А. Б. Бизунков, ассистент кафедры оториноларингологии Витебского государственного медицинского университета, Беларусь

Аденоиды – тема, которая редко попадает в поле зрения специалистов, хотя и доставляет основное беспокойство большинству родителей, а по своей актуальности уж точно не уступает наиболее злободневным проблемам медицины и здравоохранения. Социальная значимость любого заболевания определяется такими легко учитываемыми показателями, как смертность, инвалидность или экономический ущерб. К обсуждаемому вопросу эти критерии применить сложно.

Ребенку с аденоидами не грозит ни смертность, ни инвалидность. Его лечение (ампутация глоточной миндалины – другого лечения нет) не требует весомых финансовых затрат, никакой социальной опасности заболевание не представляет. В то же время аденоиды и аденотомия – это своеобразный водораздел, до которого маленького пациента преследуют в основном острые заболевания, и он при определенных условиях может остаться здоровым, однако после этой злополучной черты он чаще всего становится хроническим больным. Большинство оториноларингологических дискуссий, касающихся проблемы аденоидов, сводятся к вопросу, как их лучше удалять. И, к сожалению, ни слова о том, откуда же взялось воспаление и что надо делать, чтобы его не возникало.

Заметим, кстати, что за последние полтора–два десятилетия мы перестали воспринимать рост заболеваемости среди детей как нечто необычное. Дело дошло до того, что когда приходит время служить в армии, оказывается, очень сложно найти здорового юношу, а когда наступает первая беременность, то складывается впечатление, что уже отсутствуют здоровые женщины. Нас уже не удивляет, что на выходе из детства разыскать не то что идеально, но и просто более или менее здорового человека становится проблематичным. К периоду вступления во взрослую жизнь наши дети все чаще и чаще имеют амбулаторную карту величиной с пухлый том. Казалось бы, самое время задуматься, в чем дело, но интерес к этой проблеме, увы, пока очень слаб.

Ясно одно: если бы ребенок на старте жизни имел столько болезней, сколько на финише детства, то человечество давно перестало бы существовать. Значит, основные проблемы со здоровьем являются побочным продуктом социализации ребенка. Они развиваются при непосредственном участии тех, кто его окружает и о нем заботится: родителей, педагогов, врачей. Нас, конечно, будут интересовать медицинские аспекты этой проблемы, хотя в только что представленном треугольнике очень сложно выделить какой-то «более главный» угол.

Все ли вмешательства в организм ребенка, медицинские и немедицинские, способствуют сохранению его здоровья? Вот вопрос, на который должны неустанно искать ответ те, кто прикладывает свою руку к воспитанию или лечению детей. И если он потеряется среди других актуальных медицинских проблем, то есть все основания для превращения здорового человека в ближайшем будущем в музейную редкость.

Почему наши дети постоянно болеют? Неужели во всем виноваты экология, кока-кола или Гарри Поттер? Давайте еще раз посмотрим, как растет наш среднестатистический ребенок. Народный фольклор подарил нам романтичное сказание о том, что чтобы сделаться человеком, надо пройти через многие испытания. Наиболее популярны из них три: огонь, вода и медные трубы.

Предсказательная сила этой легенды поразительна. Для современного среднестатистического ребенка такие испытания по-прежнему актуальны, только выглядят они несколько иначе. Это – антибиотики (1), детский сад (2) и аденотомия (3).

Антибиотики и простуда

Ученые утверждают, что пик детской заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет [13]. Они же говорят и о том, что подавляющее большинство встреч с педиатром в этом возрасте происходит по поводу острых респираторных инфекций (ОРИ), 90% которых имеют вирусную природу [2, 3].

До 6-месячного возраста респираторные инфекции наблюдаются редко, и это обусловлено действием трансплацентарного иммунитета. По мере взросления ребенка этот механизм защиты ослабевает и начинается наработка собственных иммунных реакций. Если называть вещи своими именами, то «наработка собственного иммунитета» – это есть не что иное, как следующие друг за другом простудные инфекции, кажущиеся нетерпеливым родителям и врачам бесконечными. Говоря иначе, такими болезнями ребенок болеть просто обязан.

Неболеющий ребенок – скорее аномалия, чем норма. Задачей же тех, кто хочет ему помочь пройти через этот период жизни, является не борьба любой ценой с отдельными симптомами заболеваний, а формирование эффективно работающей иммунной системы, которая будет исправно охранять от всевозможных напастей в течение всей жизни. Получить эффективно работающую иммунную систему можно только лишь в том случае, если не мешать ей формироваться самой. К сожалению, очень часто мы наблюдаем и у родителей, и у врачей патологическое стремление как можно быстрей «вылечить» простуженного ребенка. И первое средство для такого «лечения» – антибиотики.

