемости приходится на возраст 35 лет, т. е. на самое трудоспособное население. По словам докладчика, среди врачей-неврологов стало привычным относиться к рассеянному склерозу как к заболеванию белого вещества, связанному с воспалением и нарушениями в центральной нервной системе. Но помимо воспалительных реакций данное заболевание характеризуется утратой аксонов, т. е. сопровождается нейродегенеративным компонентом. И именно с утратой аксонов связан сопутствующий рассеянному склерозу неврологический дефицит, приводящий к инвалидизации пациентов.

Диагностика рассеянного склероза основывается на 2-х основных критериях – это диссеминирование во времени и диссеминирование в пространстве. При естественном течении заболевания, без врачебного вмешательства, через 8–12 лет заболевание приводит к инвалидности. Поэтому очень важно именно раннее начало лечения. К сожалению, на нейродегенеративный компонент рассеянного склероза радикально повлиять невозможно, несмотря на появление новых лекарственных средств, обладающих нейропротективным эффектом.

Соответственно, терапия складывается из воздействия на воспалительный компонент. Признаки доклинического рассеянного склероза можно увидеть лишь на МРТ-снимках. Клинический дебют заболевания может проявляться клинически изолированным синдромом, неврологическим дефицитом, и на этом этапе ставится диагноз «ремиттирующий рассеянный склероз». Далее, по мере прогрессирования, заболевание постепенно переходит во вторично-прогредиентное течение.

Задача невролога, подчеркивает Ольга Владимировна, – поставить диагноз на этапе, когда аксоны минимально утрачены и есть возможность стабилизировать сос-тояние пациента. Данная мера позволяет сохранить функционально-активное состояние пациента на длительное время. Для оценки диссеминирования используется МРТ с контрастированием, с гадолинием. Если на полученных снимках имеются очаги и накапливающие, и не накапливающие контраст, это свидетельствует как о новых, так и о старых очагах (диссеминирование во времени). В отношении диссеминирования в пространстве выделены 4 зоны, характерные для рассеянного склероза: перивентрикулярная зона, юкстакортикальная зона, инфратенториальная зона и спинной мозг.

О диссеминировании в пространстве говорит наличие как минимум в 2-х из этих зон как минимум по 1 очагу накапливания контраста. Фокус описанных изменений направлен на выявление угрозы перехода состояния пациента в рассеянный склероз. Если же снимки МРТ говорят о диссеминированнии в пространстве и отсутствии диссеминирования во времени, через 3–6 мес следует провести МРТ повторно. Если же при наличии клинически изолированного синдрома нет признаков диссеминирования на МРТ, предпринимается наблюдательная тактика. Терапия рассеянного склероза базируется на лечении обострений, использовании препаратов, изменяющих течение заболевания, замедляющих его прогрессирование.

Согласно европейским рекомендациям, препаратами первой линии в базовой терапией клинически изолированного синдрома и ремиттирующего рассеянного склероза являются интерфероны-β и глатирамера ацетат. В связи с появлением все новых и новых препаратов перед врачом-неврологом встает немало вопросов: какое лечение предпочесть в ранней фазе? Когда начинать модифицированное лечение у пациентов с недостаточным эффектом? Когда прекратить лечение? Некоторые эксперты использованию препаратов первой линии предпочитают применение новейших мощных препаратов группы моноклональных антител для скорейшего подавления активности демиелинизирующего процесса. Споры о преимуществах и недостатках тех или иных препаратов продолжается, но тем не менее большинство экспертов склоняются к использованию так называемой тактики индукции, т. е. начало терапии – с препаратов первой линии, и только в случае отсутствия/частичного ответа на терапию применение более мощных препаратов (обладающие при этом меньшим спектром безопасности).

