С. Р. Абсеитова, доктор медицинских наук, главный научный
сотрудник ННМЦ г. Астаны, главный внештатный кардиолог МЗ РК

10 октября 2013 г. в Алматы прошла Международная конференция EU-CDA 2013 «Лечение диабета у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» с участием членов Европейского общества кардиологов, которые являются авторами нового Руководства по терапии диабета у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Конференция была проведена при поддержке Ассоциации кардиологов, Ассоциации эндокринологов и Ассоциации семейных врачей. Европейское общество кардиологов представляла группа, занимающаяся созданием стандартов лечения диабета у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Ларс Риден, почетный профессор кардиологии в Каролинском институте в Стокгольме, Швеция, Эберхард Штандл, вице-председатель Исследовательской группы Европейской Ассоциации по изучению диабета, Дан Гайта, профессор Кардиологии, президент Румынского фонда сердца, член правления Всемирной федерации сердца.

Это событие оказалось уникальным и было проведено впервые не только в Казахстане, но и в странах СНГ. Медицинская общественность Казахстана имела возможность ознакомиться с новыми Европейскими рекомендациями в области лечения диабета у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данные Рекомендации ЕОК (ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases, 2013) были опубликованы всего за неделю до проведения конференции.

Профессор Риден возглавлял рабочую группу Европейского общества кардиологов по подготовке данных Рекомендаций. Это первый случай посещения Казахстана столь титулованным европейским экспертом.

В работе конференции приняли участие более 300 врачей разных специальностей, в том числе кардиологов, эндокринологов, терапевтов, семейных врачей. В программе конференции были представлены 13 докладов. В фокусе были обзоры современных Руководств по лечению сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Наряду с докладами европейских специалистов, занимающихся изучением взаимосвязи диабета и сердечно-сосудистой патологии, прозвучали также доклады ведущих отечественных специалистов. С большим интересом отнеслись эксперты ЕОК к докладу главного кардиолога РК, доктора медицинских наук Сауле Абсеитовой по организации помощи пациентам с острым коронарным синдромом в Казахстане.

В большинстве докладов обсуждались проблемы сочетанной патологии сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, эффекты влияния этих нарушений на организм пациента и выбор стратегии и тактики лечения. Были освещены вопросы медикаментозной терапии, комбинированного подхода к лечению сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии.

Проблема настолько серьезна, что в отношении как сердечно-сосудистых заболеваний, так и диабета врачи все чаще употребляют термин «эпидемия». Диабет – основная причина смерти по всему миру: при постановке диагноза СД продолжительность жизни снижается на 30%. Катастрофические темпы роста распространенности диабета связаны главным образом с сахарным диабетом 2 типа, на долю которого приходится 85% всех случаев диабета.

По данным Международной диабетической федерации, в настоящее время 285 млн человек в мире страдают СД (наибольшая распространенность в возрастной группе 40–59 лет) и 344 млн человек – нарушением толерантности к глюкозе. Средняя распространенность диабета составляет 8,3%, т.е. в среднем каждый восьмой человек в мире страдает сахарным диабетом. Количество больных сахарным диабетом каждые 12–15 лет увеличивается вдвое. Предполагается, что к 2030 г. общее количество пациентов с диабетом во всем мире возрастет на 50%. Таким образом, рост числа заболевших принимает характер неинфекционной эпидемии.

Следует отметить неоднородность заболеваемости сахарным диабетом в зависимости от расы. Сахарный диабет 2 типа наиболее распространен среди монголоидов, так, в Великобритании 20% лиц монголоидной расы старше 40 лет страдают сахарным диабетом 2 типа; на втором месте стоят люди негроидной расы, среди лиц старше 40 лет доля больных сахарным диабетом составляет 17%. Также неоднородна частота осложнений диабета. Частота возникновения у людей европеоидной расы 12%.

Принадлежность к монголоидной расе повышает риск развития диабетической нефропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск возникновения синдрома диабетической стопы. Для лиц негроидной расы чаще характерны тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия и более частое развитие гестационного сахарного диабета.

Международная диабетическая федерация рассматривает диабет как одно из проявлений метаболического синдрома. При этом в первую очередь поражаются следующие органы и системы:

  • Сердечно-сосудистая система – ССЗ (инфаркт миокарда/инсульт) составляют 75% всех смертей среди пациентов с диабетом. Нарушение толерантности к глюкозе выявляется у каждых 2-х из 3-х пациентов с сердечно-сосудистой патологией (Европейский обзор исследований сердца).
  • Зрение – диабет является основной причиной частичной потери зрения и слепоты у людей старше 20-ти лет.
  • Почки – сахарный диабет является одной из основных причин почечной недостаточности (>50%), нейропатий и ампутаций.

Таким образом, лечение диабета должно рассматриваться как составная часть лечения метаболического синдрома, главное внимание при этом должно уделяться вышеперечисленным органам-мишеням.

Аудитории были особенно интересны результаты исследования и рекомендации по комплексному, комбинированному подходу к лечению сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии с использованием современных эффективных схем и препаратов.

Ларс Риден в своих докладах уделил большое внимание проблемам артериального давления, сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. Предложенные им комбинированные схемы лечения сделаны на основании европейских рекомендаций в области сахарного диабета, артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Еберхард Стандл в своих докладах затронул в основном ситуации и решения проблемы регуляции уровня глюкозы у больных сахарным диабетом с сопутствующими патологиями, включающими в себя наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями также и заболевания почек.

Дан Гаита сделал акцент на идентификации лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний среди больных сахарным диабетом.

