Э. М. Николаенко, профессор Московского центра
анестезиологии и реаниматологии, Россия

Оптимизация седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является актуальной проблемой клиницистов. Обеспечив больному оптимальный уровень седации, возможно улучшить исход лечения в ОРИТ.

Более того, проведение данного мероприятия требуется не только для снятия беспокойства и страха, но и для купирования возбуждения, что позволяет обеспечить безопасность пациента в отделении интенсивной терапии. Седация не имеет ничего общего со сном или анестезией, у нее есть свои особенности. Почти 40 лет назад тема, связанная с седацией в ОРИТ, широко и бурно начала обсуждаться после того, как была подвергнута критике существовавшая на тот момент практика седации и обоснована методика «управляемой» седации (Mайкл Рамсей), которая позволяла врачу контактировать с больным, находящимся в состоянии «легкого сна». Также в это же время была предложена шкала оценки адекватности седации, используемая до настоящего времени.

На сегодняшний день существуют различные определения седации в ОРИТ, но основные ее цели – устранение тревожности, дискомфорта, уменьшение депривации сна, усиление нарушенных тормозных и охранительных процессов в ЦНС (А. М. Овечкин).

Нежелательна как недостаточная, так и избыточная седация. Недостаточная седация может вызвать у больного беспокойство и возбуждение, делирий и как следствие – неблагоприятные изменения в составе метаболизма, повышение потребления кислорода, выделения кислоты, что приводит к дополнительной нагрузке на систему дыхания и вентиляции. Больной, сам того не осознавая, может причинять себе вред, что приводит к необходимости увеличения количества персонала, к значительным затратам труда и времени и, соответственно, в дальнейшем сказывается на длительности ухода за недостаточно седированным пациентом.

Чрезмерная седация приводит к отсутствию коммуникации врача с пациентом, в результате чего требуется больше времени для проведения искусственной вентиляции легких. Неблагоприятными последствиями такого мероприятия также является длительная иммобилизация, приводящая к образованию пролежней, мышечной атрофии, полинейропатии, коагулопатии, расстройствам функций ЦНС.

Среди показаний к седации в ОРИТ львиную долю занимают тревожные состояния, депрессия, возбуждение и делирий. Важно помнить, что клиника тревожно-депрессивных состояний в данном случае может быть не так ярко выражена, и поэтому для их выявления требуются специальные меры диагностики. К примеру, шкала «госпитальная тревога и депрессия» (HADS) позволяет выявить практически у половины кардиохирургических больных в послеоперационном периоде субклинические или клинически значимые признаки этих состояний. Тревожно-депрессивное состояние у больных, находящихся в ОРИТ общего и хирургического профиля более суток, выражается в эпизодах возбуждения и достигает в среднем 70%, при этом в 46% данное состояние носит выраженный характер.

Причинами возбуждения также могут являться гипоксемия, гипогликемия (реже гипергликемия), артериальная гипотензия, интоксикация, выраженная боль, десинхронизация с аппаратом ИВЛ вследствие плохо подобранного режима, несрабатывания триггера и др., алкогольная абстиненция, синдром отмены психотропных лекарственных средств, отмена курения. Помимо этого потенциальным «провокатором» возбуждения может стать прием вполне стандартных для ОРИТ лекарственных препаратов (антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства).

Именно по этой причине анестезиологу-реаниматологу очень важно понять, где находится та «золотая» середина в проведении седации, необходимо уметь осуществлять контроль этого метода. В качестве обязательной рекомендации указывают, что цель и желаемый уровень седации должны регулярно пересматриваться индивидуально для каждого больного, а эффект используемых препаратов необходимо систематически регистрировать. Не менее важна оценка (мониторинг) седации по шкалам. Для этого можно использовать различные шкалы или опираться на электрофизиологическую оценку электрической активности мозга.

Одной из наиболее эффективных шкал, позволяющей определить, оценить и поддержать целевой уровень седации, является шкала Ramsay, которую неоднократно переводили, дополняли и модифицировали: 1 – пациент в сознании, беспокоен, возбужден; 2 – пациент в сознании, контактен, ориентирован во времени и пространстве, адекватен, спокойно переносит ИВЛ; 3 – пациент в сознании, реакция присутствует только на команды; 4 – пациент находится в седации, сохранена реакция на голосовые команды или тактильное раздражение; 5 – пациент находится в седации, вяло реагирует на команды или тактильное раздражение, активно реагирует на болевое раздражение; 6 – пациент находится в седации, реакция на раздражители отсутствует.

Несмотря на отличительные особенности всех шкал, все они сопоставимы, и суть у них остается одна: с помощью цифр/баллов выразить глубину седации. В любом случае влияние факторов, отрицательно сказывающихся на состоянии пациентов, в частности на функционировании ЦНС, можно выразить в баллах и описать все неблагоприятные последствия пребывания пациента в отделении реанимации.