В группе пациентов с активно текущим рассеянным склерозом, где обострения возникают довольно часто, также может рассматриваться терапия с применением препаратов более мощных, но с большей вероятностью побочных эффектов. В качестве симптоматического лечения проводят терапию спастичности, затруднений ходьбы (препараты пока есть только в Европе), синдрома хронической усталости, депрессии. Любая терапия рассеянного склероза носит хронический характер, что значительно влияет на приверженность к ней пациентов, и существует масса причин, по которым пациенты прекращают лечение. Поэтому, подчеркивает докладчик, прежде чем назначить пациенту лечение, необходимо объяснить ему ситуацию, рассказать о том, что терапия будет весьма продолжительной, обсудить с больным неудобства, связанные с инъекциями, а также предупредить о том, что лечение лишь замедляет прогрессирование заболевания.

Подробнее о применении МРТ при рассеянном склерозе рассказал к. м. н. Василий Валерьевич Брюхов (отделение лучевой диагностики Научного центра неврологии РАМН, г. Москва). Известно, что рассеянный склероз – это заболевание, которое поражает преимущественно белое вещество, и именно это лежит в основе визуализации патологических процессов в мозге. В случае с рассеянным склерозом МРТ имеет ряд преимуществ по сравнению с другими видами диагностики (КТ) и обладает практически 100% чувствительностью. Используется множество режимов исследования, в основном группа Т2-режимов, которая позволяет хорошо визуализировать очаги, режим протонной плотности (рекомендован именно у пациентов с рассеянным склерозом), режим Т1. Помимо критериев постановки диагноза рассеянного склероза, о которых рассказала Ольга Владимировна, существуют еще такие критерии, как размер очага, их форма, которые врачом зачастую не учитываются.

Докладчик продемонстрировал аудитории МРТ-снимки головного мозга пациентов с рассеянным склерозом, обозначив типичные места локализации, характерные для очагов (перивентрикулярная, субкортикальная зоны, глубокие отделы и мозжечок). Данные очаги в головном мозге, как правило, имеют вытянутую форму, расположены вдоль волокон белого вещества и, если посмотреть на саггитальной проекции, перпендикулярно к мозолистому телу; имеют такие поэтичные названия, как «жемчужное ожерелье», «пальцы Доусона». Помимо типичных локализаций, существуют так называемые патогномоничные локализации – мозолис-тое тело и пр. Кроме многоочагового поражения белого вещества головного мозга, изредка встречаются изменения диффузного характера в белом веществе (выявить их можно на аппаратах высокой мощности) – симптом «грязного белого вещества».

Данный симптом является неким переходным моментом между тем веществом, где нет изменений, и крайней степенью демиелинизации вещества головного мозга. Чаще всего для подтверждения диагноза рассеянного склероза достаточно проведения МРТ головного мозга, но если присутствует спинальная симптоматика, прибегают к МРТ спинного мозга. Наиболее часто в этом случае очаги встречаются в шейном отделе спинного мозга, имеют форму сигары, на уровне очага имеется некоторое утолщение. В саггитальной проекции размер очага не превышает двух сегментов. Аналогичные симптому «грязного белого вещества» изменения встречаются и в спинном мозге. При проведении МРТ спинного мозга приходится применять режимы, при которых происходит подавление сигнала от жировой ткани, оси позвоночника и интактного спинного мозга. Очаговые демиелинизированные участки в данном режиме имеют повышенный сигнал.

Диссеминация патологического процесса во времени говорит об активности развития заболевания. Согласно последним изменениям (2010) критериев постановки диагноза, о диссеминации во времени при МРТ-исследовании говорит обнаружение 2 очагов разной локализации, один из которых накапливает контраст (свежий), другой – не накапливает (более ранний). Выделяют несколько видов накопления контрастного вещества (по сути это стадии эволюции очага демиелинизации):

— однородное накопление контрастного вещества, что характерно для острого, активного очага;
— частичное накопление характерно для хронически активного очага;
— отсутствие накопления – фаза хронически неактивного очага.

Кроме понятия «острая бляшка» (очаг), существует определение «острейшая бляшка» – очаг, который накапливает контрастное вещество, но при применении стандартных режимов МРТ никаких изменений в этой области не видно.

