14 ноября в г. Алматы состоялось важное событие в отечественной кардиологии – Саммит экспертов по артериальной гипертензии (АГ), который был организован Европейским обществом по изучению АГ (European Society of Hypertension, ESH) и Ассоциацией кардиологов Казахстана при спонсорской поддержке компании «Такеда». Данное мероприятие предоставило казахстанским кардиологам возможность ознакомиться с новыми Рекомендациями ESH.

АГ является одной из важных проблем кардиологии, так, на сегодняшний день засвидетельствовано, что данное заболевание является одним из главных факторов смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. И именно по этой причине в современной кардиологии на данный аспект обращено особое внимание.

Саммит начался с работы сессии, на которой была отмечена роль диагностических мероприятий, являющихся базовыми в управлении артериального давления (АД). В своем докладе «Клиническая оценка тяжести АГ в Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ЕОАГ) от 2013 г. Роль амбулаторного измерения и 24-часового мониторинга АД» профессор Gianfranco Parati (Италия) отметил, что лечение должно основываться на правильной оценке АД, так как высокое АД – это риск кардиоваскулярных событий и инсультов.

Докладчик считает: врачам стоит взять на вооружение концепцию о том, что оценка АД – это профиль, а не единственная величина и значение. Данный аспект является важным при рассмотрении ситуации, осложненной какими-либо ограничениями показаний АД (классический «эффект белого халата»). В доказательство этому профессор Gianfranco Parati привел результаты исследования длительностью в 24 часа, в ходе которого пациент постоянно носил с собой аппарат суточного мониторирования АД. Исследование продемонстрировало, как значительно на пациента влияет визит к врачу.

Также докладчик обратил внимание на ситуацию, при которой очень трудно распознать «замаскированную» АГ. В данном случае специалисту необходимо брать во внимание показатели АД не только во время посещения врача, но и в остальные временные периоды. Таким образом будет дана гораздо более точная оценка АД и кардиоваскулярных рисков, связанных с ним.

В случаях, когда довольно трудно определить и сравнить параметры вариабельности основных показателей АД, когда пациент находится под влиянием «эффекта белого халата», выявить «замаскированную» АГ не представляется возможным. Данная ситуация также осложняется тем, что свою роль здесь играет и предвзятость врача, который, ожидая определенную величину, округляет показатели АД, что является не совсем корректным.

В настоящее время диагностика гипертензии не может основываться исключительно на клинических показателях. Несмотря на то, что клинические проявления остаются важными, их все же недостаточно: существует необходимость их совмещения с теми показателями, которые имеют место в повседневной жизни пациента.

Далее профессор ознакомил слушателей сессии с классической стратификацией рисков, включенной в Руководящие принципы Европейского общества по изучению АГ. Уровень кардиоваскулярного риска связан с повышением уровня клинического АД, в свою очередь свою лепту в данном случае вносят такие факторы риска, как курение, диабет, уровень холестерина, повреждение органов. Таким образом, риск кардиоваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений – это комплексный фактор.

Также, по мнению докладчика, вызывают интерес основные моменты по использованию приборов измерения АД, на которые необходимо обратить внимание согласно Рекомендациям экспертов рабочей группы мониторирования гипертензии ЕSН. Ртутный манометр, до сегодняшнего дня являющийся «золотым стандартом» в мониторировании АД, постепенно уходит из каждодневной практики врача, так как ртуть является токсичным элементом.

ЕSН даже инициировала на законодательной основе запрет на продажу ртутных манометров населению. Эти приборы могут использоваться только в стационарных условиях. Подходящей альтернативой являются анероидные устройства, но они нуждаются в регулярной калибровке.

Рассматривается вариант использования автоматических или гибридных, полуавтоматических устройств, в которых вместо ртути используются электронные проводники. Данная мера – это консенсус между классическим подходом и современными технологиями.

