С. Р. Абсеитова, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник
ННМЦ г. Астаны, главный внештатный кардиолог МЗ РК

25–26 октября 2013 г. в Астане прошли 2-дневные образовательные курсы «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний в эпоху доказательной медицины» для врачей-кардиологов с участием президента Европейского общества кардиологов профессора П. Вардаса (Vardas) и международных спикеров профессоров С. Кристенсена, C. Borghi, Ch. Vlachopoulos, S. Anker.

В образовательных курсах приняли участие 122 человека, которые прибыли кардиологи из всех регионов Казахстана. Курсы организованы Европейским обществом кардиологов и Ассоциацией кардиологов Казахстана.

Европейское общество кардиологов является крупнейшим в мире медицинским профессиональным сообществом, объединяющим более 75 тыс. специалистов в области кардиологии из Европы и стран средиземноморского бассейна. В эту федеральную организацию входят представители 56 стран. Напомним, в 2012 г. Ассоциация кардиологов Казахстана вступила в Европейское общество кардиологов 55-м членом.

Президентом общества является профессор Панос Вардас (Panos Vardas). Организация проводит масштабную работу по разработке и внедрению клинических рекомендаций в целях более широкого и эффективного применения принципов доказательной медицины и преодоления тех сложностей, которые существуют в системах здравоохранения. Задача общества заключается в том, чтобы снизить заболеваемость сердечно-сосудистой системы и эффективно бороться с таким явлением, как неравные возможности доступа к получению современного и качественного лечения в странах – членах ЕОК.

В течение 2-х дней ведущие специалисты Казахстана и представители Европейского общества кардиологов обсуждали вопросы и проблемы, связанные с диагностикой и лечением артериальной гипертонии, стабильной стенокардии и их осложнений в свете обновленных Руководств Европейского общества кардиологов 2013 г.

В рамках образовательных курсов члены Республиканского штаба по снижению смертности от болезней системы кровообращения МЗ РК, Ассоциации кардиологов Казахстана совместно с Европейским обществом кардиологов обсудили опыт организации медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и мозговым инсультом в Казахстане и пути внедрения современных Руководств по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний в Казахстане. Далее приводится краткий обзор выступлений докладчиков.

Недавний прогресс в хронической и острой сердечной недостаточности

Дирк Л. Брутсаерт, профессор физиологии и медицины, Университет Антверпена, Бельгия

В 2012 г. обновление Руководств ESC по управлению хронической и острой сердечной недостаточностью было опубликовано в Eur. Heart J. и в Eur. J. Heart Failure. Хотя были введены некоторые существенные изменения по сравнению с предыдущими Руководствами ESC 2008, остались некоторые значимые пробелы в наших современных знаниях.

Среди них:

1) неудача лекарств, ориентированных на одну цель, по сравнению с лекарствами, ориентированными на несколько целей, в лечении хронической сердечной недостаточности;
2) смертность как конечная точка в клинических испытаниях при сердечной недостаточности;
3) миф о сердечной недостаточности как об отдельном заболевании;
4) органо-ориентированная, руководствующаяся редукционизмом медицина в сравнении с сетевой медициной;
5) управление острой сердечной недостаточностью;
6) вариация в соблюдении современных Руководств пациентами с хронической сердечной недостаточностью в разных европейских странах.

Новые Руководства ESH/ ESC по артериальной гипертонии и реальной жизни в Европе

Джордж С. Стергиу, профессор медицины и гипертонии, Центр гипертонии, Третье медицинское отделение, Университет Афин, Госпиталь Сотирия, Афины, Греция

В июне 2013 г. Европейское общество гипертонии (ESH) и Европейское общество кардиологии (ESC) опубликовали новые Руководства по управлению гипертонией. Это первые европейские рекомендации по гипертонии, разработанные посредством применения строгого «доказательного» подхода с применением системы градаций для уровня доказательства и класса рекомендаций.

Несколько рекомендаций в новом Руководстве заслуживают внимательного рассмотрения, так как они предлагают новый способ управления гипертонией в рутинной клинической практике.

Во-первых, рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска для принятия решения о том, когда начинать лечение у пациентов с подтвержденной гипертонией, определенной как повышенное артериальное давление >140/90 мм рт. ст. Несмотря на это, лечение высокого нормального артериального давления (АД) теперь не рекомендуется без учета общего сердечно-сосудистого риска (низкий, средний или высокий).