В научных исследованиях используют тройные дозы контрастного вещества для улучшения визуализации. Кроме того, улучшать визуализацию активных очагов демиелинизации позволяет эффект переноса намагниченности. Было доказано, что применение переноса намагниченности с одинарной дозой контрастного вещества по своей чувствительности равнозначно тройному увеличению дозы контраста. На сегодняшний день физиологами и патоморфологами уже доказано, что при рассеянном склерозе изменения наблюдаются не только в белом, но и в сером веществе, и в коре головного мозга, и в подкорковых структурах. В настоящее время важной задачей является поиск режимов исследования, которые in vivo позволяли бы выявить очаги и в сером веществе. Один из таких режимов, по словам докладчика, уже используется в клинической практике.

Помимо классического рассеянного склероза, выделяют так называемые атипичные формы заболевания, отличающиеся от классического многоочагового поражения мозга. Для них характерны появление одной или нескольких зон различных размеров, чаще всего крупных, которые могут наслаиваться, перекрываться; могут иметь любую локализацию, характерно некое кольцевидное накопление контрастного вещества. Проведение МРТ у лиц с уже установленным диагнозом важно не только в отношении наблюдения за развитием заболевания, но и для обнаружения других сопутствующих патологий, клинически никак себя не проявляющих.

Выступление гостя из Израиля – Михаила Гуревича (Израиль) было посвящено теме «Генетика и функциональная геномика рассеянного склероза». Рассеянный склероз не является генетическим заболеванием в классическом понимании этого слова. Частота заболевания рассеянного склероза сильно варьирует в различных странах, так, известно, что в северном полушарии частота данной патологии намного выше, чем в южном.

Среди коренных жителей Казахстана рассеянный склероз распространен сравнительно мало. При изучении процессов миграции населения было обнаружено, что дети мигрантов, переехавших из страны с высоким уровнем распространения рассеянного склероза в страну с более низким уровнем заболеваемости, не «наследуют частоту заболевания» той страны, откуда выехали их родители. Такие данные убедительно свидетельствуют в частности о том, что частота заболеваемости рассеянным склерозом не в последнюю очередь зависит от факторов окружающей среды. Однако наряду с этим имеется и немало факторов, свидетельствующих в пользу наследственных факторов риска развития данного заболевания. Так, об этом свидетельствует изучение гомозиготных близнецов: если один из них болен рассеянным склерозом, риск развития болезни у другого составляет 30%. У дизиготных близнецов этот риск ниже, и это говорит о генетической природе заболевания.

Докладчик привел и еще одно интересное наблюдение: рассеянный склероз наиболее часто встречается у жителей Кавказа, и доказано, что главный локус гистосовместимости в геноме связан с рассеянным склерозом. Таким образом, в настоящее время существует мнение, что рассеянный склероз – это комплексное заболевание, которое имеет некую генетическую предрасположенность и в то же время зависит от факторов окружающей среды.

Однако на сегодняшний день, несмотря на большое количество работ на эту тему, не представляется возможным четко обозначить факторы окружающей среды, которые способствуют развитию рассеянного склероза: ими могут быть солнечная радиация, питание, климат и пр. Соотношение между воздействием этих двух факторов (окружающая среда и наследственность) составляет примерно 3:1 соответственно. Все люди имеют одинаковый генетический материал, и лишь 0,1% нуклеотидной последовательности (однонуклеотидный полиморфизм) отвечают за все различия, существующие между людьми. Исследования отличия генома больных рассеянным склерозом людей от здоровых лиц проводились уже начиная с середины прошлого столетия.

Поскольку частота возникновения точечных мутаций невысока, для того чтобы обнаружить одну мутацию, необходимо обследовать около 200 человек, чтобы обнаружить что-то статистически достоверное. Настоящий прорыв в этой области произошел в 2007 г., когда был опубликован материал, посвященный циклу работ, исследовавших 900 семей, где у здоровых родителей рос ребенок с рассеянным склерозом. Это позволило исследователям исключить фактор окружающей среды, т.к. вся семья проживает в одинаковых условиях, и направить усилия только на исследование генетического фактора. В настоящее время уже ведутся работы по исследованию 15 тыс. больных, а это уже то количество, которое можно считать удовлетворительным для получения статистически значимых результатов.