Нет никаких сомнений в том, что антибиотики – одно из величайших достижений человеческого гения, и существуют ситуации, когда они буквально возвращают человека к жизни. Однако мы убеждены, что сам А. Флеминг, который полвека назад их придумал, рвал бы на себе волосы, узнав, что его детище используют для лечения вирусных инфекций. Кому из больных назначать, а кому не назначать антибактериальную терапию при ОРИ, по-видимому, один из самых темных вопросов современной медицины. Тем не менее, его по нескольку раз в день решает для себя каждый практикующий педиатр.

Это проблема не только наша, она характерна для всего мира. Еще в 1999 г. в США была создана специальная общественная организация AWARE (Alliance Working for Antibiotic Resistance Education), которая ставит своей целью просветительскую работу среди врачей и больных по разъяснению им опасности, которую представляет собой необоснованное назначение антибиотиков. По мнению авторов проекта, продолжение имеющихся сегодня тенденций в потреблении антибактериальных препаратов чревато ни больше ни меньше как уничтожением человечества за счет чрезмерного накопления на планете антибиотикорезистентных форм микроорганизмов [7].

Союз педиатров России под эгидой Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. принял научно-практическую программу «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика» [2]. В документе, который, естественно, имеет рекомендательный характер, указано, что антибиотикотерапия при вирусных ОРИ не требуется. Несмотря на это, антибиотики назначаются 80% обратившихся по поводу ОРИ детей, хотя из-за того, что 90% ОРИ имеют вирусную природу, они должны были бы назначаться не более чем в 10% случаев.

Когда-то давным-давно, когда представления об иммунных реакциях на слизистой оболочке верхних дыхательных путей при простудах были весьма туманными, в медицине возник тезис о необходимости профилактики вторичных бактериальных осложнений при помощи антибиотикотерапии. С современных позиций этот тезис представляется очень сомнительным, но дети продолжают потреблять антибиотики в первую очередь для этой цели. Как правило, присоединение бактериального компонента на поздних этапах развития ОРВИ является иммунологически обоснованным [8].

Бактериальная составляющая в этих случаях представлена условно-патогенной флорой, в избытке присутствующей на слизистых дыхательных путей. Задача ее состоит в наиболее полном удалении оттуда разрушенных клеток и продуктов воспаления. Многочисленные авторы в один голос утверждают, что появление гнойных выделений из носа на определенном этапе развития острого ринита, т. е. ОРИ, не есть признак гнойного процесса, требующего антибиотикотерапии.

Слишком активное подавление этого этапа представляет собой реальную угрозу будущей иммунологической безопасности ребенка. Группа австралийских исследователей (Pitrez P. и соавторы, 2005) показала, что развитие осложнений со стороны нижних дыхательных путей у пациентов, страдающих ОРИ, слабо зависит и от возбудителя заболевания, и от способа его лечения [11]. Первостепенную роль в развитии указанных осложнений имеет индивидуальная реактивность организма, в частности, как показали авторы, уровень продукции интерлейкина-10. Полученные данные в очередной раз подтвердили тезис о недостаточной обоснованности профилактики каких-либо осложнений ОРИ при помощи антибиотиков, что, естественно, не исключает необходимости антибиотикотерапии в условиях, когда указанные осложнения уже имеют место.

Несомненно, гораздо большую опасность таит в себе отказ от назначения антибиотиков в тех случаях, когда под маской ОРИ протекают другие заболевания, требующие этиотропной антибактериальной терапии: такие как пневмония, бактериальный менингит, скарлатина или стрептококковая ангина. R. Gonzales и соавторы в 1999 г. в одном из серьезных научных журналов поделились с миром следующей мыслью. В США, например, частота встречаемости бактериального менингита одно время составляла 3 случая на 100 тыс. населения, в то же самое время среди обратившихся за медицинской помощью по поводу острых респираторных инфекций – 9 на 100 тыс. пациентов. Так вот, если доктор всем обратившимся по поводу ОРИ сразу же назначает антибиотики, эти 9 пациентов будут однозначно в выигрыше. А что выиграют остальные? Над этим вопросом авторы предложили подумать читателям [9, 12].

