8–9 ноября в г. Алматы прошла юбилейная V Международная научно-практическая конференция «Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ в Казахстане. Настоящее и будущее» с участием ведущих специалистов в области репродуктивных технологий из России, Украины, Казахстана, Кыргызстана, Франции, Бельгии, Японии, Великобритании и Израиля. На мероприятие съехались акушеры-гинекологи, урологи, андрологи, занимающиеся лечением бесплодия, а также представители центров ЭКО.

Организатором конференции выступила Казахстанская ассоциация репродуктивной медицины (КАРМ), созданная в 2008 г. по аналогии с существующими в странах СНГ и Европе, которая в настоящее время объединяет специалистов акушеров-гинекологов, андрологов, эмбриологов, генетиков, занимающихся лечением бесплодного брака. С докладами на конференции выступили 55 спикеров из 13 стран мира, было заслушано 59 выступлений по наиболее актуальным вопросам репродуктивной медицины.По словам президента Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины (КАРМ), профессора Вячеслава Нотановича Локшина, бесплодный брак является серьезной проблемой для казахстанского общества. На сегодняшний день в Казахстане в результате успешного применения ВРТ в семьях, ранее обреченных на бездетность, появилось на свет около 8 тыс. детей. За 16 лет в Казахстане около 25 тыс. супружеских пар прошли лечение методами ВРТ. В год проводится около 200 программ суррогатного материнства.

Примечательно, что в нашу страну для получения помощи в области ВРТ приезжают пациенты из ближнего и дальнего зарубежья – Кыргызстана, Узбекистана, Канады, США, Австралии, Южной Кореи и др. Этот факт, несомненно, является положительной оценкой состояния ВРТ в Казахстане.

Важным достижением казахстанского здравоохранения Вячеслав Нотанович считает внедрение с 2010 г. Государственной программы лечения пациентов с бесплодием методами ВРТ за счет средств республиканского бюджета. В 2012 г. более 200 детей родились в семьях, получивших государственную квоту на осуществление программы.

Валерий Дмитриевич Зукин, вице-президент Украинской ассоциации репродуктивной медицины, ознакомил своих коллег с состоянием и развитием ВРТ в Украине и обозначил типичные ошибки в диагностике и лечении бесплодия супружеской пары. К ним относятся затягивание сроков обследования по поводу бесплодия, игнорирование возраста пациентки при выборе тактики лечения, назначение неэффективных методов лечения, необоснованное привлечение большого количества медицинских учреждений и специалистов к лечебно-диагностическому процессу и запоздалое направление пар в клиники ВРТ.

По словам Валерия Дмитриевича, к сожалению, только 50% бесплодных пар обращаются за лечением и только 25% из них начинают лечение. В 2011 г. в Украине было проведено больше 13 тыс. циклов, более того, количество клиник ВРТ растет. За всю историю ВРТ в Украине родилось 25 тыс. детей. «Мы стремимся достигнуть результатов как в Казахстане и России, – говорит докладчик. – И отрадно, что лечение бесплодия в Украине методами ВРТ неуклонно развивается и эта область медицины приближается к международным стандартам».

После 2-х и более неудачных попыток ЭКО у пациентки перед репродуктологом встает непростая, но крайне важная задача – определить причину ненаступления беременности и по возможности подготовить пару к следующей попытке, максимизируя при этом шансы для наступления беременности и рождения здорового ребенка (детей). С докладом «Неудачи ВРТ – анализ факторов» выступила профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО РУДН, директор клиники репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО» Елена Андреевна Калинина (г. Москва).

Среди факторов, ухудшающих исходы ЭКО, докладчик выделила возраст женщины, рецептивность эндометрия (аномалии полости матки, «тонкий» эндометрий, сниженная экспрессия молекул клеточной адгезии, иммунологические факторы, тромбофилии), аномальное развитие эмбрионов (генетические аномалии, уплотнение блестящей оболочки, субоптимальные условия культивирования), мультифакторные воздействия (эндометриоз, миома матки, СПКЯ, гидросальпингсы, субоптимальная стимуляция суперовуляции, трудный перенос, качество оборудования и уровень специалистов).

