Д. Фрис, профессор Медицинского университета г. Инсбрук, Австрия

Современные инновационные методы и технологии в анестезиологии и реаниматологии предлагают новые решения по восстановлению массивной кровопотери вследствие геморрагического шока.

Геморрагический шок. Общие понятия

Как правило, геморрагический шок возникает при понижении систолического артериального давления до 110 мм рт. ст. и ниже, что ведет к увеличению риска развития тяжелых осложнений (4,8%) и летальности (6,7%), а также количеству дней внутрибольничного пребывания. Рассматривая такое состояние, как геморрагический шок, практикующий врач обычно пытается найти ответы на следующие вопросы: какое артериальное давление является оптимальным у пациентов с кровотечениями?

Является ли артериальное давление правильным параметром для оценки? Стоит обратить внимание на то, что все лечение сводится к экспериментированию, но не к точной науке. Широко известны побочные эффекты заместительной терапии при кровотечении – это гемодилюция, коагулопатия, объемная перегрузка, дисфункция легких, синдром абдоминальной компрессии, увеличение кровеносного давления, что усиливает темп кровопотери.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия назначается для улучшения поставки кислорода путем переливания трансфузионных средств, благодаря чему путем оксигенации, интубации и вентиляции улучшается насыщение артериальной крови. Стоит учесть, что при этом имеет место риск развития серьезных осложнений в виде вентиляторно-ассоциированной пневмонии, от которой умирают около 20% больных; путем восстановления объема потерянной жидкости улучшается сердечный выброс; при поддержке нормоволемии улучшается доставка кислорода к тканям органов.

Альтернативным вариантом в лечении пациентов с кровотечениями при геморрагическом шоке является прием вазопрессоров, данная стратегия продемонстрировала свою эффективность. Но при этом существует опасность неконтролируемого кровотечения в печени, поскольку при достижении сильной вазоконстрикции уменьшается кишечный и печеночный кровоток через воротную вену.

Изучение влияния вазопрессоров на микроциркуляторное русло было проведено в одном из исследований (Maier S. et al. Br. J Anaesth 2009; 102: 485–491), в ходе которого несмотря на достижение оптимального уровня артериального давления (АД) у пациентов нарушались микроциркуляция и доставка кислорода.

Результаты проспективного когортного исследования, проведенного в 2008 г. (Д. Сперри и соавторы), красноречиво говорят о том, что раннее назначение вазопрессоров в сравнении с проведением кровозаместительной терапии у пациентов с геморрагическим шоком приводит к повышению давления, при этом наблюдалась высокая смертность. Тогда как в группе восполнения объема циркулирующей крови риски летального исхода снижались на 40%. Если больному не вводить жидкость, у него может развиться ацидоз и коагулопатия, а ацидоз – это мощный триггерный механизм для коагуляции.

Существует ряд исследований, которые показывают, что развитие гиповолемии связано с дефицитом буферных оснований, тогда как развитие ацидоза приводит к летальному исходу. В данном случае рассматривается скрытый механизм, который заключается в том, что ацидоз запускает синтез тромбомодулина, который активирует С-белок или протеин С. Известно, что активированный протеин С был снят с фармакологического рынка 2 года назад в связи с большим количеством геморрагических осложнений.

Ацидоз также оказывает влияние на плазматический гемостаз, на первичный гемостаз, иначе говоря, на тромбоциты. И трагизм ситуации заключается в невозможности обратить это явление с помощью вливания буферных растворов. При вмешательствах в виде введения бикарбоната или инъекции трометамина (THAM) достигнуть эффекта не представляется возможным, так как упущено время. Доказано также и то, что проведение нейтрализации pH у пациентов в ОИТ в целях корректировки ацидоза, обусловливающего коагулопатию, не эффективно.

Доктор Нельсон Уайт из Вашингтонского подразделения университета по вопросам неотложной помощи (г. Сиэтл) изучил три группы пациентов с неконтролируемым кровотечением вследствие сочетанных повреждений в виде разрывов аорты или перелома костей. У пациентов первой группы, не получающих лечение, была зарегистрирована высокая смертность. Вторая группа получала терапию плазмозамещающим средством, тогда как третья группа находилась на терапии: плазмозамещающие средства + некоторые факторы свертываемости крови. В третьей группе комбинация жидкостей с фибриногенными концентратами показала самые лучшие результаты. Рекомендации Европейского общества трансфузиологии по лечению геморрагического шока указывают на необходимость внутривенного вливания жидкости в случае травм или острого кровотечения.

Немецкие ученые провели сравнительный анализ работы травматологических служб Германии, сопоставляя процент летальности вследствие полученных травм. Стандартный показатель смертности в каждой клинике рассчитывался по прогностической шкале RISC (переработанная классификация степени тяжести травм). Процент смертности вследствие получения травм в 10 ведущих клиниках составил 8,7%, тогда как в 10 клиниках с низкими оценками данный показатель был в два раза выше.

Ученые подытожили, что судьба пациента с травмой в Германии зависит от уровня медицинского центра, где ему будут оказана медицинская помощь. В целом удалось засвидетельствовать, что разница показателей высокой смертности между клиниками с наивысшими и низкими оценками составила 100%. Также по данным исследования короткое пребывание пациентов в ОИТ, раннее и тщательное проведение КТ для пациента, свободный режим вливания жидкости говорили о квалифицированном подходе докторов в отношении использования большего количества кристаллоидных и коллоидных растворов при геморрагическом шоке в сжатые сроки.