Опросы, которые очень любят проводить среди врачей наши американские коллеги, показывают, что подавляющее большинство респондентов считают антибиотики при ОРИ ненужными, однако сами же продолжают их назначать. Arnold S. и соавторы в 2005 г. изучали причины, по которым чаще всего назначаются антибиотики при ОРИ [5]. Оказалось, что их две: первая – интуитивное опасение за жизнь ребенка, вторая – длительная слабо корригируемая парацетамолом гипертермия. Они же установили и еще некоторые интересные обстоятельства. Например, что у ребенка в возрасте старше двух лет больше шансов получить ненужный антибиотик, чем у ребенка младшего возраста, при одинаковой клинической картине болезни.

Врачи общей практики назначают ненужные антибиотики при простудах значительно чаще, чем узкие специалисты. И, наконец, увеличение нагрузки на врача приводит к увеличению назначения больному ненужных лекарств вообще и ненужных антибиотиков при простудах в частности.

Таточенко В.К. (2004) из НИИ педиатрии РАМН указывает на еще одну, уже не американскую, а исконно нашу причину назначения антибиотиков при ОРИ – «боязнь оргвыводов» в случае негладкого течения заболевания, если антибиотик не был назначен [3]. Очевидно, что подобные «оргвыводы» могут возникать только по причине недостаточной квалификации и компетенции тех, кто их делает, и должны быть категорически исключены. Вопрос о том, назначать или не назначать антибиотик при ОРИ, не может решаться под аккомпанемент административных страхов, если, конечно, мы хотим, чтобы хронических больных стало меньше.

Полностью исключить при первичном осмотре ребенка с ОРИ какие-либо заболевания, требующие антибиотикотерапии, думается, не рискнет никто из здравомыслящих докторов. Тем не менее, оснований для тотального употребления антибиотиков все-таки нет. Если состояние ребенка опасений не вызывает, вопрос об антибиотикотерапии должен решаться предельно просто – не давать никаких антибиотиков. А если вызывает?

Предвидим вполне логичный вопрос врача, склонившегося над постелью ребенка с ОРИ, у которого температура под 40, практически не снижающаяся от противовоспалительных нестероидных препаратов, вялого, апатичного, дающего рвоту на прием лекарства или даже воды: «Скажи, что делать, если такой умный». Тем более, известно, что эти проблемы можно быстро решить простым и дешевым способом – любым попавшимся антибиотиком. Как же он помогает больному?

Ведь точно известно, что помогает, и точно известно, что на вирусы не действует. Не секрет, что и при бактериальных воспалительных процессах антибиотики облегчают состояние больных, независимо от того, чувствителен микроб-возбудитель к используемому антибиотику или нет. Не утомляя ссылками на соответствующие научные труды, напомним уважаемым читателям главное – эти парадоксальные эффекты имеют простое объяснение: антибиотики угнетают иммунитет. Причем угнетают его не путем простого ограничения интенсивности протекающих реакций, а путем перестройки самих механизмов этих реакций за счет формирования устойчивых аномальных циклов.

Установлено, например, что добавление небольших доз современных макролидов в культуру нейтрофилов на порядок увеличивает апоптоз (клеточную смерть) среди них.

В значительной степени страдает иммунитет на слизистых оболочках. Местный иммунитет определяется в основном тем, насколько активны секреторные иммуноглобулины А. Они, в свою очередь, могут быть активными только в состоянии димеров, т. е. если связаны попарно специальной белковой молекулой [6].

Производится эта самая связка в субэпителиальных лимфоидных фолликулах, преимущественно в кишечнике, причем при непосредственном участии внутрикишечной флоры. Что происходит с кишечной флорой при употреблении антибиотиков – известно. Она уничтожается независимо от того, была или не была оправдана антибиотикотерапия [1]. Современными исследованиями установлено, что не только абсолютное количество того или иного кишечного сапрофита и соотношение отдельных видов микробов имеют значение в формировании мукозального иммунитета. Наиболее важными оказываются частота и характер мутаций среди них. Антибиотики – первые мутагены для кишечной флоры. Мутационные аномалии способствуют появлению в кишечнике атипичных микробных сообществ, не поддерживающих адекватные иммунные реакции на слизистых оболочках.

Второй страдающий элемент защиты – колонизационный иммунитет, который также тесно связан с микробиоценозом кишечника. Не вся поверхность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей одинакова. Она имеет менее уязвимые и более уязвимые для инфекции участки. Наиболее уязвимые участки занимаются бактериями-сапрофитами, играющими роль своеобразной пробки, препятствующей адгезии патогенной флоры. Антибиотики, особенно когда отсутствует их главный потребитель, которым является интенсивно размножающийся в организме человека микроб, бьют как раз по этим самым сапрофитам-пробкам. В результате слизистая оболочка верхних дыхательных путей становится беззащитной.

