И. Л. Меньшикова, врач-эндоскопист,
НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы

Количество технических инноваций, появившихся в гибкой эндоскопии за последние пять лет, в десятки раз превышает темпы их внедрения в XX веке. В настоящее время уже невозможно себе представить проведение эндоскопического исследования без современной видео электронной техники. Она позволяет не только визуализировать эндоскопическую картину осматриваемого органа, но и детализировать его структурную характеристику, использовать режим увеличения, а также сохранить видеозапись для динамического наблюдения.

Появление новых технологий заставляет специальность эндоскопии переживать революционные изменения. Требования нашего времени таковы, что недостаточно получить максимально качественное изображение, необходима более показательная диагностическая ценность визуализации, что невозможно при использовании стандартных оптических изображений.

В настоящее время рак желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает четвертое место в мире в структуре заболеваемости и второе место по смертности от онкологических заболеваний. В Казахстане заболеваемость (оба пола) раком желудка составляет 16,8‰ и занимает четвертое ранговое место, а по показателям смертности – второе (12,2%).

Несмотря на рост диагностических возможностей и оснащение медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием в Казахстане рак желудка более чем в 70% случаев выявляется в III–IV стадии заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз. Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка – гастроскопия – является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии.

За последние годы в НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК внедрены новые эндоскопические технологии узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, которые позволяют не только структурировать слизистую оболочку, но и проводить значительное увеличение изображения при осмотре в режиме узкого спектра света.

Технологии оптического усиления изображения увеличивают диагностическую эффективность при выявлении специфических поражений слизистой оболочки, помогают в выявлении метаплазии, дисплазии или неопластических изменений в пределах слизистой оболочки исследуемого органа, что позволяет провести точную диагностику, принять правильное тактическое решение о лечении, а также в ряде случаев удалить измененный участок слизистой оболочки для предотвращения его трансформации в опухолевый процесс.

Существующие данные свидетельствуют о том, что увеличительная эндоскопия с хромоскопией улучшает точность выявления предраковых заболеваний желудка.

Отделение эндоскопии и интервенционной гастроэнтерологии одним из первых в республике внедрило в клиническую практику технически сложное эндоскопическое вмешательство – эндоскопическую резекцию слизистой оболочки пищевода, желудка и толстой кишки.

После визуального выявления метапластических или диспластических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта проводится биопсия с последующим морфологическим исследованием. При выявлении дисплазии в биоптате необходимо ставить вопрос об эндоскопической резекции пораженного участка слизистой.

Эндоскопическая резекция слизистой – это резекция фрагмента стенки пищевода, желудка или толстой кишки с использованием специальных технологий и инструментов.

Для определения границ образования, особенно стелющегося, можно использовать метод хромоскопии. Так, в пищеводе используется 2,5% раствор Люголя, который окрашивает нормальный плоский эпителий пищевода, реагируя с его гликогеном, оставляя очаги дисплазии и рака не окрашенными.

Если мы хотим резецировать участок слизистой пищевода с изменениями по типу пищевода Барретта, то для четкого ограничения этих участков мы может использовать окраску не только раствором Люголя, но и метиленовым синим, который связывается с эпителием кишечного типа, но не окрашивает плоский эпителий.

В желудке и толстой кишке контрастные вещества, такие как 0,5% метиленовый синий или 0,5% индигокармин, позволяют более точно идентифицировать границы поражения (особенно в случае стелющегося характера образования).

После того как границы идентифицированы, необходимо отметить их либо путем коагуляции в 4–8 точках вокруг образования (закрытой диатермической петлей), либо, что дольше и сложней, татуировкой. Необходимо помнить, что в случае раннего рака надо стараться добиться 2 мм отступа от границы опухолевых тканей до границы резекции.

Методика данной эндоскопической операции заключается в следующих последовательных действиях: хромоскопия – 0,2% р-р индигокармина для четкой визуализации границ предстоящей резекции, электрокоагуляция – установление меток для возможности контроля полноценности резекции, инфильтрация раствором адреналина под основание опухоли – при этом свободное отслаивание жидкостным инфильтратом верхних слоев является хорошим прогностическим признаком. В нашей работе мы использовали 2 варианта эндоскопической резекции слизистой:

1. Лигатуры и лигирующее устройство.
2. Специальная диатермическая петля.

Следующим этапом является вакуумное втяжение участка с опухолью в просвет колпачка на торцевой части эндоскопа, сбрасывание и затягивание лигатуры или диатермической петли на втянутой части стенки желудка. В дальнейшем электроиссечение выполняется в 1-м случае петлей, наложенной под лигатуру,
во 2-м – затянутой диатермической петлей.

Извлечение удаленного материала является необходимым этапом данной операции, так как установить истинную стадию процесса позволяет лишь тщательный гистологический анализ макропрепарата, оценивающий глубину инвазии опухоли в стенку желудка. Заключительный осмотр области резекции (обращая внимание на наличие коагуляционных меток за пределами удаленной части) проводится для контроля полноценности удаления новообразования.

В течение 2 лет нами произведено 18 таких эндоскопических вмешательств. В результате морфологического исследования у 12 пациентов установлена дисплазия легкой степени и у 4 пациентов – дисплазия тяжелой степени, в 2 случаях выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.

Проведение эндоскопической мукозрезекции пораженных участков слизистой желудочно-кишечного тракта позволило полностью удалить измененные участки слизистой оболочки с высоким предраковым потенциалом, а для пациентов с выявленной аденокарциномой она явилась окончательным методом лечения, позволив избежать тяжелой полостной операции.

В нашей клинике впервые в Республике Казахстан освоены и используются в практике современные инновационные технологии в лечении пациентов с осложнениями цирроза печени – лигирование варикозно-расширенных вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение портальной гипертензии и иногда является первым ее симптомом, например, у пациентов с циррозом на фоне гепатита. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка – наиболее грозное осложнение цирроза печени, так как смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50–70%.

Еще 30–50% остальных пациентов впоследствии умирают от рецидива кровотечения, так как в течение первых двух лет от момента первого эпизода геморрагии кровотечение повторяется у 100% больных.

Мы применяем эндоскопическое лигирование как для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, так и для профилактики рецидивов у больных, перенесших кровотечения, а также для первичной профилактики кровотечения у пациентов с высоким риском его развития.

К настоящему времени наше отделение имеет самый большой опыт в Казахстане по выполнению этих процедур. За 3 года эндоскопическое лигирование проведено 56 больным, из них на высоте кровотечения – 12 случаев, остальные с целью профилактики кровотечений.

При кровотечениях из варикозных вен пищевода лигирование является наиболее щадящим и эффективным методом остановки. Применение лигирования в профилактических целях позволяет предупредить и избежать кровотечения, делает возможным проведение противовирусной терапии у пациентов с циррозом вирусной этиологии, а также используется у пациентов, ожидающих трансплантации печени.