М. Н. Валивач, Р. Р. Шаймарданова, Г. М. Саламбекова, М. И. Мадиева,
С. С. Черняков, Р. М. Тулегенов, Павлодарский областной диагностический центр

В данной статье рассматривается пациентка с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), у которой в анамнезе были эндоскопически и гистологически подтвержденный идиопатический колит (ИК), а также кожные сыпи, клинически сходные с герпетиформным дерматитом Дьюринга. Интрига клинической ситуации заключалась в том, что обычно причиной герпетиформного дерматита (ГД) является целиакия, то есть непереносимость клейковины злаков – глютена. Следовательно, в случае доказательства целиакии имелась вероятность достижения безлекарственной ремиссии всех перечисленных расстройств на безглютеновой диете.

Существуют многочисленные документированные доказательства связи между ИК и ПСХ. У 3–5% больных с ИК развивается ПСХ (Mac Faul G.R., Chapman R.W., 2004). Установлено также, что связь между целиакией и ПСХ составляет около 1,5% (Smyth C., Kelleher D., Keeling P.W., 2002). Связь между целиакией и другими аутоиммунными холестатическими заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз и аутоиммунный холангит, обнаруживается приблизительно в 3,5% случаев (Volta U., Rodrigo L., Granito A. et al., 2002).

Предполагается, что своевременное обнаружение целиакии и назначение безглютеновой диеты способствует прекращению или смягчению течения не только самой целиакии, но и ассоциированных с ней заболеваний. Однако данное утверждение еще не имеет твердых доказательств (Ventura A., Magazzu G., Greco L., 1999, Sategna C., Solerio E., Scaglione N. et al., 2002).

Материалы и методы

Больная С., 48 лет, жалуется на мучительный зуд кожи всего тела, похудение. Считает себя больной с октября 2005 г., когда в брюшной полости определялся «инфильтрат слева». Были боли в левом подреберье и подложечной области, через 2 часа после еды, изжога, горечь во рту, сниженный аппетит, похудение на 12 кг за 1 год, зуд и высыпания на коже всего тела, частый жидкий стул до 10 раз в сутки без примеси слизи и крови, рези перед актом дефекации. Лечилась у хирурга.

Повторно лечилась в терапевтическом отделении 2-й городской больницы г. Павлодара. Эффекта от лечения не было. В январе 2006 г. обследовалась в гастроэнтерологическом отделении Института физиологии г. Новосибирска, где был установлен диагноз: недифференцированный колит, активность 3 степени.

Холестатическое поражение печени. Хронический гастрит. Дисбактериоз кишечника. В июне–июле 2006 г. лечилась в Институте кардиологии и внутренних болезней г. Алматы, где был выставлен диагноз: болезнь Крона с системными проявлениями, склерозирующий холангит, пиодермия, мочекислый диатез. Повторно лечилась в Институте кожных и венерических болезней (г. Алматы) по поводу герпетиформного дерматита Дьюринга. В 1989 г. перенесла холецистэктомию по поводу ЖКБ, осложненной перитонитом. Со слов пациентки, после холецистэктомии производилось повторное хирургическое вмешательство с целью «реконструкции желчных путей».

Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в подложечной области, зоне Шоффара. Печень и селезенка не увеличены.

Со стороны верхних дыхательных путей нет видимых изменений. Телосложение правильное без существенных деформаций и внешне видимых пороков развития, женского типа. Видимые слизистые влажные, нормальной окраски. Миндалины нормальных размеров. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожные покровы с многочисленными расчесами. При аускультации грудной клетки везикулярное дыхание по всем легочным полям. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. При физикальном обследовании видимых отклонений со стороны сердца не обнаружено, тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный.

Данные параклинических исследований за период наблюдения с октября 2005 г.: Общий анализ крови: гемоглобин 119–136 г/л, лейкоциты 4,0–5,3×109, СОЭ 43–45 мм/ час. Биохимические показатели крови: АЛТ: 46,8–125,5 МЕ/л (норма до 41), АСТ: 41,3–83,3 МЕ/л (норма до 41), общий билирубин 17,8–20,9 мкмоль/л (норма до 22,1), ГГТП 140,7–266,0 МЕ/л (норма до 91), щелочная фосфатаза 828,0–1200,0 МЕ/л (норма до 129), амилаза 35,7 МЕ/л (норма до 100), общий белок 69–84 г/л (норма 66–87), альбумин 5,5–7,1 ммоль/л (норма 2,3–8,3).