Без нормальной кишечной флоры нет эффективной защиты слизистых оболочек. Именно этим объясняются столь часто наблюдаемые гаймориты на фоне или сразу после лечения пневмонии. Кстати, давным-давно первыми на это обратили внимание гомеопаты. Причину синуитов и другой патологии верхних дыхательных путей они предлагали искать в кишечнике. Поэтому профилактику антибиотиками вторичной бактериальной инфекции у больных ОРВИ надо назвать более точно: искусственное создание вторичной инфекции, а потом борьба с ней. К сожалению, очень часто безуспешная.

Практика показывает, что если повнимательнее порасспрашивать родителей, которые привели ребенка на прием к врачу, по поводу всевозможных аллергий, хронических воспалительных заболеваний легких, бронхиальной астмы, хронических синуитов и, конечно же, любых вариантов гипертрофии миндалин, то в большинстве случаев можно услышать рассказ о том, как ребенку за несколько месяцев до манифестации какой-либо из указанных болезней активно лечили простуду антибиотиками либо самостоятельно, либо по назначению врача. Нужна была тогда антибиотикотерапия или нет – вопрос риторический, однако связь между указанными эпизодами просматривается почти всегда, и от этого, что называется, никуда не денешься.

Что же делать? Есть ли альтернатива шприцу с цефазолином? Возможно, такой альтернативой станут в будущем противовирусные препараты. Пока еще не стали. Но поскольку основное беспокойство вызывает интоксикация, и в частности то обстоятельство, что ребенок отказывается от питья, либо употребление воды вызывает рвоту, надо думать об дезинтоксикационных мероприятиях. Но нельзя же производить дезинтоксикацию при помощи антибиотиков.

Практика показывает, что один–два флакона физраствора вполне решают этот вопрос, а заодно и ликвидируют страхи, служившие показанием к антибиотикотерапии, нужда в которой сама собой отпадает на завтрашний день. Для этого надо либо госпитализировать всех пациентов с такой симптоматикой на один–два дня в инфекционное отделение, либо, если это окажется слишком дорогим удовольствием, заняться отработкой технологии выполнения внутривенных инфузий на дому. Страшна эта проблема только своей необычностью, никаких технических сложностей здесь нет. Да и кое-какой опыт в этом направлении уже имеется: ведь снятие похмельного синдрома производится именно таким образом, и это уже никого не удивляет.

Значит, и невероятное возможно. Уверены, что большинство родителей способны самостоятельно отсоединить инфузионную систему от внутривенного катетера, установленного медицинским работником, если показать им, как это делается. Ничто не мешает усовершенствовать и сами катетеры настолько, чтобы их обслуживание было максимально безопасным. В экономическом плане по отношению к госпитализации в стационар даже на самый минимальный срок это тоже огромный плюс. Но самый главный плюс – это отсутствие всех вышеописанных проблем, ожидающих ребенка, получающего ненужный антибиотик. Кто поставит капельницу? В сегодняшних условиях организации педиатрической помощи этот вопрос звучит несколько странно. Но ведь проблема требует решения сегодня.

Двести лет назад таким же странным было предложение помыть руки перед операцией. Однако привыкли. Теперь за неправильную помывку рук штрафуют. Установить внутривенный катетер ребенку, конечно, сложно, но можно. Гораздо сложнее избавиться от стереотипного мышления, подкрепленного легкостью достижения быстрого, но очень обманчивого и опасного эффекта, доставляемого антибиотиками.

Наш веселый детский сад…

За рассуждениями о «полезности» антибиотиков при простудных заболеваниях наш ребенок подрос, и тут ему выпадает следующее испытание – организованный детский коллектив, или попросту детский сад. Оно, как назло, совпадает с биологически обусловленным пиком детской заболеваемости в период от 6 месяцев до 6 лет. Между прочим, в этом промежутке есть участок с просто запредельной заболеваемостью. Это первые год–полтора от начала посещения детского коллектива. На него же, кстати, приходится и пик выполнения аденотомий. Как же получается, что ребенок, почти три года не болевший, во всяком случае, не доставлявший хлопот своими болезнями ни родителям, ни детской поликлинике, вдруг на 4–5-м году своей жизни оказывается на операционном столе? Тот, кто думает, что детский сад – это такой уютный домик, где живут добрые сказочные персонажи, очень заблуждается.