Кристаллоиды или коллоиды?

Из ретроспективного мета-анализа, проведенного в США, следует, что проведение инфузионной терапии растворами коллоидов предпочтительней, чем растворами кристаллоидов, так как при применении последней процедуры регистрируются более высокие показатели смертности.

Если коснуться процедур внутривенного вливания жидкости в США, то ее уровень в данном государстве развит недостаточно и его можно соотнести с уровнем стран третьего мира. Данное обстоятельство связано с тем, что в большинстве случаев при проведении инфузионной терапии американскими специалистами используются экстракты, крахмал и несбалансированные жидкости. Таким образом, американские результаты нельзя экстраполировать на Европейские страны.

Член Кокрановской группы в Англии профессор Робертс задался правильным вопросом: «Вредна ли нормализация артериального давления у больного с кровотечением или же причина кроется в применении старых коллоидных растворов?» Затрагивая такой аспект, как эффективность, можно сказать, что при оказании неотложной помощи пациенту с повреждениями в интерстициальной ткани наиболее предпочтительно введение растворов кристаллоидов. Если речь идет о замещении внутрисосудистого объема жидкости, очевидна эффективность коллоидов.

Следует помнить, что применение кристаллоидов может вызвать отек, потому что более 80% данного раствора оседает в интерстиции. Об этом упоминается в достаточно давней публикации под авторством А. Фишмана времен Вьетнамской войны (1973 г.), именно тогда Фишман пришел к выводу о том, что инфузионная терапия растворами коллоидов оправдана для поддержки оптимального артериального давления. Но все же главная проблема на тот момент заключалась в том, что большинство солдат не удалось спасти из-за развившегося у них острого отека легких/легочного дистресса, получившего название «синдром легких Донанга», так как возможность проведения ИВЛ в те времена отсутствовала. А. Фишман пишет: «Излишнее назначение жидкостей в виде кристаллоидных растворов провоцирует застои крови и отеки».

В рандомизированном двойном слепом, контролируемом исследовании FIRST ученые изучили эффективность терапии крахмал + физраствор у 115 пациентов с тяжелыми травмами. В целом клиренс лактата показал улучшения в доставке кислорода у больных, которые получали крахмал, особенно у группы с проникающими травмами.

Обновленные руководства Европейского общества по ведению пациентов с кровотечением вследствие травмы рекомендуют следующие моменты:

— на начальном этапе лечения кровотечения у пациентов с травмой предпочтительно применение инфузионной терапии растворами кристаллоидов, но при этом на введение данных гипотензивных растворов должен быть введен лимит (уровень 1В);
— рекомендуется исключать применение лактата Рингера пациентам с серьезными травмами головы (уровень 1С).

Руководство PRAC (Комитет оценки рисков в сфере фармаконадзора) в отношении синтетических коллоидов указывает:

— не использовать крахмал у септических больных;
— прекратить применение гидроксиэтилового крахмала у пациентов с сепсисом и ожогами.

Крупное исследование с включением более 7 тыс. пациентов показало, что больные, получавшие крахмал в отделениях интенсивной терапии, нуждались в заместительной почечной терапии, но для проведения данной терапии требовалось больше времени. По завершении исследования ученые заключили, что в назначении крахмального раствора нет необходимости, так как при рандомизации все больные были гемодинамически стабильны, с нормальным насыщением смешанной венозной крови кислородом и нормальными показателями лактата.

В данном случае Кокрановская группа не осталась в стороне и провела анализ влияния различных растворов крахмала на выживаемость пациентов. В сравнении кристаллоидных растворов с крахмальными относительный риск составил 1,1, тем самым был сделан вывод, что применение крахмала представляет собой наибольший риск. В сопоставлении коллоидных растворов с желатином, относительный риск составил 0,91, что указывает на преимущественные качества желатина.

Сравнивая крахмал с желатином можно отметить схожесть объемного эффекта между двумя веществами, 80–100% у желатина и 100% у крахмала. Но ограничения по дозе отсутствуют только в отношении желатина. По сравнению с крахмалом желатин не накапливается в организме, и не так выражено влияние на систему свертывания (крови). Проблема использования желатина заключается в большем проценте развития анафилаксии, тогда как крахмал имеет свойство накапливаться в различных тканях организма, в почках, печени и даже в коже, что является причиной развития зуда.

Рассматривая вопрос свертываемости крови, важно отметить, что все коллоиды влияют на уменьшение стабильности кровяного сгустка, но крахмалы в этом отношении превосходят желатин.

Выводы:

— необходимо избегать гиповолемии: рекомендуется незамедлительная стабилизация конечно-диастолического давления путем хирургического вмешательства;
— требуется также избегать гиперволемии с применением коллоидов или кристаллоидов, так как при сравнении данных веществ необходимо учитывать, что восстановление с помощью кристаллоидов не всегда эффективно; у пациентов может развиться риск отеков, капиллярной перфузии.

Таким образом, применение желатина более экономично и имеет схожий с крахмалом эффект, но не имеет свойств накопления, не оказывает влияния на свертываемость крови и работу почек.