Протромбиновое время и протромбиновый индекс при повторных исследованиях всегда оставались в границах нормы. Анализ мочи: удельный вес 1,005–1,018, белок 0–0,33 г/л, лейкоциты 1–2–3 в п/зр., эритроциты 0–10 в п/зр. ФГДС – катаральный гастрит. На КТ – гепатоспленомегалия с признаками портальной гипертензии. Признаки хронического холангита.

Методы обследования для диагностики ПСХ

Диагностика и дифференциальная диагностика ПСХ производились на основании критериев, описанных Gillis L., Baldassano R., Anderson J. (2006). Исследование трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus в лаборатории Павлодарского областного диагностического центра (сертификат внешнего контроля качества по программе EQAS, Bio-Rad Laboratories).

Иммуносерологические исследования сыворотки крови больной на антимитохондриальные антитела, антигладкомышечные антитела, антитела против печеночно-почечных микросом и АНЦА методами непрямой иммунофлуоресценции с тканями крысы, а также гистологические исследования печени пациентки производились в отделении цитоморфологических исследований Павлодарского ОДЦ (сертификат внешнего контроля качества от отделения патоморфологии Медицинской школы Университета им. Китасато, Токио, Япония).

Визуализация желчевыводящих путей осуществлялась с помощью магнитно-резонансной холангиографии по специальной программе на МРТ GE 1,0 т. МРТ исследование проведено в аксиальной и коронарной плоскостях в Т1 и Т2 ВИ.

Критерии диагностики ПСХ включают:

1) обязательные макроморфологические изменения желчевыводящих путей крупного и среднего калибра в форме их сужений и расширений (МРТ);
2) необязательные признаки поражения мелких желчных протоков в форме фиброза и воспалительного инфильтата (патогистология);
3) персистирующее или повторяющееся повышение содержания щелочной фосфатазы и ГГТП в крови, более выраженное, чем повышение трансаминаз;
4) отрицательную иммуносерология по антимитохондриальным антителам.

Методы исследования на герпетиформный дерматит

Диагностика и дифференциальная диагностика герпетиформного дерматита осуществлялись на основании критериев, описанных Miller J.L., Collins K., Boyd A. (2007). Критерии включали характерную клиническую картину в форме зудящих высыпаний с расчесами, эритематозных папул или бляшек с пузырьками, имеющих предпочтительное симметричное распределение на разгибательных поверхностях, включая локти, колени, ягодицы и плечи. В связи с расчесами часто вместо пузырьков наблюдаются только корки. В выраженных случаях высыпания могут быть по всему телу.

Параклинические критерии включают положительную иммуносерологию на IgA антитела против эндомизия, которые говорят о целиакии как о причинной болезни. Основными диагностическими критериями являются гистологические исследования биоптатов из свежих высыпаний с окрашиванием гематоксилин-эозином и прямые иммуногистохимические исследования кожи на отложения IgA.

Обычная гистология выявляет скопления нейтрофилов, а иммуногистохимия – отложения IgA в верхушках сосочков дермы.

У данной пациентки была произведена биопсия кожи с края элемента, имевшего возраст от 12 до 18 часов. После депарафинизации восстановление антигенов производилось в микроволновой печи в буфере Target Retrieval Solution, pH 9.0. Отложения IgA искали методом прямой иммунофлуоресценции с поликлональными кроличьими антителами против человеческого IgA, меченными FITC. Учет результатов производился на микроскопе Axioscop 40 с видеокамерой Pixera Pro 150ES и компьютерной программой захвата и обработки изображений Видеотест Мастер Морфология. Кроме этого было произведено исследование с поликлональными кроличьими антителами против человеческого IgG, меченными FITC.