После начала посещения детского сада, как правило, ребенка начинает преследовать череда простудных заболеваний, кажущаяся родителям бесконечной. Едва закончится один эпизод ОРИ – сразу же начинается следующий. Родители начинают требовать серьезного лечения – врачи начинают серьезно лечить. Очень просто: объем потребленных антибиотиков в этот период жизни ребенка значительно возрастает. Лекарств больше, а результата меньше. Почему? Даже ребенок с очень высоким уровнем здоровья, а с обычным тем паче, оказавшись в детском саду, через пару недель заболевает и идет к врачу по поводу ОРИ. Это, увы, наша печальная норма. Первый поход в детский сад по выраженности стрессорного воздействия на ребенка примерно таков же, что для взрослого помещение в следственный изолятор. Казалось бы, что здесь необычного, простуда как простуда, чай, не первый раз лечиться. Однако не все так просто. Здесь ребенок первый раз в жизни вступает в жесткое противоречие с социальными установками.

Длительность больничного листа по поводу эпизода простуды составляет в среднем от 7 до 9 дней. На 10-й день от начала болезни большинство детей возвращаются в детский сад. К сожалению, кроме крокодила Гены и Чебурашки, несмотря на усилия территориального центра гигиены и эпидемиологии и персонала, в детском саду проживают мириады самых различных микроорганизмов, большинство из которых устойчивы ко многим продающимся в аптеке популярным антибиотикам. Более устойчивые и агрессивные микробы живут разве что только в больнице.

Известно, что первым барьером на пути внедрения инфекции в верхние дыхательные пути является слизистая оболочка носа, а точнее, ее мукоцилиарный транспорт. Мимо каждой эпителиальной клетки носа микробная частица у здорового человека проносится за 1/10 долю секунды. Не так просто зацепиться. Поистине чудесное изобретение природы. Жаль только, что природа не смогла предусмотреть некоторых нюансов в области социального страхования. Ей и в страшном сне не приснилось бы, что ребенок может вернуться в детский сад на 10-й день после начала болезни.

Дело в том, что в это время мукоцилиарный транспорт – самая главная защита – вообще не работает. В более или менее устойчивый режим работы (не самый оптимальный) он входит лишь через три недели после начала ОРИ, протекавшей без осложнений. А если употреблялись антибактериальные препараты? Умножайте этот срок на два – не ошибетесь. Что мы наблюдаем в результате, который долго ждать себя не заставляет? Следующий эпизод ОРИ. «Сколько же он может болеть?» – сокрушаются в такой ситуации родители.

Совершенно ясно, что если не понять причину болезни, то постоянно. Считается, что если ребенок в течение года имеет 7–8 эпизодов ОРИ с высокой температурной реакцией, то его иммунная система просто не успевает восстанавливаться до нормы в промежутках между болезнями, ведь в году-то всего 12 месяцев. Не успевает восстанавливаться – значит, сформировался иммунодефицит, т. е. ребенок стал похожим на хронического больного. Проблемой является то, что посещение сада с его стрессами и микробными супернагрузками совпадает по времени с радикальной перестройкой иммунитета ребенка.

Ученые говорят, что в этот период, длящийся несколько лет, происходит угасание Тх-2 ответа, характерного для плода и новорожденного, и развитие Тх-1 ответа, характерного для взрослого человека. Не вдаваясь глубоко в иммунологические подробности, приведем простой пример, характеризующий принципиальное различие этих двух вариантов иммунного ответа. При наличии ответа Тх-2 небная миндалина при хроническом воспалении увеличивается, а при наличии ответа Тх-1 – уменьшается. В этот период в иммунной системе происходит нечто подобное тому, что мы наблюдаем в эндокринной системе во время полового созревания. Поэтому запредельные нагрузки на иммунитет что от самих ОРИ, что от их лечения могут привести к катастрофическим последствиям.

При имеющемся сегодня уровне заболеваемости в детских садах надо, чтобы и родители, и врачи понимали, что не каждый ребенок может посещать детский сад по состоянию здоровья. Причем при плановом осмотре перед посещением детского сада сказать, кому можно его посещать, а кому нельзя, нереально. Потому что подавляющее большинство детей на момент осмотра действительно здоровы, а ресурсы их иммунитета неизвестны. Важным моментом является ясность и прозрачность критериев, согласно которым ребенок может возвратиться в детский сад после болезни. Что толку от санаторных групп, которые создают в своих учреждениях наиболее расторопные заведующие, с обязательным плавательным бассейном и изобилующими аллергенами экзотическими фруктами на второй завтрак?