Таким образом, по результатам последних исследований подтвердилось, что главный локус гистосовместимости у людей, находящийся на 6-й хромосоме, связан с предрасположенностью к рассеянному склерозу. Кроме того, обнаружено еще около 50 локусов в геноме, где находятся однонуклеотидные вариации, которые могут воздействовать на 200 различных генов. Однако корреляция между наличием данных вариаций и предрасположенностью к рассеянному склерозу невысока. Если предположить, что один однонук-леотидный полиморфизм практически не влияет на предрасположенность к рассеянному склерозу, неизвестно, какое их количество способно повлиять на этот фактор.

Существуют определенные математические модели, которые пытаются это просчитать, предполагается, что их количество должно быть около 20. Однако в настоящее время не существует ни одного практического теста, который бы можно было использовать в медицине, основываясь на этих данных. Решением этой проблемы может являться комбинация имеющихся знаний со знаниями других областей – фармакологии, данными по уровню экспрессии генов. К примеру, с помощью определенной методики есть возможность определить уровень активности всех генов в каждый момент времени.

Оценивая все гены человека в целом, израильские специалисты сделали попытку создания приложения, которое помогало бы в дифференциальной диагностике рассеянного склероза, основанное не на всех генах человека, а на тех генах, у которых выявлена ассоциация с рассеянным склерозом. В результате была создана математическая функция, используя которую, можно на основании математического анализа уровня генов неизвестного индивида сделать заключение, болен ли человек рассеянным склерозом или имеет какое-то другое заболевание. Конечно, данный тест является не заменой критериям Макдональдса, а лишь их дополнением.

Геномика может использоваться также для оценки эффективности лечения. К примеру, если оценить уровень активности генов до и после лечения, станет очевидным влияние терапии на профиль генов. Доктор рассказал о попытке оценить таким образом эффективность лечения интерферонами-β. Казалось бы, биологический механизм данной группы препаратов достаточно хорошо изучен, однако не известно, как работают препараты у пациентов с рассеянным склерозом. Израильские специалисты сравнивали образцы крови больных до лечения и через 3 месяца терапии, и зафиксировали изменения примерно в 500 генах. Однако осталось неясным – какая часть генов изменилась в результате прямого действия интерферона, а какая – в результате запущенного каскада реакций.

Для уточнения данных то же самое было проведено in vitro. Таким образом были выявлены молекулярные механизмы, сопровождающие эффект интерферонов. После анализа полученных данных была построена так называемая регуляторная схема действия препаратов. При сравнении имеющихся в клинике образцов крови больных рассеянным склерозом с образцами крови этих же пациентов, взятых в то время, когда клинически они были еще здоровы, оказалось, что за 5 лет до того, как у человека была диагностирована болезнь, активность нескольких сотен генов сильно отличалась от контрольной группы. Очевидно, что это может иметь большое значение для ранней диагностики рассеянного склероза.

О современных методах реабилитации рассказал Марк Долев (руководитель подразделения нейрореабилитации Центра рассеянного склероза больницы «Шиба», Израиль). С его слов, под наблюдением в Центре находится более 3,5 тыс. пациентов, более чем у половины из которых наблюдается релапсирующее, рецидивирующее течение болезни.

Большая часть больных получает препараты, в основном интерфероны, т. е. в Центре склоняются к употреблению лекарственных средств с доказанной безопасностью. Несмотря на сравнительно небольшое распространение рассеянного склероза в мире (2–2,5 млн человек по сравнению, к примеру, с 50 млн пациентов, страдающих эпилепсией), проблема рассеянного склероза не менее актуальна, в первую очередь потому, что именно рассеянный склероз является одной из ведущих причин инвалидизации наиболее трудоспособного населения.

