Г. Х. Габдулина, кафедра амбулаторно-поликлинического обучения
КазНМУ им.С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Ожидаемое увеличение продолжительности жизни – одно из достижений нашей современности. Известно, что долголетие неизбежно сопровождается и ростом распространенности так называемых «возрастных» заболеваний, среди которых важное место занимает остеопороз. В пожилом возрасте одной из основных причин переломов (в частности самых «коварных» переломов шейки бедра) является повышенная склонность к падениям. Пожилые люди опасаются возникновения перелома шейки бедра больше, чем любого другого «возрастного» заболевания, так как такие переломы часто ограничивают способность передвигаться, ведут к утрате самостоятельности в повседневной жизни.

Основная причина переломов – остеопороз, сопровождающийся как снижением минеральной плотности костной ткани и ее прочности, так и нервно-мышечной недостаточностью, что в совокупности повышает риск падений. Так, у пожилых людей со снижением плотности костей наблюдаются уменьшение мышечной силы, дегенерация мышечных волокон (саркопения), развивается нервно-мышечный дефицит, нарушается походка, теряется устойчивость тела в пространстве.

В сочетании с замедленной реакцией эти нарушения ведут к падениям, обусловленным локомоторными (двигательными) расстройствами и нередко – переломам. Усугубляют проблему возрастной мышечной слабости и остеопороза недостаточное питание, сопутствующие хронические воспалительные заболевания, угасание функций почек, прием лекарственных препаратов, особенно тех, которые оказывают негативное влияние на нервно-мышечную координацию, а также ухудшение зрения и когнитивные расстройства.

Профилактика остеопорозных переломов и саркопении в пожилом возрасте является  одной из приоритетных задач, однако на практике очень часто недооценивается и не всегда начинается своевременно.

Перестройка структуры костной ткани у пожилых людей обусловлена дефицитом не только половых гормонов и инсулиноподобного фактора роста (ИФР), но и витамина D в сочетании с ослаблением синтеза D-гормона (активного метаболита витамина D – кальцитриола) в почках и костях. Кроме того, отмечается уменьшение плотности рецепторов D-гормона (VDR), а возрастная саркопения в принципе является следствием дегенерации быстрых мышечных волокон II типа на фоне резкого снижения концентрации ИФР и нарастания уровня цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли α.

Уменьшение концентрации D-гормона, высокий уровень паратиреоидного гормона и снижение тонуса проксимальных мышц характерны для гиперпаратиреоза и нарушений метаболизма витамина D при сахарном диабете, хронических воспалительных заболеваниях и нарушениях функций почек (клиренс креатинина <65 мл/мин), сопровождаются повышенной костной резорбцией и снижением минеральной плотности костей.

При недостаточности D-гормона (вследствие ингибирования 1-α-гидроксилазы в почках), т. е. у лиц пожилого возраста, пациентов с нарушением функций почек, нефропатиями, артериальной гипертензией, хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, болезнь Крона, хроническая обструктивная болезнь легких), сахарным диабетом, атеросклерозом и сердечной недостаточностью, развивается устойчивость к витамину D в виде пищевой добавки. То же самое можно наблюдать в случае снижения плотности VDR или уменьшения чувствительности рецепторов к D-гормону в органах-мишенях – желудочно-кишечном тракте, костях, мышцах, у лиц старческого возраста или больных, находящихся на глюкокортикоидной терапии.

Альфакальцидол, представляющий собой аналог активного метаболита витамина D, является пролекарством, активирующимся в печени и других органах-мишенях до D-гормона без участия почек.

Альфакальцидол индуцирует активное всасывание кальция и фосфата, способствует минерализации скелета и нормализует нервно-мышечную проводимость. Усиливая всасывание кальция, аналог D-гормона опосредованно подавляет продукцию паратгормона, функции которого обычно нарастают в пожилом возрасте. D-гормон тормозит пролиферацию клеток паращитовидных желез и ослабляет выработку паратгормона, что уменьшает резорбцию костной ткани и возрастное ослабление мышечной силы. У лиц пожилого возраста выявлена положительная корреляция между мышечной силой и концентрацией D-гормона в сыворотке крови.

В отсутствие дефицита витамина D (49–59 нмоль/л) прием альфакальцидола в дозе 1 мкг ежедневно у больных ревматоидным артритом или остеопенией позволяет значительно нарастить мышечную силу (на 60%), в то время как пищевая добавка витамина D в ежедневной дозе 1000 МЕ вызывает улучшение этого показателя лишь на 18%. После 36 недель лечения альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут риск падений на фоне низкого клиренса креатинина уменьшился на 71%.

Альфакальцидол способен значительно сократить частоту переломов костей. На фоне терапии альфакальцидолом в ежедневной дозировке 1 мкг частота переломов шейки бедра у больных с инсультами снижается уже через 6 месяцев, а у пожилых людей с болезнью Паркинсона (т. е. у лиц, склонных к падениям) – через 18 месяцев. Двойной характер влияния альфакальцидола – на костную и на мышечную ткани, а конкретнее – на частоту падений и переломов вследствие остеопороза, можно считать уникальным.

D-гормон препятствует высвобождению провоспалительных цитокинов, уровень образования части из которых с возрастом начинает нарастать; они не только служат факторами активации остеокластов и ускорения резорбции костной ткани, но и провоцируют уменьшение мышечной массы. D-гормон регулирует метаболизм кальция в мышечной ткани, контролируя тем самым акт сокращения и расслабления мышц.

Положительный эффект альфакальцидола в отношении мышечных волокон II типа, повседневной двигательной активности в пожилом возрасте, мышечной силы у пациентов с ревматоидным артритом и сокращения частоты падений у людей старческого возраста не связан с коррекцией возрастного дефицита витамина D, поскольку в большинстве случаев уровень витамина D в крови находился в границах нормальных значений. Аналог D-гормона действует как лекарственный препарат, повышая концентрацию D-гормона в крови или усиливая его действие на органы-мишени, мышечные волокна.

Благоприятное влияние аналогов D-гормона на массу костной ткани, профилактику падений и переломов при постменопаузальном/возрастном остеопорозе сочетается с низкой частотой побочных эффектов. Так, по результатам одного из постмаркетинговых обсервационных исследований, выполнявшегося с участием 13 550 пациентов с остеопорозом, частота таких побочных эффектов не превышает 1,1%, причем лишь у 0,22% больных выявлена гиперкальциемия при отсутствии камней в почках. Благодаря плейотропному характеру влияния на костную и мышечную ткань, иммунную систему (подавление синтеза цитокинов) альфакальцидол может рассматриваться в качестве препарата выбора в терапии и стероидного остеопороза.

Альфакальцидол не только положительно влияет на процессы ремоделирования костной ткани и микроархитектонику костей, увеличивает объем движений и мышечный тонус, но и предотвращает потерю костной массы и сокращает частоту переломов (как тел позвонков, так и бедра) в 2 раза эффективнее, чем пищевые добавки с витамином D. Можно с полной уверенностью сказать, что применение активного метаболита витамина D – альфакальцидола – как с профилактической, так и с лечебной целью является жизненной необходимостью при остеопорозе любой формы, в особенности у пожилых пациентов с мышечной слабостью и сниженной функцией почек.