Может ли в этих группах кто-то стать здоровее, если туда простуженный ребенок возвращается через 7–9 дней от начала болезни? Необходимо сделать няню реальной, востребованной в обществе профессией для тех детей, которым противопоказан детский сад. А также для детей, которым предписан домашний режим после болезни. Необходим жесткий контроль соблюдения домашнего режима, назначенного педиатром.

Сегодня, к сожалению, зачастую перевод на домашний режим рассматривается как выздоровление, и ребенок начинает посещать детский коллектив. Няни вполне могли бы «поселиться» в районных центрах социальной защиты. Жизнь показывает, что в каждом городе желающих побыть няней предостаточно, и работы для них полно. Проблема только в том, что некому свести их с теми, кто в них нуждается, в нужное время в нужном месте.

Детский сад справедливо считается образовательным учреждением, но в современных условиях, при существующем уровне заболеваемости ему надо превращаться в учреждение медицинское. И в первую очередь необходимы меры организационного характера. Не пора ли пересмотреть вопрос о нормативах по комплектованию групп?

Особенно это касается детей, посещающих организованный коллектив первый год. В этот период наполняемость группы должна быть в два раза меньше, чем в последующие годы. Вообще количество детей в группе должно стоять в жесткой зависимости от имеющейся заболеваемости. Чем заболеваемость больше, тем детей в группе должно быть меньше. Представляется целесообразным формирование отдельных реабилитационных групп, что называется, «особого режима» для тех, кто возвращается в детский сад после простудного заболевания. Под особым режимом понимаются минимальная учебная нагрузка, меньшая по численности группа, активные лечебные мероприятия (фитотерапия, физиотерапия, психотерапия, массаж, ЛФК и т. д.).

Необходимы жесткий контроль состояния воздуха и современные методы его дезинфекции. Деятельность центра гигиены и эпидемиологии направлена в основном на борьбу с пищевыми инфекциями.

Здесь разработана необходимая методическая база, отработаны способы контроля, и результат известен: пищевая внутрисадовская инфекция – это ЧП. Сложно, конечно, добиться чистоты воздуха как в оперблоке, но что-то в этом направлении определенно делать надо. Проблема в том, что этой темой на территории бывшего СССР, похоже, никто не занимается. В журнале «Гигиена и санитария», например, за 2004 г. ни одной статьи не было посвящено воздушно-капельным инфекциям в детском саду. Какие используются методы дезинфекции воздуха? Используются ли они вообще? Кто и когда их предложил? Какова их реальная эффективность? Эти вопросы, складывается впечатление, ученые не анализируют. А практические работники занимаются своим привычным делом – раздают штрафы.

Только от этого ситуация не очень меняется. Дети как болели, так и болеют, а операционные не пустуют. Фактически на наших глазах разрушается иммунитет целого поколения, а мы точим ножи для аденотомии.

Привожу пример, который не обязательно следует копировать, но задуматься над опытом коллег просто необходимо. Рассказывает известный российский врач, профессор В.Ф. Корсун: «В одной из московских школ нам удалось проделать следующее. В нескольких классах, отличавшихся наиболее низкой посещаемостью из-за постоянных простудных заболеваний, мы распыляли специально приготовленные растительные настои. По прошествии месяца удивились даже закоренелые скептики: текущая заболеваемость у детей, участвовавших в эксперименте, упала не на проценты, а в разы».

Если бы можно было заглянуть в будущее и показать родителям результат их стремления любой ценой отдать дитя в детский сад, то многие от подобной затеи просто отказались бы. К сожалению, будущее нам недоступно, тем более что всегда есть надежда – авось обойдется. Чаще всего не обходится. После нескольких следующих друг за другом эпизодов ОРИ ребенок перестает дышать носом по ночам, начинает храпеть во сне. И это является поводом для знакомства с отоларингологом. Еще одним поводом для знакомства служит усталость начальства в тех местах, где трудятся родители, от их постоянного отсутствия на работе. И тут выпадает испытание третье, не менее жестокое, чем предыдущие, – аденотомия.

Да или нет аденотомии

После такого знакомства один вид белого халата у большинства детей еще долго вызывает приступ неукротимого рева. Как и почти двести лет назад, указательный палец врача является основным инструментом для определения показаний к операции. При этом доподлинно известно, что результаты пальцевого исследования носоглотки далеко не всегда соответствуют реальному положению дел. Это убедительно доказали Chisholm E. и соавторы в 2005 г., проведя исследования носоглотки сначала пальцем, а потом эндоскопом [4]. Уже после операции оказывается, что затруднение носового дыхания сохраняется, потому что было связано вовсе не с увеличением глоточной миндалины, а с другими причинами. Получается, что жизненно важный орган ампутировали просто «на всякий случай».