Во-вторых, обычное измерение АД в кабинете врача остается главным инструментом скрининга для обнаружения гипертонии. Тем не менее, рекомендуется чаще использовать и показания амбулаторного и домашнего мониторинга АД, учитывать эти показатели, когда следует подозревать «гипертонию белых халатов» и «замаскированную гипертонию». «Гипертония белых халатов» должна подозреваться у пациентов с гипертонией 1 степени или с высоким офисным АД в кабинете без нарушения функции органов и с низким общим сердечно-сосудистым риском. С другой стороны, «замаскированная гипертония» должна подозреваться у пациентов с высоким нормальным АД в кабинете врача или с нормальным АД в кабинете и бессимптомным нарушением функции органов, или высоким общим сердечно-сосудистым риском.

В-третьих, нефармакологические меры по снижению АД, а также выбор лекарств для начала лечения (диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецептора ангиотензина) и применение комбинаций остаются неизменными. Несмотря на это, рекомендованной целью лечения сейчас является <140 мм рт. ст. для систолического АД у гипертоников с низким/умеренным и высоким риском (с диабетом, коронарной болезнью сердца, инсультом, временным приступом ишемии, хронической болезнью почек) и <90 мм рт. ст. для диастолического АД (исключение составляют лица с сахарным диабетом – <85 мм рт. ст.).

В-четвертых, у пожилых людей лечение должно начинаться при уровнях систолического АД ≥140 мм рт. ст. в возрасте >65 лет и ≥160 мм рт. ст. в возрасте >80 лет. Целью лечения должны быть САД <140 мм рт. ст. у здоровых пожилых людей в возрасте <80 лет и более высокие уровни у пациентов с поражением органов и систем. У лиц старше 80 лет в хорошем физическом и умственном состоянии целевые значения САД должны составлять 140–150 мм рт. ст.

В-пятых, представлены рекомендации для постепенной оценки резистентной гипертонии посредством подтверждения диагноза, использования потенциала лекарственной терапии и обращения в экспертные центры для рассмотрения показаний к почечной денервации.

Эпидемиология и определение гипертонии в Европе

Джордж С. Стергиу, профессор медицины и гипертонии, Центр гипертонии, Третье медицинское отделение, Университет Афин, Госпиталь Сотирия, Афины, Греция

Многочисленные длительные повторные исследования в нескольких этнических группах четко продемонстрировали влияние повышенного артериального давления на риск сердечно-сосудистых (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий) и почечных событий. Эта связь является независимой и постоянной, начинается от показателей САД в кабинете в 110–115 мм рт. ст. и ДАД 70–75 мм рт. ст. для диастолического и имеет тенденцию к большей варибельности измерений артериального давления вне кабинета (амбулаторно или на дому). После 50-летнего возраста систолическое артериальное давление является более сильным предиктором риска, чем диастолическое, а в пожилом возрасте пульсовое давление предоставляет дополнительную прогностическую информацию.

Гипертония определяется как артериальное давление в кабинете >140 мм рт. ст. для систолического и/или >90 мм рт. ст. для диастолического на основании доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, показывающих, что выше этих уровней индуцированное лечением снижение артериального давления связано со снижением сердечно-сосудистых рисков.

Данный порог используется у всех взрослых, независимо от возраста, в то время как для детей и подростков данных рандомизированных испытаний в настоящее время нет. Определения и классификация гипертонии в соответствии с измерениями артериального давления в кабинете представлены в таблице. Для точного диагноза гипертонии обычно требуются множественные измерения артериального давления за 2–3 посещения кабинета врача.

Распространенность гипертонии в общей популяции разных европейских стран составляет от 30 до 45% с резким увеличением с возрастом. Имеются заметные различия в уровнях среднего артериального давления между разными странами, что объясняет, хотя бы отчасти, наблюдающиеся различия в смертности от инсульта между странами.

Уровень артериального давления, оценивавшийся с использованием измерения вне кабинета (амбулаторно, на дому), ниже, чем в кабинете врача. Даже при тщательно проводившихся измерениях артериального давления в кабинете врача, почти у 1/3 испытуемых, посещающих кардиологические клиники, имеются расхождения в диагнозе гипертонии между измерениями в кабинете и вне кабинета.