Коснувшись возрастных изменений в организме женщины, Елена Андреевна подчеркнула, что высокий уровень хромосомных аберраций в ооцитах может приводить к нарушению эмбриогенеза. Известно, что до 60% эмбрионов, развитие которых блокируется на доимплантационной стадии (с сильной степенью фрагментации бластомеров), являются генетически неполноценными: анеуплоидными или мозаичными. С увеличением возраста матери значительно возрастает риск развития у ребенка таких генетических аномалий, как синдром Дауна и др. Применение метода преимплантационной генетической диагностики (ПГД) у пациенток старшей возрастной группы обычно малоэффективно в силу небольшого количества получаемых эмбрионов.

Таким образом, естественное снижение фертильности в возрасте 40–45 лет вызвано совокупностью факторов, основными из которых являются истощение яичников и ухудшение качества ооцитов. Использование собственных ооцитов пациенток старшего репродуктивного возраста ведет к значительным генетическим рискам для потомства. Оптимальным вариантом программы ЭКО для женщин старшего репродуктивного возраста является программа донации ооцитов, в некоторых случаях в сочетании с суррогатным материнством.

Не менее важным является и фактор эндометрия. Для выявления внутриматочной патологии рекомендуется проведение минигистероскопии, и затем, при необходимости – коррекция внутриматочной патологии (рассечение синехий, удаление полипов и гиперплазий), миомэктомия. Если по данным УЗИ диагностирован «тонкий» эндометрий, проводятся улучшение микроциркуляции в эндометрии, эстрогенизация эндометрия (высокие дозы эстрогенов в процессе стимуляции). При отсутствии децидуальной реакции на имплантирующийся эмбрион – локальное повреждение эндометрия (биопсия) в цикле, предшествующем ЭКО (увеличивает вероятность имплантации), введение мононуклеарных клеток периферической крови (достоверно улучшает результативность ЭКО у пациенток с многократными неудачами имплантации при условии хорошего качества эмбрионов и толщины эндометрия).

Хромосомные аномалии эмбрионов могут быть вызваны хромосомными абберациями в кариотипе пациентов (транслокации, инверсии, дупликации, мозаицизм), нерасхождением хромосом в мейозе при формировании гамет и в митозе в процессе дробления, цитоплазматическими факторами, влияющими на репликацию и сегрегацию хромосом. В данной ситуации докладчик рекомендует проводить преимплантационный генетический скрининг.

Снижает вероятность имплантации эмбриона, затрудняя естественный выклев бластоцисты, утолщенная блестящая оболочка. В этом случае рекомендован вспомогательный хэтчинг – искусственное открытие блестящей оболочки, которое увеличивает шансы наступления беременности у пар с многочисленными неудачными попытками ЭКО.

При отсутствии беременности после проведения 3-х циклов ЭКО при условии хорошего качества эмбрионов и средней эффективности работы клиники не менее 30% требуются дополнительные исследования и вмешательства. Наиболее эффективными подходами для данной группы пациентов являются: повторная гистероскопия, пролонгированное культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, вспомогательный хэтчинг, преимплантационная генетическая диагностика анеуплоидий, выявление и коррекция нарушений системы гемостаза и иммунологических факторов. При диагностировании гинекологической патологии, снижающей эффективность лечения методами ВРТ, рекомендуется проведение хирургической коррекции (удаление гидро- и сактосальпингсов, удаление миоматозных узлов, деформирующих полость матки).

Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) – ятрогенное, тяжелое, часто встречающееся, опасное для жизни и здоровья женщины и плода осложнение ВРТ, приносящее колоссальный дискомфорт и при этом абсолютно предотвратимое. С докладом, посвященным профилактике СГСЯ с позиций доказательной медицины, выступил профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, директор клиники репродуктивной медицины им. В. И. Грищенко Николай Григорьевич Грищенко (Украина).