Попалась как-то, помнится, на глаза одна немецкая статья еще 70-х годов прошлого столетия, посвященная «аденоидной» тематике. Авторы сокрушались, что используют для постановки показаний к операции полтора десятка различных клинико-лабораторных показателей, включая оценку местного иммунитета, цитологию носового отделяемого и смывов с поверхности глоточной миндалины, а ожидаемого эффекта нет.

Каждому третьему ребенку выполняется ненужная аденотомия, и немцы, не стесняясь, об этом пишут. Не думаем, что, основываясь на пальцевом исследовании носоглотки и анамнестических данных, можно получить лучшие результаты, т. е. отличить необратимую гиперплазию миндалины, требующую в ряде случаев хирургического иссечения, от ее обычной воспалительной инфильтрации лейкоцитами, являющейся следствием незавершенного простудного риносинуита, поддающегося даже грамотной гомеопатической терапии. Или, скажем, острый рецидивирующий аденоидит, не требующий хирургического лечения, от застарелого хронического аденоидита, являющегося показанием к аденотомии. Осмелимся предположить в этой связи, что реальная потребность в аденотомиях у наших детей гораздо меньше того количества операций, которое выполняется по стране сегодня.

Столь легкомысленное отношение к аденотомии непонятно. Судите сами. Ампутация конечности – это всегда чрезвычайное происшествие. Ампутация миндалины – рядовое событие. Вопрос об ампутации конечности возникает тогда, когда речь идет о жизни и смерти больного. Ампутацию глоточной миндалины предлагают для улучшения качества жизни пациента, хотя должна она предлагаться лишь в тех случаях, когда опасность возможных аденоидных осложнений превышает опасность самой аденотомии.

Осложнения, провоцируемые стойким нарушением носового дыхания, общеизвестны. Однако в подавляющем большинстве случаев их роль в показаниях к операции значительно преувеличивается и выходит за рамки критериев доказательной медицины. Так, например, согласно данным одного из совместных исследований, выполненного стоматологами и детскими отоларингологами, не существует прямой корреляции между степенью нарушения носового дыхания и формированием некорригируемого косметического дефекта нижней челюсти. Такие результаты, конечно, нуждаются в критическом осмыслении. Вместе с тем, практика показывает, что не у всех плохо дышащих носом детей формируется аденоидный тип лица. Известно, что это обстоятельство является одним из самых сильных факторов, определяющих согласие родителей на операцию. Тем не менее, с точки зрения доказательной медицины, подобный критерий явно хромает. То же самое и с нарушениями слуха.

Доказательная база оставляет желать лучшего. Наиболее популярной жалобой у ребенка, идущего на аденотомию, рассматриваемой как осложнение стойкого затруднения носового дыхания, остаются частые простудные заболевания. Оказывается при этом, что когда ребенок не посещает детский сад, он не болеет. Значит, показаний для операции нет. Значит, настоящее показание для аденотомии – не частые простудные заболевания, а необходимость посещать детский сад. Ампутировать глоточную миндалину ради посещения сада все равно, что ампутировать ногу для победы в лыжных гонках. Но ведь это абсурд. А мы таким абсурдом каждый день занимаемся.

Для нормального функционирования слизистой оболочки носа глоточная миндалина так же необходима, как нога для нормальной ходьбы. К сожалению, мало кто знает, какова роль миндалин в организме ребенка. Распространенные сегодня представления о миндалинах как о некоем «защитном» органе имеют очень почтенный возраст, переваливший уже за сотню лет. Пользы от них немного. Сегодня доподлинно известно, что миндалины являются уникальными образованиями, которые создают условия для постоянной трансэпителиальной миграции макрофагов и других антигенпрезентирующих клеток [10, 14].

Без механизма антигенпрезентации микроб, располагающийся на поверхности слизистых оболочек дыхательных путей, недоступен для запуска иммунного ответа. Иммунный ответ на него можно получить только после его внедрения в ткань, т. е. болезни. Миндалины как раз и предназначены для того, чтобы организм мог реагировать на окружающую микрофлору без развития болезни. Увеличившаяся в объеме миндалина – признак недостаточности ее функции по обеспечению условий для антигенпрезентации, а значит, признак иммунодефицита.

Глоточная миндалина выполняет, кроме этого, еще и роль своеобразного инкубатора, где проходят воспитание отдельные клоны плазматических клеток.