Помимо применения лекарственных средств, подчеркивает доктор, необходимо создать пациенту все условия для успешного восстановления – предоставить возможность передвигаться, если пациент этой возможности лишен, участвовать в жизни общества и пр. Без реабилитации, применением одних препаратов, трудно достичь успеха, говорит Марк Долев. Поскольку рассеянный склероз – заболевание динамическое и часто сопровождается обострениями, соответственно, и процесс реабилитации должен быть также динамичен. И основная цель в работе с больными рассеянным склерозом – это качество его жизни, возможность нормального существования в обществе.

Процесс реабилитации докладчик называет тонкой балансировкой между, с одной стороны, сохранением функций, с другой – постоянным их восстановлением. т. е. если пациент после прохождения реабилитационного курса и выписки из стационара не получает дальнейшей поддержки, то все усилия можно считать напрасными. Таким образом, говорит докладчик, важно создание комплексной реабилитационной службы. К сожалению, отделения неврологии не могут предоставить пациентам возможность длительной и постоянной реабилитации, поэтому она должна быть многоуровневой и многопрофильной.

Пациентом, оказавшимся в отделении неврологии с острым приступом, должны заниматься и специалисты ЛФК, реабилитологии, в дальнейшем больного переводят в отделение реабилитации, если это необходимо, далее – в дневной стационар по типу Центра «Шиба», а затем пациент получает помощь невролога и реабилитолога по месту жительства с обязательным продолжением реабилитационной программы. Создание оптимальных условий для каждого конкретного пациента включает в себя:

— ограничение степени инвалидизации;
— восстановление утраченных функций;
— сохранение оставшихся функций;
— улучшение качества жизни.

В Центре «Шиба» пациент находится под наблюдением сразу нескольких специалистов, включая и врача-психиатра, нейроуролога, ортопеда и пр. Вся информация компьтеризирована, и таким образом информация о текущих изменениях у каждого конкретного пациента доступна для каждого специалиста, им занимающегося, в любое время и непрерывно. Очень важно, говорит Марк Долев, использование шкалы ADSS, не только для назначения препаратов, но и для определения необходимости применения конкретных реабилитационных мероприятий, т. е. шкала используется не только как теоретический инструмент, но и в практике.

При попадании пациента в клинику в первую очередь необходимо оценить его состояние, и первое, на что обращают внимание специалисты Центра, – это различные мышечные нарушения (слабость мышц, спастичность, потеря равновесия), далее оцениваются наличие и выраженность когнитивных нарушений, нарушения функции органов таза. Далее пациент получает рекомендации по самостоятельному обслуживанию, рекомендации по использованию каких-либо специальных приспособлений и вопросам адаптации.

В качестве примера доктор рассказал о пациентке Центра, страдающей полной тетраплегией, которая продолжает работать бухгалтером, и разработана целая система по ее доставке на рабочее место (на электричке), поднятию на 12-й этаж бизнес-центра и т.п. Одной из основных проблем больных рассеянным склерозом является спастичность, которая проявляется примерно у 70% пациентов в той или иной степени и является одним из наиболее инвалидизирующих факторов.

Докладчик говорит о пользе в этом случае включения в схему упражнений вертикализаторов или различных методов вытяжения, а также использования «рукавов повышенного давления». Последнее является очень простым и недорогим методом, однако демонстрирует очень неплохие результаты. Существуют больные, спастику у которых не удается купировать оральными медикаментозными препаратами, и в этом случае в Центре используют электронные телеметрические насосы (используются и у больных со спинальной травмой, ДЦП и пр).

Условием эффективности применения этого метода является, в первую очередь, правильный отбор пациентов. Работу данного устройства докладчик продемонстрировал путем показа небольшого видеоролика: помпа дает возможность автоматического дозированного и своевременного введения в организм пациента необходимого лекарственного средства. Другой проблемой являются нарушения равновесия. Одной из инноваций, применяемой у пациентов с нарушениями походки, является специальный нейростимулятор, который также дает прекрасные результаты.

Подготовила Анна Леденева