С. В. Царенко, профессор ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр», г. Москва

Нарушения нейротрансмиссии можно смело назвать одной из актуальных тем, интересующих многих специалистов. Объясняется это появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов, воздействующих на нейромедиаторные системы: холин-, дофамин-, глутамат- и ГАМК-ергическую.

Для того чтобы понять клиническую важность нарушений нейротрансмиссии, в данной статье будут рассмотрены уровни поражения мозга и ступени организации рефлекторной двигательной активности.

Степень поражения мозга может быть различной. Пациент может находиться в глубокой коме, предъявляя симптомы выраженного нарушения функции стволовых структур. Больной может выходить из комы, демонстрируя поражение подкорковых структур, может окончательно выйти из комы с признаками корковых поражений. И наконец, больной может и не впадать в кому, останавливаясь на любом из упомянутых уровней. Данные ситуации легче понять на примере «яблочных срезов»: точно так же, как срезы яблока, и головной мозг пациента имеет разные уровни повреждения и соответственно разную клиническую картину.

Пока пациент находится в коматозном состоянии, специалист может провести лишь неполный неврологический осмотр: прямую оценку рефлексов и движений, косвенную оценку вегетативной нервной системы в виде различных соматических показателей. Если кома у пациента не наблюдалась или же больной вышел из комы, есть возможность широко оценить его корковые и подкорковые функции (когнитивные и прочие расстройства).

Вспомним, как организована система управления движениями. На самом нижнем, нейрональном уровне находятся альфа- и гамма-мотонейроны, которые заставляют работать мышцу. Поскольку оба они холинергические, то клиническая картина поражения альфа- и гамма-нейронов являет собой холинергическую недостаточность: у пациента нет ни движений, ни рефлексов (вялый пирамидный парез).

Выше, на уровне спинного мозга, находится вставочный нейрон, так называемая гамма-петля, которая либо тормозит, либо активизирует действие гамма- и альфа-нейронов. Это сегментарный уровень. Еще выше, на надсегментарном уровне, находятся корковые (верхние) мотонейроны. Это либо нейроны, располагающиеся при центральной извилине и образующие пирамидный путь, либо нейроны, которые располагаются в базальных ядрах и формируют экстрапирамидный путь. И те, и другие изменяют активность нижних мотонейронов за счет ГАМК-ергического торможения и глутаматергической стимуляции.

И пирамидные, и экстрапирамидные нейроны, в свою очередь, управляются структурами таламуса, мозжечка и других подкорковых структур. Здесь возможны несколько вариантов воздействия. Один из них – ГАМК-ергическое торможение и глутаматергическая стимуляция. Другой вариант – дофаминергическая стимуляция и холинергическое торможение.

Рассмотрим подробнее нейрональную ступень холинергической недостаточности. В том случае, когда не функционируют альфа- и гамма-нейроны, не имеет значения, что происходит выше: на уровне сегмента спинного мозга, в коре, подкорковых структурах и в таламусе. Клинически имеют место признаки холинергической недостаточности: у больного отсутствует мышечный тонус, элементарные рефлексы, имеются парез кишечника, тахикардия и сухость кожных покровов. Очевидно, что в этом случае в основу терапии составляют холиномиметики.

Если в клинической картине появляются повышенные тонус и рефлексы (так называемая спастика), то в этом случае включается следующий уровень – сегментарный. Здесь или недостаточно ГАМК, или имеется избыток глутамата. Очевидно, что в этом случае нужно применить или глутаматергический блокатор или стимуляторы центральных ГАМК-ергических процессов.

Рассмотрим, что происходит на следующих уровнях. У больного отмечается спастика с повышением рефлексов и тонуса. Последний может быть как сгибательным, так и разгибательным, в зависимости от того, какой нейрональный путь восстановился. Отмечается децеребрационная или декортикационная ригидность. На этом фоне могут возникать признаки дофаминергической недостаточности или избыточности.

Реаниматологам более известно последнее состояние, при котором у пациента наблюдаются психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, вегетативные пароксизмы с тахикардией, гипергидроз, артериальная гипертензия. В таких случаях, как правило, специалисты часто склонны ставить такой диагноз, как сепсис. Однако когда он не подтверждается, следует вспомнить про возможный избыток дофамина.

И напротив, при недостаточности этого нейромедиатора клиническая картина заболевания напоминает таковую при паркинсонизме: гипертонии-гипокинезии (повышенный тонус по пластическому типу, эмбриональная поза, гипомимичность, тремор в покое). В данной ситуации у врачей возникает потрясающая клиническая возможность – оценить эффективность лекарственного препарата, активизирующих дофаминергическую передачу.

Так чем же лечить больного? Пациенту с холинергической недостаточностью: с низким мышечным тонусом, с низким уровнем рефлексов, вялым парезом кишечника, застоем желудочно-кишечного тракта, тахикардией – необходимо назначение холиномиметика. Препараты выбора – Цераксон (цитиколин), нейромидин. Если на фоне такого лечения состояние больного резко изменяется – восстанавливается мышечный тонус, увеличивается уровень рефлексов и повышается уровень сознания, то препараты подобраны правильно. Если эффекта не наблюдается, стоит попробовать увеличить дозировку препаратов.

Если картина меняется на противоположную – возникает гипертонус и гиперрефлексия, то нужно сменить холиномиметики на глутаматоблокаторы (например, ПК-мерц).

Каждый раз приходится проводить практически клинический эксперимент. Насколько такой подход отличается от обычных действий невролога? Обычная тактика последнего – назначить максимум препаратов, уповая на то, что «дальше мозг сам разберется, что ему нужно».

На основании физиологических данных и накопленного клинического опыта можно предложить следующую примерную упрощенную схему фармакотерапии выхода из комы:

— больной в глубокой коме – Цераксон;
— больной выходит из комы: ПК-мерц + баклофен (при спастике), либо Цераксон + Актовегин (при ее отсутствии);
— пациент вышел из комы: ГАМК-ергические препараты (пантогам, ноотропил, фенибут) + Актовегин при правополушарной симптоматике, Цераксон, акатинол – при левополушарной симптоматике.

Если у больного нетяжелый инсульт и он не был в коме, то принципы лечения тоже основываются на знании физиологии и неврологии.

Если у него вялый парез (нет ни тонуса, ни рефлексов), то стоит начать терапию с Цераксона. Если у пациента налицо правополушарная симптоматика в виде расстройств ядра личности, то ему показаны ГАМК-ергические препараты и Актовегин. Если у него левополушарная симптоматика (например, афазия), то необходимо применение Цераксона или акатинола.

Выбор препарата в зависимости от стороны поражения головного мозга является крайне важным моментом, и данный аспект также подтвержден в крупных рандомизированных исследованиях. Так, по результатам самого большого исследования по цитиколину (Цераксону) (исследование ICTUS) (рис. 2) было подтверждено, что лучший исход и лучшая степень восстановления на фоне приема Цераксона были у пациентов с левосторонним инсультом.

Заключая работу, можно сделать следующий вывод: у реаниматолога, занимающегося лечением заболеваний и повреждений мозга, есть «чисто» неврологические задачи. Среди них фармакологическое сопровождение пациента по выходу из комы, восстановление когнитивной и двигательной функций, профилактика и лечение нарушений психики.