Профессор Gianfranco Parati в своем докладе коснулся результатов, которые были достигнуты ЕSН в результате доработки Рекомендаций по домашнему мониторингу (2010). Специалисты, принимавшие участие в данном проекте, пришли к выводу о том, что мониторинг АД в домашних условиях имеет большое значение.

Экспертами ЕSН был предложен довольно простой способ домашнего мониторинга АД. К примеру, как быть пациенту с неврозом, который будет измерять свое АД сотни раз и столько же раз звонить своему лечащему врачу по этому поводу? В результате таких действий пациент будет пребывать в состоянии постоянного стресса, который, безусловно, будет отражаться на состоянии его здоровья в целом и уровне АД в частности. В данном случае, по мнению докладчика, решением проблемы является информирование пациента о том, что измерять АД ему необходимо утром и вечером в течение семи дней. Если у пациента средний уровень АД≥135/85 мм рт. ст., это достоверно говорит об имеющейся АГ. С практической точки зрения это довольно простой метод проведения мониторинга в домашних условиях.

Между посещениями врача, подчеркивает докладчик, можно взять во внимание одно или два значения АД за неделю, но не более того. Врачу необходимо сфокусировать внимание на показателях недели, предшествующей визиту пациента к нему. Данная позиция тоже имеет место в новых Рекомендациях ЕSН: «…домашний мониторинг должен войти в разряд стандартных мер и использоваться в исключительных случаях. Это позволит эффективно подойти к лечению пациента с АГ…».

Также в новом Руководстве в связи с обсуждением лечения была отмечена важность измерения АД в условиях стационара и вне его. Согласно классической таблице стратификации рисков можно заметить, что потребность лечения того или иного пациента зависит от уровня АД, тяжести гипертензии и связи с другими факторами риска. Эти данные опять же основаны на результатах клинического осмотра.

Если АГ обнаруживается у пациента с низким риском, то в этом случае есть лишь необходимость модификации образа жизни. Пациенты с высоким риском АГ («гипертензия белого халата» и «замаскированная» гипертензия) нуждаются в терапии лекарственными средствами. Это как раз тот самый пример, когда клинические показатели являются недостаточными и терапия назначается в соответствии с данными суточного мониторирования АД.

Следующая тема обсуждения также вызвала интерес казахстанских кардиологов, так она была связана с внесенными изменениями в лечение АГ. Профессор Antonio Coca, MD, PhD, FRCP, директор института внутренних болезней и дерматологии (отделение гипертензиологии Клинической больницы (IDIBAPS) Университета Барселоны, Испания) в своем докладе «Новое в лечении артериальной гипертензии в рекомендациях ЕОК/ЕОАГ от 2013 г.» раскрыл суть данного вопроса, и первое, на чем он сосредоточил внимание своих коллег, – это обновленная таблица стратификации общего кардиоваскулярного риска (2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357), которая имеет большое значение с точки зрения принятия терапевтических решений.

Согласно этой таблице пациенты более чем с тремя сердечно-сосудистыми факторами имеют меньший риск осложнений АГ, чем пациенты с диабетом, повреждением органов-мишеней и с хронической болезнью почек.

Проведение стратификации риска, по мнению профессора, является одной из первых терапевтических задач. То есть врачу нельзя ограничиваться лишь измерением АД и принимать решение на основании полученных значений. АД – это один из компонентов риска, но имеют место немало других обстоятельств и факторов риска, условий, связанных с ними, которые и определяют общий суммарный сердечно-сосудистый риск. Иначе в одних и тех же условиях окажутся пациенты с АГ первой степени с одним или двумя факторами риска и пациенты АГ этой же категории с таким сопутствующим заболеванием, к примеру, как диабет. В отношении таких пациентов врач должен принимать разные терапевтические решения.

На основании данной стратификации риска специалист сможет выбрать правильную тактику ведения пациента с АГ с низким или средним уровнем риска. Первая рекомендация для такого пациента – это изменение образа жизни (отсутствие медикаментозной терапии).