Все докладчики использовали в своих схемах данные вновь опубликованных европейских стандартов лечения. Во время подведения итогов участники конференции не только дали высокую оценку прошедшему мероприятию, но и выразили пожелания о проведении подобных мероприятий с тем же составом докладчиков в будущем.

Краткие тезисы конференции

1. Сахарный диабет – это:
— метаболическое нарушение, характеризующееся хронической гипергликемией, возникшей вследствие дефекта в секреции и/или действии инсулина;
— 95% от всех случаев сахарного диабета составляет диабет 2 типа;
— важный фактор в поражениях сосудов, включая высокий риск макро- и микрососудистых осложнений.
2. Выявление:
— скрининг на сахарный диабет 2 типа может быть осуществлен с использованием неинвазивной шкалы риска (например: FINDRISC) дополненной оценкой уровня гликемии у пациентов с высоким риском;
— диагноз сахарного диабета может быть поставлен на основании показателей: уровень глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, уровень глюкозы плазмы через 2 часа после еды ≥11,1 ммоль/л или гликированного гемоглобина HbA1c ≥6,5%;
— гликированный гемоглобин HbA1c <6,5% не исключает диагноз диабета, который должен быть в дальнейшем проверен пероральным глюкозотолерантным тестом (оГТТ) у людей с высоким риском нарушения метаболизма глюкозы;
— при отклонении от нормы показателей глюкозы плазмы или гликированного гемоглобина HbA1c необходимо подтверждение результатов путем проведения повторных тестов.
3. Предупреждение:
— прогрессирование нарушения толерантности к глюкозе (по предыдущим классификациям латентный сахарный диабет, предиабет) до появления сахарного диабета у 50% пациентов может быть отсрочено путем изменения образа жизни;
— благоприятный эффект сохраняется после того, как советы по здоровому образу жизни (например: школа пациентов) прекращаются;
— фармакотерапия (ингибиторы α-глюкозидазы, метформин, глитазоны, инсулин, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ) может отсрочить прогрессирование сахарного диабета в случае регулярного применения.
4. Оценка индивидуального сердечно-сосудистого риска:
— классические факторы риска, такие как семейный анамнез, образ жизни, курение, повышенное артериальное давление, дислипидемия;
— гликемический статус;
— макрососудистые заболевания (заболевания коронарных, церебральных и периферических артерий, сердечная недостаточность);
— микрососудистые заболевания (ретинопатия, нефропатия, нейропатия);
— аритмии, особенно фибрилляция предсердий.
5. Многофакторный подход к сердечно-сосудистому риску:
— обучение пациентов и повышение их осведомленности;
— советы по изменению образа жизни;
— прекращение курения;
— индивидуальный подход в лечении артериального давления, липидов и риска тромбозов.
6. Изменения образа жизни:
— ежедневное употребление фруктов и овощей;
— увеличение употребления волокнистой пищи;
— умеренное употребление сахара (простых карбогидратов);
— сокращение употребления жиров;
— замена насыщенных жиров на моно- и полиненасыщенные жиры;
— физическая активность ≥30 мин/день или как минимум 150 мин/неделю;
— снижение веса ≥5%, если ИМТ (индекс массы тела) ≥ 25 кг/м2;
— умеренное употребление алкоголя.
7. Целевые значения для предупреждения сердечно-сосудистого риска (должны быть применимы с учетом индивидуальной ситуации):
— АД <140/85 мм рт. ст.;
— холестерин низкой плотности (LDL) <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл);
— HbA1c (гликированный гемоглобин) <7% (<53 ммоль/моль).
8. Многофакторный медицинский подход:
— комбинация снижающих артериальное давление препаратов необходимых для достижения контроля и блокирования РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) должна быть частью лечения;
— применение статинов является основой контроля липидов;
— антитромбоцитарная терапия рекомендуется в качестве вторичной профилактики ССЗ;
— комбинация глюкозоснижающих гентов часто необходима для достижения гликемического контроля. Метформин является препаратом первой линии, особенно для пациентов с избыточным весом.
9. Альтернативы для реваскуляризации:
— ОКС (острый коронарный синдром): ранняя ангиография с реваскуляризацией и устранением повреждения;
— стабильная стенокардия: при риске поражения обширной зоны миокарда (многососудистое поражение, сложное поражение коронарных артерий), предпочтение отдается аорто-коронарному шунтированию (АКШ); при симптомах поражения одного или двух сосудов может быть выполнено чрескожное коронарное вмешательства (ЧКВ) со стентами, содержащими лекарственное покрытие;
— заболевание периферических артерий: критическая ишемия конечностей и симптоматическое заболевание каротидных артерий, должно быть проведена реваскуляризация.
10. Сердечная недостаточность:
— сахарный диабет 2 типа – основной фактор риска для развития сердечной недостаточности;
— смертность при комбинации сахарный диабет + сердечная недостаточность в двенадцать раз больше, чем от сахарного диабета без сердечной недостаточности;
— фармакологический подход включает комбинацию ингибиторов РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), бета-блокаторов и диуретиков;
— для пациентов без сахарного диабета должны рассматриваться немедикаментозные подходы.
11. Многопрофильные стратегии:
— всесторонняя забота о пациентах с сахарным диабетом часто требует сотрудничества (мультидисциплинарного подхода) между специалистами в кардиологии, эндокринологии, семейной медицине и другими профильными специалистами, такими как хирурги, офтальмологи, нефрологи.
— медицинские сестры, диетологи, психотерапевты, ортопеды и физиотерапевты являются важной частью многопрофильной стратегии сотрудничества.