Целесообразность применения шкал несомненна. Выбор той или иной шкалы может зависеть от того, к какому контингенту относится больной, от предпочтений клиницистов, конкретных лечебных задач, решаемых в ОРИТ, и других объективных и субъективных факторов.

Седацию можно смело считать одной из составляющих лечения в ОРИТ, требующей применения специальных методических приемов. В данных условиях идеальным седативным средством для врача является препарат, который бы базировался на специфических показаниях и целях седации у конкретного пациента, клинической фармакологии лекарственного средства (время начала и конца эффекта, возможные побочные эффекты и особенности конкретного больного), анализе финансовых затрат и общей стоимости лечения. Именно на данные принципы седативного агента ориентируются зарубежные практики.

Известно, что наиболее распространенные препараты для седации во всем мире – это бензодиазепины и пропофол. Однако самые последние рекомендации Американской ассоциации интенсивной терапии (2013) предлагают стратегию седации с использованием небензодиазепиновых средств, поскольку по результатам большого количества работ, следующих принципу доказательной медицины, бензодиазепины вызывают развитие делирия.

В современной практике для исключения гиперседации и улучшения клинических исходов у взрослых больных, находящихся на лечении дополнительными препаратами, свое достойное место занял новый для российской анестезиологии-реаниматологии препарат – специфический агонист α2-АР – дексмедетомидин (Дексдор, «Орион Фарма», Финляндия). Сравнение эффекта Дексдора (дексмедетомидина) с мидазоламом в обеспечении поддержки целевого уровня было проведено в рандомизированном исследовании Mendes и Midex с оценкой процента времени на целевом уровне седации по шкале RASS (оптимальный уровень – от 0 до -3).

Было отмечено, что на фоне дексмедетомидиновой седации облегчался контакт с больными, они лучше выполняли команды; в сравнении с мидазоламом при использовании дексмедетомида время до экстубации трахеи уменьшилось на одни сутки, но без укорочения продолжительности ИВЛ; при сравнении с мидазоламом время экстубации трахеи сократилось на 1,9 суток, а длительность ИВЛ на 1,7 суток; у здоровых испытуемых дексмедетомидин в дозах 0,2 и 0,6 мкг/кг/ч независимо от дозы снижает мозговой кровоток.

В связи с этим хотелось бы упомянуть такие эффекты данного препарата:

— гемодинамический эффект (зависит от дозы вводимого препарата и, соответственно, его концентрации в крови);
— сосудистый эффект дексмедетомидина, имеющий комплексный характер;
— эффекты на коронарный кровоток как результат разнонаправленных процессов (увеличение коронарного кровотока);
— дыхательный эффект. Препарат позволяет обеспечить уровень седации от легкого до умеренного, максимально приближенного к физиологическому сну, не влияет на интенсивность дыхания и не нарушает феномен «гиперкапнического пробуждения»;
— не вызывает зависимость, то есть при применении данного препарата исключен «синдром отмены»;
— в исследовании SEDCOM при сравнении дексмедетомидиновой седации с мидазоламовой показано снижение частоты инфекционных осложнений, в том числе инфекций мочевыводящих путей и госпитальных пневмоний;
— большие дозы дексмедетомидина вызывают дозозависимое снижение температуры тела. Препарат может быть эффективен для купирования послеоперационной дрожи.

Стоит упомянуть о возможности эффективного лечения дексмедетомидином делирия согласно новейшим рекомендациям, принятым в США (Barr J., Fraser G. L., Puntillo K. et al.). Обсуждается целесообразность профилактического назначения препарата больным с риском делирия. Дексмедетомидин оказывает анальгетическое действие, опосредованное α2-АР. Здесь необходимо обратить внимание на дозозависимость данного эффекта при системном, эпидуральном и интратекальном введении препарата.

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что каждому реаниматологу и анестезиологу прежде всего необходимо выяснить и исключить причины неблагоприятного события, и лишь затем подбирать аналгезию и вводить необходимое седативное средство. Медицина помимо устоявшихся методик должна следовать современной парадигме. Великий физик, ученый и философ Томас Кун как-то по этому поводу высказал следующее: «Сдвиг парадигмы, любой значительный прогресс в науке начинается с разрыва старого мышления.

Парадигма – это то, что объединяет членов научного сообщества, признающих определенную парадигму». Настали времена, когда необходимо отступить от старых научных представлений в отношении седации пациентов в отделениях интенсивной терапии и понять важность более внимательного отношения к этому процессу, что впоследствии скажется на более успешном лечении пациентов. Новая эра седации связана с введением в клиническую практику дексмедетомидина.