После завершения «учебы» эти клетки засевают слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Там они будут производить секреторный иммуноглобулин А заданной специфичности. Если завтра поменяется флора в полости носа – потребуется новый клон, и так постоянно. После ампутации глоточной миндалины этот сложный механизм практически не работает, что проявляется у ребенка хроническим риносинуитом.

Сегодня много говорят о коррекции иммунитета, имея в виду его улучшение. Созданы различные средства для этой цели: от непонятно откуда взявшихся морских водорослей до лазерного облучения крови. Часть из них преследуют исключительно коммерческие цели и к иммунной системе вообще не имеют никакого отношения. Другая часть отношение имеет, но вот судить о его характере, мягко говоря, проблематично. Иммунитет – очень сложная и очень чувствительная система, являющаяся сегодня в большей степени объектом научных изысканий, нежели местом приложения конкретных методов лечения. Поэтому единственное средство для стимуляции иммунитета – это не нарушать его непродуманными действиями.

Наблюдаемую сегодня практику «стимуляции» иммунитета у детей и взрослых неангажированные специалисты, которые не находятся на проценте у фирм-распространителей, называют иммунологическим терроризмом.

В итоге аденотомия часто напоминает ситуацию, когда из-за тесной обуви ампутируют пальцы. Разумеется, полностью отказаться от аденотомии невозможно, как невозможно отказаться и от любых других видов ампутаций. Вместе с тем необходимо делать все возможное, чтобы свести количество ампутаций любых органов, в том числе и глоточной миндалины, к минимуму. Количество выполненных аденотомий – хороший показатель для оценки здоровья детского населения: чем их больше, тем здоровье хуже. Причем речь должна идти не об отказе от операции, а о создании условий, которые если не исключали бы, то существенно ограничивали саму ее необходимость.

Ключ к решению этой проблемы надо искать, во-первых, в ограничении применения антибиотиков у детей за счет их исключения при ОРВИ и, во-вторых, в проведении комплекса организационных и санитарно-гигиенических мероприятий в дошкольных детский коллективах.

Литература
1. Н.А. Коровина. Топическая антибактериальная терапия острых респираторных инфекций у детей с хроническими заболеваниями / Н.А. Коровина, Е.М. Овсянникова, А.Л. Заплатников // Consilium-medicum. Педиатрия. 2005. Т. 7. № 1. С. 37–43.
2. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
3. Таточенко В.К. Антибиотики при острых респираторных заболеваниях у детей / В.К. Таточенко // Consilium-medicum. Педиатрия. 2004. Т. 6. № 3. С. 28–33.
4. Adenoid size assessment: a comparison of palpation, nasendoscopy and mirror examination / E. Chisholm, S. Lew-Gor, D. Hajioff, H. Caulfield // Clin. Otolaryngol. 2005. Vol. 30 (1). P. 39–41.
5. Antibiotic prescribing for upper respiratory tract infection: the importance of diagnostic uncertainty / S. Arnold, T. To, W. McIsaac, E. Wang E // J. Pediatr. 2005. Vol. 146 (2). P. 222–226.
6. Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know / P. Brandtzaeg // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryng.-2003. Vol. 67. № 1. P. 69–76.
7. Cummings K. Beliefs about appropriate antibacterial therapy / K. Cummings, J. Rosenberg, D. Vugia // Emerging Inf. Dis. Journ. 2005. Vol. 11. № 7. P. 36–42.
8. Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions / L. Kaiser, D. Lew, B. Hirschel et al. // Lancet. 1996. Vol. 1. Vol. 347. P. 1507–1510.
9. Gonzales R. The relation between purulent manifestations and antibiotic treatment of upper respiratory tract infections / R. Gonzales, P. Barrett, J. Steiner // J. Gen. Intern. Med. 1999. Vol. 14. P. 151–156.
10. Ivarsson M. Antibody production directed against pneumococci by immunocytes in the adenoid surface secretion / M. Ivarsson, C. Lundberg, M. Quiding-Jarbrink // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2004. Vol. 68 (5). P. 537–543.
11. Pitrez P. Inflammatory profile in nasal secretions of infants hospitalized with acute lower airway tract infections / P. Pitrez, S. Brennan, P. Sly // Respirology. 2005. Vol. 10 (3). P. 365–370.
12. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims and methods / R. Gonzales, J. Bartlett, R. Besser et al. // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134. P. 479–486.
13. Red Book: Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000.
14. Zen K. Leukocyte-epithelial interactions / K. Zen, C. Parkos // Curr. Opin. Cell. Biol. 2003. Vol. 15. P. 557–564.