Существует множество попыток систематизировать современные знания по поводу профилактики СГСЯ. Докладчик привел в качестве примера статью, на основании которой был создан алгоритм прогнозирования и профилактики гиперстимуляции. Так, прогностическими факторами являются количество антральных фолликулов, синдром поликистозных яичников, СГСЯ в анамнезе, антимюллеров гормон, а также возраст, ИМТ. На этом этапе докладчик рекомендует применение антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона («мягкий» протокол, начало стимуляции в более позднюю фазу).

Производится подсчет количества фолликулов, измеряется концентрация эстрадиола. На данном этапе опционно применяются снижение дозы триггера а-ГрнГ, ранняя аспирация фолликулов (в настоящее время этот метод признан неадекватным), снижение дозы триггера хорионического гонадотропина до 5000 ЕД. При стандартном пути в лютеиновой фазе возможно использование агонистов допамина, А-ГнРГ. При признаках тяжелого СГСЯ возможны селективный перенос одного эмбриона либо отмена цикла.

С позиции доказательной медицины ни один метод определения первичных факторов риска нельзя считать приоритетным. Что касается методов первичной профилактики, то ситуация по ним более ясная: частота СГСЯ при использовании протоколов с антагонистом ГнРГ снижается. Кроме того, на уровне мета-анализов доказано, что препараты, снижающие чувствительность к инсулину, уменьшают риск СГСЯ в группе с синдромом поликистозных яичников. Использование рекомбинантного ХГ не дает никаких преимуществ с точки зрения профилактики СГСЯ. Также не рекомендуется как рутинный (низкая эффективность при высокой безопасности) метод криоконсервирования.

Необходима комплексная стратегия, основанная на принципах доказательной медицины, резюмирует докладчик, включающая прогнозирование и профилактику СГСЯ начиная с планирования лечения и последовательно продолжая на всех его этапах.

«Ургентная гинекология + лапароскопия – «золотой стандарт» сохранения репродуктивной функции»: такова была тема доклада Сергея Вячеславовича Штырова, ведущего научного сотрудника кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, главного гинеколога-эндоскописта 31-й городской клинической больницы г. Москвы.

Согласно определениям, принятым на Международной конференции по народонаселению и развитию (Каир, сентябрь 1994 г.), репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или увечья, во всем, связанном с репродуктивной системой, ее функциями и процессами. В свою очередь охрана репродуктивного здоровья – это объединение методов, технологий и услуг, которые защищают репродуктивное здоровье, посредством предотвращения и решения проблем в этой сфере. Лапароскопию при ургентной патологии докладчик называет революцией в гинекологии.

Трубная беременность является патологией, с которой специалисты встречаются довольно часто, несмотря на кажущуюся простоту именно с ней сопряжены большие трудности: проблемы, связанные с локализацией эмбриона, не всегда позволяет решить даже ЭКО. При данной патологии лишь в трети случаев есть возможность провести органосохраняющую операцию. Наиболее достоверными методами предоперационной диагностики Сергей Вячеславович называет определение ХГ (99%) и УЗИ (86%).

Диагностическое выскабливание при подозрении на внематочную беременность, методика, которая ранее была весьма популярна, сейчас применяется все реже. И это можно считать благом, считает докладчик, т. к. лапароскопия, проведенная после данной манипуляции у пациенток с подозрением на внематочную беременность, не только не дает ответа на многие вопросы, но и извращает реальную картину. Положение о том, что только лапароскопически можно исключить внематочную беременность, на сегодняшний день также вызывает большие сомнения.

Условиями для проведения туботомии являются размер плодного яйца <3 см, отсутствие перитубарного спаечного процесса, ампулярная и истмическая локализация плодного яйца, сохраненная целостность стенки маточной трубы. Что важно, после проведения данной органосохраняющей операции не требуется наложения швов на стенку маточной трубы. Еще один вариант данной операции – milking – представляет собой выдавливание плодного яйца в сторону фимбриального отдела. После проведения этой манипуляции очень важен, подчеркивает докладчик, правильный подход к ведению пациентки в послеоперационном периоде, с обязательным контролем ХГ. К третьему дню после операции уровень ХГ должен снижаться более чем вполовину. В противном случае обязательно проведение УЗИ и введение цитостатиков.