Прежде чем назначить антигипертензивную терапию пациенту с кардиоваскулярным риском 1 и 2 степени, рекомендуется модифицировать его образ жизни. Незамедлительная медикаментозная терапия назначается пациентам с кардиоваскулярным риском 3 степени. В последнем случае нет необходимости ожидать эффективности изменений образа жизни.

В ходе доклада профессор обратился к аудитории с вопросом: какой же уровень целевого АД должен быть достигнут при этих событиях? В конце 90-х годов прошлого века по результатам многочисленных исследований, целью которых явилось изучение данного вопроса, было сделано предположение о том, что данный показатель должен соответствовать уровню АД?130/80 мм рт. ст. для пациентов группы высокого риска (диабетики, перенесшие инсульт, инфаркт миокарда и т.д.). В обзоре научных данных (Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923–934), где были проведены изменения АД у пожилых пациентов с АГ, было показано, что базовым является уровень систолического АД 140 мм рт. ст.

Также профессор Antonio Coca обратил внимание слушателей доклада на такой аспект, как сердечно-сосудистая профилактика при раннем контроле АД, который был рассмотрен в исследовании VALUE (Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049). Анализ результатов клинических испытаний по предотвращению заболеваемости АГ и смертности от этого заболевания на протяжении четырех лет показал, что у тех пациентов, к которым ранее других применялись данные меры, отмечались такие положительные изменения, как нормализация уровня АД в течение первого месяца лечения.

Напротив, в той группе пациентов, в отношении которых не были предприняты действия, связанные с ранней сердечно-сосудистой профилактикой, наблюдалось большее количество фатальных и нефатальных кардиособытий. Вывод был таков: контроль АД на ранних этапах АГ благоприятен для пациентов, поскольку таким образом достигается снижение заболеваемости и смертности.

Польза лечения АГ не зависит от используемых препаратов. Крупные мета-анализы не показали достоверных преимуществ того или иного класса препаратов. Подтверждено, что в начале лечения и для поддержания нормального уровня АД могут быть использованы диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), сартаны, которые могут быть назначены в качестве препаратов первой линии для пациентов с АГ (2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31; 1281–1357).

Рекомендации по выбору стратегии лечения и препаратов (2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31; 1281–1357):

— Подходят и рекомендованы в некоторых комбинациях для начала и поддержания лечения или в качестве монотерапии: диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и сартаны (класс I, уровень А).
— Некоторые препараты могут считаться предпочтительными при конкретной патологии, потому что их применение было доказано в исследованиях пациентов с данной патологией или из-за их большей эффективности при поражении конкретных органов (класс II, уровень А).

Профессор Antonio Coca поделился с участниками Саммита потрясающими данными о том, что блокада РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) ИАПФ или сартанами предотвращает:

— кардиоваскулярную смерть, инсульт, инфаркт миокарда;
— сердечно-сосудистую недостаточность, реваскуляризацию;
— хроническую почечную недостаточность;
— развитие новых случаев сахарного диабета 2 типа;
— осложнения сахарного диабета.

Эти преимущества наблюдаются у очень широкого диапазона пациентов высокого риска, включая пациентов с сахарным диабетом, и к тому же получающих другую терапию.

В своем сообщении докладчик не раз упомянул о том, что предпочтительной стратегией в лечении пациента с АГ при риске сердечно-сосудистых заболеваний является комбинированная терапия, благодаря которой представляется возможным достигнуть целевого уровня АД за более короткий период времени, нежели при использовании монотерапии. Комбинированная терапия предпочтительна для пациентов АГ с кардиоваскулярным риском 2 и 3 степени.

Рекомендации по выбору стратегии терапии и препарата (2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357):

— У пациентов со значительным подъемом АД или с высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) комбинация 2-х препаратов может рассматриваться как стартовая терапия АГ (класс IIb, уровень С).
— Комбинация 2-х препаратов в фиксированных дозах в 1-й таблетке может считаться рекомендованной и предпочтительной, т.к. уменьшение числа принимаемых таблеток повышает приверженность к лечению, которая у пациентов с АГ довольно низка (класс IIb, уровень С).