«Гипертензия белых халатов» определяется как артериальное давление, повышенное в кабинете и более низкое вне кабинета, и связана с низким сердечно-сосудистым риском, в то время как «замаскированная гипертония» – это обратный феномен (артериальное давление низкое в кабинете, и повышенное – вне кабинета), связанный с повышенным сердечно-сосудистым риском, похожим на имеющийся у стабильных гипертоников. Идентификация этих фенотипов гипертонии мешает принятию решения о начале лечения антигипертензивным препаратом и, следовательно, оценка артериального давления вне кабинета обязательна в большинстве случаев повышенного артериального давления в кабинете.

Категория определяется по самому высокому уровню артериального давления, систолического или диастолического.

Первоочередное лечение и комбинированная терапия: какое и для кого?

Джордж С. Стергиу, профессор медицины и гипертонии, Центр гипертонии, Третье медицинское отделение, Университет Афин, Госпиталь Сотирия, Афины, Греция

На основании результатов испытаний, тестировавших эффективность гипотензивных препаратов при профилактике сердечно-сосудистых и почечных событий, в настоящее время рекомендуются пять классов препаратов, пригодных для начала и ведения гипотензивной терапии – диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецептора ангиотензина (БРА). Лечение должно корректироваться в соответствии с индивидуальными специфическими сопутствующими условиями, так как некоторые классы лекарств оказались более специфичными при особых типах повреждения органов и сердечно-сосудистого или почечного заболевания.

Более чем у 50% гипертоников оптимальный контроль артериального давления (КД) не достигается монотерапией, и требуется комбинированная терапия. Комбинирование двух разных лекарств приводит к большему снижению АД, чем повышение дозы одного лекарства. Дополнительное преимущество состоит в том, что существуют физиологические и фармакологические синергии между разными классами лекарств, что приводит к большему эффекту по снижению АД и более редким нежелательным побочным эффектам. Начало лечения комбинацией двух препаратов должно рассматриваться у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или с заметным повышением АД.

Дозирование монотерапии или комбинированной терапии может титроваться в сторону повышения, если оптимальный контроль АД не достигнут. Если при максимальной дозировке в комбинации двух препаратов рекомендуемая цель не достигается, можно рассмотреть переключение на другую комбинацию или добавление третьего лекарства. Следует избегать постепенного добавления множества препаратов; средства с незначительным эффектом в отношении снижения АД должны заменяться.

Предпочтительными лекарственными комбинациями в показателях эффективности снижения АД и предотвращения сердечно-сосудистых и почечных заболеваний являются комбинации блокатора системы ренина-ангио-тензина (ИАПФ или БРА) с антагонистом кальция или диуретиком, и антагонист кальция с диуретиком.

Комбинация бета-блокатора с диуретиком также эффективна, но связана с повышенным риском впервые выявленного диабета и, следовательно, ее следует избегать у испытуемых с повышенным риском развития диабета. Некоторые ограничения традиционных бета-блокаторов не распространяются на сосудорасширяющие бета-блокаторы, которые сегодня применяются более широко и показали снижение центрального пульсового давления и жесткости аорты, и нарушают чувствительность к инсулину меньше, чем метопролол.

Сосудорасширяющие бета-блокаторы не ухудшают переносимость глюкозы даже при добавлении к гидрохлоротиазиду. Комбинация двух блокаторов системы ренина-ангиотензина (ИАПФ, БРА, ингибитор ренина) не рекомендуется из-за повышенного риска почечной недостаточности. Комбинации фиксированных доз двух лекарственных средств в одной таблетке должны быть предпочтительными, так как это упрощает режим лечения и улучшает приверженность к терапии.

Необходимость улучшения приверженности к терапии.
Направления Руководства ESH/ESC 2013

Панос Вардас, отделение кардиологии, Больница Университета Гераклион

Соблюдение лечения определяется как мера, в которой пациент действует в соответствии с назначенным интервалом и режимом дозирования препарата, в то время как постоянство определяется как непрерывное лечение в течение назначенного периода. Соблюдение лечения и постоянство лечения в совокупности способствуют общей эффективности проводимой терапии.

Несоблюдение может оцениваться как прекращение лечения и «плохое соблюдение» (задержка приема лекарственных средств или повторяющиеся перерывы в назначенной стратегии терапии). Через 6 месяцев более одной трети, а через 1 год около половины пациентов могут прекратить свое первоначальное лечение; кроме того, ежедневно около 10% пациентов забывают принять лекарство.