Методы исследования на целиакию

Применялась методология диагностики целиакии, описанная Klapproth J., Yang V.W. (2007). Вкратце: диагностика основывается на том, что лицам с клинической картиной, предполагающей целиакию, производится иммуносерологическое исследование крови на антиэндомизиальные антитела против тканевой трансглютаминазы или против эндомизия IgA. В случае серологической позитивности производятся биопсия 12-перстной кишки и поиск таких гистологических критериев, как атрофия или отсутствие ворсин, удлинение крипт и повышенная клеточность слизистой за счет лимфоцитов и плазматических клеток, увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов.

Применялся метод непрямой иммунофлуоресценции с субстратом пищевода и сывороткой крови пациентки в разведении 1:20 на Antibody Diluent. Для выявления возможного связывания IgA антител с эндомизием использовались поликлональные кроличьи антитела против человеческого IgA, меченные FITC.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследований на ПСХ

При малом увеличении выявляются воспалительный паттерн, стеатоз с локализацией изменений вокруг центральной вены (центрилобулярно). Воспалительный инфильтрат скудный с присутствием лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, с преобладанием лимфоцитов. Билирубиностаз в форме минимального цитоплазматического холестаза, то есть присутствия желтого пигмента в цитоплазме гепатоцитов в центральной зоне дольки. Степень воспалительного поражения: 1 – минимальная активность. Макровезикулярный стеатоз степени 1 (стеатоз <33% клеток). Стадия 0: нет фиброза. Воспалительных изменений и фиброза мелких желчевыводящих путей не обнаружено. Врач-гистолог: Мадиева М.И. 11.11.07.

Печень увеличена в размере, в основном за счет квадратной и левой долей, имеет неровные, четкие контуры. МР сигнал от паренхимы однородный.

Селезенка также увеличена, контуры ровные, бугристые, за счет дополнительных долей. Желчный пузырь удален. В области ворот и ложе желчного пузыря послеоперационные изменения.

Пузырный проток не визуализируется, печеночный проток деформирован, внутрипеченочные долевые протоки деформированы, смещены кнаружи. Внутрипеченочные сегментарные желчные протоки деформированы, с участками неравномерного расширения, прослеживаются до периферии. Холедох деформирован, содержимое с неоднородным МР сигналом.

Поджелудочная железа не увеличена, головка, тело и хвост с четким контуром, МР сигнал не изменен. Вирсунгов проток визуализируется не на всем протяжении. Парапанкреатическая клетчатка четко визуализируется.

Биохимические исследования крови: общий билирубин: 14,4 мкмоль/л (норма до 22,1), АЛТ: 46,8 МЕ/л (норма до 41), АСТ: 41,3 МЕ/л (норма до 41), гамма глутамилтранспептидаза: 193,6 МЕ/л (норма до 91), щелочная фосфатаза: 828,0 МЕ/л (норма до 129).

Иммуносерология: антимитохондриальные антитела в титре 1:20 не обнаружены.

Таким образом, морфологические и биохимические признаки поражения желчевыводящих путей среднего и крупного калибра при отрицательной серологии по антимитохондриальным антителам позволяют установить диагноз первичного склерозирующего холангита.

Результаты исследования на герпетиформный дерматит.
Физикальное исследование кожи обнаружило множественные сгруппированные и отдельно расположенные очаги возвышенной эритемы по всему телу размером от нескольких миллиметров до 2 см, покрытые корками от расчесов, но более всего выраженные на спине и животе. Свежие высыпания располагались на фоне множественных мелких очагов депигментированной атрофии эпидермиса, образовавшихся на месте предшествующих расчесов. Везикулы при осмотре не обнаруживались, но со слов больной, свежие элементы начинались с образования пузырька, наполненного прозрачной жидкостью и сопровождающегося сильным зудом.

Таким образом, данные физикального обследования кожи показали картину, которая более всего напоминала герпетиформный дерматит.

Биопсии подвергся свежий элемент возрастом от 12 до 18 часов у границы со здоровой кожей. Производилось исследование препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином, а также прямая иммунофлуоресценция с поликлональными кроличьими антителами против IgA и IgG человека, меченными FITC.