Далее докладчик привел примеры лапароскопических операций при апоплексии яичника. В данном случае в 95% случаев возможно ограничиться ревизией и санацией брюшной полости либо вскрытием и коагуляцией кист желтого тела. Резекция яичника должна проводиться в минимальном количестве случаев.

При разрыве эндометриоидных кист применяются различные виды энергии. Докладчик подробно рассказал о холодно-плазменной коагуляции, использующейся для сохранения овариального резерва, при которой плазма, образующаяся из ионизированного луча гелия, передается из инструмента на биологическую ткань на расстоянии не менее 5 мм. При этом не требуется нейтрального электрода.

Таким образом, при наличии специального оборудования и высококвалифицированных хирургов-эндоскопистов лапароскопия в ургентной гинекологии позволяет во многих случаях производить операции с сохранением репродуктивного здоровья.

Современные методы селекции эмбрионов дают возможность добиться высокой частоты беременности при переносе 1 эмбриона. О современных подходах к селекции эмбрионов рассказал Валерий Дмитриевич Зукин.

Известно, что селекция эмбрионов нужна для уменьшения частоты многоплодных беременностей и сохранения или даже улучшения частоты беременностей. После естественной беременности двуплодная беременность возникает в 1 случае из 100, частота же многоплодия после ЭКО колеблется от 10 до 50% (EIM, 2011). Многоплодие сопровождается низким весом плодов, перинатальной смертностью, респираторным дистрессом и т.д. В доказательство этому докладчик привел данные объективной статистики.

Морфокинетика – это «покадровая съемка» эмбрионов, неинвазивный метод эмбриоселекции, применяемый в репродуктивной медицине для снижения рисков дефектов эмбрионов и пр. В настоящее время ведутся дискуссии о том, насколько алгоритм Meseguer et al. (2011), использующийся при морфокинетике, является «истиной в последней инстанции», т. к. эти данные очень трудно стандартизировать.

В сентябре 2013 г. вышла серьезная публикация (Fertility and Sterility®, Vol. 100, № 3): проводилась биопсия одного эмбриона на 3-й и 5-й день, затем в случае известной имплантации методом геномной дактилоскопии определялось, какой из эмбрионов имплантировался – биоптированный или небиоптированный. Оказалось, что биопсия, проведенная на 3-й день, вызывает снижение вероятности имплантации на 39%.

На вопрос о том, сколько же эмбрионов переносить, докладчик отвечает следующим образом: у пациентов, давших 1–2 эуплоидные бластоцисты (бластоцистная морфология ограничена для выбора), нужно переносить 2 эмбриона; если получено 3 и более эуплоидных бластоцист, нет значительного повышения частоты беременности при 2 эмбрионах при 10-кратном увеличении многоплодия – следует переносить 1 эмбрион.

В настоящее время самыми достоверными методами селекции эмбрионов являются эмбриоскопия и СГГ-ТЭБ. Однако требуются дополнительные исследования для индивидуализации методов селекции каждой пациентке.

В ходе конференции почетным гостям и выдающимся специалистам в области репродуктивной медицины были вручены грамоты и памятные сувениры за большой вклад и достижения в развитие вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Казахстан и активное участие в работе Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины в честь ее 5-летия.

Также были избраны новые почетные члены КАРМ – профессор Елена Андреевна Калинина (Россия), которая в 1986 г. помогла появиться на свет первому ребенку из пробирки, и Министр здравоохранения РК Салидат Зекеновна Каирбекова.

Решением общего собрания Академии наук клинической и фундаментальной медицины РК президент КАРМ, профессор Вячеслав Нотанович Локшин был избран действительным академиком и награжден специальным дипломом и памятной медалью.

Подготовила Анна Леденева