В клинической практике причинами затруднений оценки соблюдения лечения могут стать следующие факторы:

1) недостоверность информации, предоставленной пациентом;
2) методы для объективного измерения соблюдения лечения мало применимы в повседневной медицинской практике.

Одной из основных причин прекращения приема антигипертензивных лекарств, указываемых пациентами, является отсутствие симптомов, связанных с гипертонией. Побочные эффекты препаратов являются другой главной причиной прекращения терапии.

Конлин и др. изучали долгосрочное постоянство терапии среди 15 175 пациентов, получавших гипотензивную терапию. Они показали, что процент пациентов, продолжающих принимать первоначальную гипотензивную терапию после 48 месяцев, был самым высоким среди пациентов, принимающих блокаторы рецептора ангиотензина, и самым низким среди пациентов, принимающих диуретики. Частота перехода на другой терапевтический класс была самой высокой среди пациентов, которым назначали диуретики. Другие классы антигипертензивных препаратов продемонстрировали схожие результаты. Таким образом, первоначальный выбор лекарственной терапии может влиять на соблюдение приема препарата.

Было предложено несколько подходов для уменьшения несоблюдения лечения: упрощение схемы терапии, самостоятельное измерение АД на дому, упаковка с напоминанием и т. д. Врачи должны обращать внимание на нежелательные эффекты лекарства, так как они представляют собой одну из важнейших причин несоблюдения и непостоянства пациентов. Если необходимо, дозы препаратов должны меняться.

Соблюдение режима терапии резко падает, если пациент получает два отдельных лекарства. По этой причине, как и в предыдущих рекомендациях, Руководства (ESH/ESC) 2013 г. рекомендуют применение комбинаций двух гипотензивных лекарств в фиксированных дозах в одной таблетке, так как уменьшение количества препаратов, которые следует принимать каждый день, улучшает соблюдение лечения и повышает степень контроля АД.

Что нового в области ишемии миокарда: от профилактики до симптоматического лечения

Хараламбос Влахопулос, адъюнкт-профессор кардиологии, Афинская медицинская школа

Современное состояние наших знаний кратко изложено в недавних Руководствах Европейского общества кардиологов (2013) по управлению стабильной стенокардией. Директивы выделяют новые средства визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и неинвазивная ангиография с помощью коронарной компьютерной томографии (КТ) при диагностике ишемии у пациентов со стабильной стенокардией.

Диагностический алгоритм основан на боли в груди, появившейся перед тестом. Инвазивная коронарная ангиография и реваскуляризация рекомендуются главным образом пациентам с высоким риском коронарных событий. Определение риска и методы оценки также были обновлены.

Другим сложным аспектом является определение роли коронарной КТ ангиографии. Поскольку исключение коронарного стеноза у пациентов в нижней области промежуточного риска является главным преимуществом коронарной КТ ангиографии, также существует риск чрезмерного использования и чрезмерного доверия к этой новой технике у пациентов с повышенным риском. Таким образом, Рекомендации призывают к осмотрительному применению этого диагностического метода.

Препаратами первого выбора должны быть бета-блокаторы или блокаторы кальциевого канала. Рекомендации описывают стратегию по профилактике серьезных ишемических событий, основанную на изменении образа жизни, отказе от курения, контроле факторов риска и препаратах, таких как ацетилсалициловая кислота, статины и, возможно, ингибиторы АПФ. Кроме того, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию, прежде чем рассматривать целесообразность реваскуляризации.

У пациентов со значительной ишемией и тяжелыми коронарными стенозами должны применяться чрескожные коронарные вмешательства, аорто-коронарное шунтирование или гибридный подход, объединяющий обе стратегии. Наконец, особое внимание должно быть уделено таким группам пациентов, как женщины, больные сахарным диабетом и пожилые.

Оценка артериального давления и общего сердечно-сосудистого риска 
Хараламбос Влахопулос, профессор кардиологии, Афинская медицинская школа

В 1994 г. Европейское общество кардиологов (ESC), Европейское общество гипертонии (ESH) и Европейское общество атеросклероза разработали совместные рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) в клинической практике, и отметили, что профилактика ИБС должна быть связана с количественным определением общего (или глобального) сердечно-сосудистого риска (СС).