На рисунке 4 отражен результат гистологического исследования кожи с окрашиванием гематоксилин-эозином. При малом увеличении обнаружены спонгиотический, атрофический и васкулопатический паттерны реакции. Преобладает воспалительный васкулопатический паттерн. Спонгиотический паттерн с вакуольной дегенерацией клеток базального слоя. Атрофический паттерн реагирования со стороны дермы с гомогенизацией коллагеновых волокон. Гиперкератоз с роговыми пробками, паракератоз. Васкулопатический паттерн реагирования с периваскулярной воспалительной инфильтрацией сосудов капиллярного типа в верхних и средних слоях дермы.

Просветы сосудов расширены, расположены близко друг к другу. Воспалительный инфильтрат умеренный с присутствием нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, с преобладанием лимфоцитов. Инфильтрат строит полосы. Имеется положительное окрашивание на отложение IgG в стенке капилляра дермы и периваскулярно. Внутри просвета капилляра положительное свечение дают остатки плазмы, которые также содержат IgG. Таким образом, можно сделать вывод о присутствии признаков васкулита мелких сосудов дермы с отложением иммунных комплексов, содержащих IgG. Отложений IgА в коже пациентки не было обнаружено. Продемонстрировано исследование положительного контроля с использованием препарата кожи от другого пациента, в верхушках сосочков дермы которого имеются отложения IgА.

Таким образом, гистологические данные полностью снимают диагноз герпетиформного дерматита и говорят в пользу вторичного васкулита кожи с системным заболеванием.

Результаты исследования на целиакию.
Исследование на целиакию строится из двух этапов: иммуносерология с целью выявления IgA антитетел против тканевой трансглютаминазы или эндомизия и, в случае серопозитивности, на втором этапе производится биопсия слизистой 12-перстной кишки.

Исследования на IgA антитетела против эндомизия производились методом непрямой иммунофлуоресценции с субстратом пищевода и сывороткой крови больной в исходном разведении 1:20. Был получен отрицательный результат. То есть предполагавшийся диагноз целиакии не подтвердился.

Заключение и выводы

В результате произведенного комплексного обследования пациентки исходная гипотеза о целиакии, осложнившейся склерозирующим холангитом, идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника и герпетиформным дерматитом, не подтвердилась. Обнаружены твердые доказательства первичного склерозирующего холангита и вторичного васкулита мелких сосудов кожи.

Ранее данная больная обследовалась в серьезных специализированных учреждениях гастроэнтерологического и дерматологического профиля, однако диагностические заключения из этих учреждений носили фрагментарный характер. Системные заболевания, как правило, затрагивают многие органы и далеко не всегда дают типичную клиническую картину. Лишь в диагностических центрах с высокотехнологичным и многопрофильным оснащением и медицинскими кадрами возможна многовекторная и доказательная диагностика случаев, подобных описанному.

Литература
1. Klapproth J., Yang V.W. Celiac Sprue. eMedicine. Last Updated: January 2, 2007
2. Miller J.L., Collins K., Boyd A. Dermatitis Herpetiformis. eMedicine. Last Updated: May 18, 2007.
3. Gillis L., Baldassano R., Anderson J. Primary Sclerosing Cholangitis. eMedicine. Last Updated: June 26, 2006
4. Mac Faul G.R., Chapman R.W. Sclerosing cholangitis. Curr. Op. Gastroenterol., 2004; 20: 275–80.
5. Smyth C., Kelleher D., Keeling P.W. Hepatic manifestations of gastrointestinal diseases. Inflammatory bowel disease, celiac disease and Whipple´s disease. Clin Liver Dis 2002; 6: 1013–32.
6. Volta U., Rodrigo L., Granito A. et al. Celiac disease in autoimmune cholestatic liver disorders. Am. J. Gastroenterol., 2002; 97: 2609–13.
7. Ventura A., Magazzu G., Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. Gastroenterology, 1999; 117: 297–303.
8. Sategna C., Solerio E., Scaglione N. et al. Duration of gluten exposure in adult celiac disease does not correlate with the risk for autoimmunedisorders. Gut., 2002; 49: 502–5.