Профессором был представлен так называемый бриллиант комбинаций препаратов на основании их антигипертензивного эффекта, профилактики сердечно-сосудистых осложнений и оптимальной переносимости: в данном случае возникает необходимость в диуретиках, антагонистах кальция в сочетании с ИАПФ.

— Ингибиторы РААС более эффективны в уменьшении альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны пациентам с микроальбуминурией или протеинурией (класс I, уровень А).
— Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии, для этого рекомендовано комбинировать ингибиторы РААС с другими антигипертензивными препаратами (класс I, уровень А).
— комбинация двух ингибиторов РААС не рекомендована, несмотря на то, что потенциально может быть более эффективна в уменьшении протеинурии (класс III, уровень А).

Рекомендации стратегии лечения пациентов с метаболическим синдромом (2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31; 1281–1357).
— Модификация образа жизни, особенно снижение массы тела и физическая активность рекомендованы всем лицам с метаболическим синдромом. Эти вмешательства снижают не только АД, но и выраженность метаболического компонента синдрома, и отдаляют развитие диабета (класс I, уровень В).
— Рекомендовано начинать лекарственную терапию, только когда уровень АД сохраняется ≥140/90 мм рт. ст. после определенного периода измененного образа жизни, и нужно добиться АД<140/90 мм рт. ст. (класс I, уровень В).
— Так как метаболический синдром можно расценивать как «предиабет», в качестве предпочтительных препаратов должны быть рекомендованы средства, улучшающие/не ухудшающие чувствительность к инсулину (ингибиторы РААС и блокаторы кальциевых каналов (БКК)) (класс IIa, уровень С).

Рекомендации стратегии лечения пациентов с резистентной гипертензией (2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31; 1281–1357):

— В случае неэффективности лекарственной терапии могут быть применены инвазивные процедуры (денервация почек и стимуляция барорецепторов) (класс IIb, уровень С).
— До тех пор пока не будут получены доказательства долговременной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов, их проведение рекомендуется только опытными специалистами, а диагностика и наблюдение за пациентами должны осуществляться только в специализированных центрах (класс I, уровень С).
— Проведение инвазивных процедур рекомендуется только при истинной резистентности, с САД≥160 мм рт. ст. или ДАД≥110 мм рт. ст., подтвержденными суточным мониторированием (класс I, уровень С).

Следующий доклад профессора Antonio Coca «Обоснованность применения комбинированной терапии артериальной гипертензии» также вызвал у кардиологов не меньший интерес.

После прохождения пациентом ряда обследований (физикальные, лабораторные исследования, ЭКГ и т.д.) в конечном итоге перед врачом предстает общая картина заболевания, на основании которой можно ставить пациенту диагноз «артериальная гипертензия» с рядом сопутствующих факторов либо без них или АГ в комбинации с факторами, связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это говорит о том, что перед врачом на данном этапе встает такая задача, как определение общего кардиоваскулярного риска у конкретного пациента, как упоминалось в предыдущем докладе профессора.

На самом деле терапевтическое решение и представляет собой дилемму – что выбрать: комбинированную терапию или монотерапию? Сравнение опыта применения данных видов терапии было проведено в многочисленных исследованиях. Докладчик на примере клинического исследования ACCELERATE (Brown et al., Lancet 2011; 377: 312–320) показал разницу при достижении быстрого контроля АД у пациентов АГ с высоким кардиоваскулярным риском.

Пациентам была назначена комбинированная терапия, либо по одному препарату из комбинации – в качестве монотерапии. В конце периода исследования результаты оказались следующими: комбинированная терапия дает лучший эффект при быстром снижении АД. Данное обстоятельство очень важно для пациентов с АГ с высоким кардиоваскулярным риском.

Следуя рекомендациям ESH, профессор озвучил следующие ключевые аспекты выбора оптимальной терапевтической стратегии при АГ:

— учитывать важность самого снижения АД для снижения общего сердечно-сосудистого риска;
— учитывать влияние препаратов на бессимптомное повреждение органов, ассоциированные факторы сердечно-сосудистого риска и сопутствующую патологию;
— помнить, что использование фиксированных комбинаций препаратов в 1 таблетке повышает приверженность к лечению и контролируемость АД.