Концепция основана на том факте, что лишь небольшая часть популяции имеет только повышение АД, у большинства пациентов имеются также дополнительные факторы СС риска. Оценка общего СС риска относительно легка в отдельных подгруппах пациентов, таких как лица с уже имеющимся установленными ССЗ, сахарным диабетом или фактором риска повышенной тяжести. Во всех этих случаях общий СС риск считается высоким или очень высоким, требующим интенсивных мер по его снижению.

При отсутствии вышеперечисленных факторов для определения степени риска требуется применение специально разработанных моделей прогнозирования риска. Так, на основании масштабных европейских исследований была разработана модель SCORE, с помощью которой есть возможность оценить риск СС смерти в ближайшие 10 лет на основании возраста, пола, фактора курения, общего холестерина и СКД. Модель SCORE позволяет выполнить калибровку для отдельных стран в соответствии с частотным риском для их популяции.

Важность бессимптомного повреждения органов как промежуточной стадии в континууме сердечно-сосудистого заболевания и как детерминанты общего СС риска для лечения гипертонии подчеркивалась в прежних (2007) и последних (2013) Рекомендациях ESH/ESC. Следовательно, маркеры повреждения органов, такие как повышенная скорость распространения пульсовой волны, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка и утолщение каротидной интима-медиа или бляшки, предлагают дополнительную прогностическую ценность для оценки СС риска и рекомендуются для оценки больного гипертонией в клинической практике.

Заболевание коронарных артерий и сахарный диабет: клиническая практика против Рекомендаций 
Хараламбос Влахопулос, профессор кардиологии, Афинская медицинская школа

Сахарный диабет (СД) связан с весьма неблагоприятным прогнозом у больных с острой и стабильной болезнью коронарных артерий (БКА), как у мужчин, так и женщин, с последующим ослаблением их кардиопротекции. Рекомендуется обследовать пациентов с БКА на нарушения метаболизма глюкозы. Повышенные уровни HbA1c и глюкозы в крови натощак могут стать поводом для постановки диагноза СД, но и нормальные показатели не исключают аномалий. Соответственно, подходящим методом скрининга является оральный тест на переносимость глюкозы (ОТПГ).

Целью для кровяного давления и холестерина ЛПНП у пациентов с БКА и СД являются <140/85 мм рт. ст. и <70 мг/дл (или уменьшение минимум на 50%, если цель не достигнута) соответственно.

Относительно небольшое количество фармакологических испытаний было проведено исключительно на пациентах с СД, поэтому информация об эффективности лечения часто опирается на анализы подгрупп из имеющихся исследований. Терапия ИАПФ или БРА, аспирином и статинами показана пациентам с СД и БКА для уменьшения риска сердечно-сосудистых событий. Положительные эффекты β-блокады перевешивают отрицательные глюкометаболические эффекты, и следовательно, препараты данной группы должны рассматриваться для снижения смертности и заболеваемости у пациентов с СД и острым коронарным синдромом.

Опасения, вызванные риском возникновения нежелательных сердечно-сосудистых эффектов некоторых новых лекарств, снижающих глюкозу, побудили к тщательному изучению их сердечно-сосудистой безопасности. Новейшие данные свидетельствуют о безопасном сердечно-сосудистом профиле ингибиторов дипептидил пептидазы-4 (ДПП-4), доказанном в крупномасштабных исследованиях. Метформин должен рассматриваться в качестве первоочередной терапии у пациентов с СД 2 типа только после оценки функции почек.

Физическая активность (от умеренной до значительной, ≥150 мин в неделю), отказ от курения и снижение веса являются важными целями для пациентов с СД и БКА. Аорто-коронарное шунтирование рекомендуется пациентам с СД и многососудистыми и сложными поражениями коронарных артерий (оценка SYNTAX >22) для улучшения выживаемости без значительного риска сердечно-сосудистых событий. У больных СД, подвергающихся ЧКВ, рекомендуется отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием для снижения риска при реваскуляризации коронарных сосудов.

Вышеуказанные рекомендации применяются в повседневной клинической практике зачастую недостаточно оптимально. Усилия по повышению медицинской и общественной осведомленности необходимы для достижения соблюдения оптимального скрининга, стратегий профилактики и лечения у больных сахарным диабетом, направленных на снижение их общего СС риска.