Комбинированная терапия должна быть использована у подавляющего большинства пациентов, ключевой момент связан с выбором оптимальной терапевтической стратегии лечения АГ. Следует принимать во внимание важность снижения уровня АД (с учетом общего кардиоваскулярного риска) у конкретного пациента. Данная стратегия может не подойти другому пациенту.

Kлючевые аспекты выбора оптимальной терапевтической стратегии при гипертензии (Coca A. Rev Arg Cardiol 2011; 79: 355-363):
Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в 1 таблетке являются предпочтительными, так как сокращают количество приемов препаратов, улучшая приверженность пациентов с АГ к лечению, которая у них снижена (класс IIb, уровень B).

Резюмируя сказанное, профессор Antonio Coca привел следующие принципы фиксированной комбинации антигипертензивных средств:

— комбинированная терапия необходима у подавляющего большинства пациентов с гипертензией;
— комбинированная терапия двумя антигипертензивными препаратами рекомендована у пациентов со значительным повышением АД и у пациентов с высоким риском осложнений;
— фиксированная комбинация 2-х препаратов в 1-й таблетке повышает и длительно сохраняет приверженность к лечению.
— комбинация эналаприла и нитрендипина удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к оптимальным фиксированным комбинациям для большинства пациентов с артериальной гипертензией.

«Диуретики в лечении артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности»: такова была тема следующего доклада профессора Gianfranco Parati. В частности были рассмотрены различные аспекты заболеваний, при которых диуретики играют определенную положительную роль в лечении пациентов с АГ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Известно, что у данной категории пациентов небольшая продолжительность жизни. Основываясь на собственном опыте, профессор подчеркивает, что диуретики должны являться отправной точкой в достижении цели лечения таких пациентов (устранить одышку, отеки, улучшить все функциональные возможности, сократить госпитализацию). Более того, не стоит упускать из виду и такой немаловажный момент, как экономическая доступность диуретиков. Диуретики – довольно часто предписываемый врачами при СН компонент терапии, и этому есть объяснение, так как почти 87% пациентов с СН нуждаются в этих препаратах.

Воздействие данных препаратов сохраняется в течение длительного времени. Рассматривая состояние пациента с АГ при денервации почек, также важно обозначить позицию диуретиков, так как они сокращают объемы натрия и позволяют безболезненно перейти на другие препараты, то есть рассматривать другие стратегии вмешательства.

Достаточно важным классом диуретиков являются петлевые диуретики, и классическим их вариантом является препарат торасемид. Существуют данные, красноречиво говорящие о том, что применение данного препарата позволяет сократить смертность среди пациентов с СН, улучшить их клиническое и функциональное состояние, более того, торасемид в сравнении с другими петлевыми диуретиками более безопасен в использовании.

Одним из его преимуществ также является биодоступность. Кроме того, при применении данного препарата было отмечено сокращение мочеиспускания по неотложным позывам, которые, как известно, доставляют большие неудобства пациентам при назначении диуретиков. Сохранение качества жизни пациентов, принимающих диуретики, особенно выраженно при приеме торасемида в таблетках пролонгированного действия.

Завершая свой доклад, профессор Gianfranco Parati ознакомил участников Саммита по АГ с опубликованными комментариями экспертов ESH, в которых обсуждается возможность рассмотрения позиции торасемида как диуретического препарата первого выбора, учитывая его биодоступность и другие качества, отвечающие требованиям стратегии ведения пациента с АГ и ХСН. Кроме этого докладчик упомянул о том, что данное предпочтение он внедрил и в свою практику и назначает пациентам торасемид вместо фуросемида. Таким образом, по словам Gianfranco Parati, диуретическим препаратом, который можно использовать как в стационаре, так и в домашних условиях, является торасемид.