Т. М. Мотовилова, Т. С. Качалина, Т. А. Аникина, ГБОУ ВПО НижГМА, Россия

Воспалительные заболевания половой сферы у женщин представляют собой значительную и до сих пор не решенную проблему современной гинекологии. Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению и по-прежнему занимает лидирующее место в структуре гинекологической
заболеваемости [2, 4–7, 9–11, 14, 16, 18, 19].

В последние годы существенно возрос интерес исследователей к отдельной нозологии, относящейся к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ), – хроническому эндометриту, что объясняется наличием целого спектра проблем, касающихся особенностей этиопатогенеза, диагностических критериев и подходов к терапии данной патологии. Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из основных причин нарушения менструальной функции, невынашивания беременности, бесплодия, неудачных попыток ЭКО, гиперпластических процессов эндометрия и сексуальной дисфункции. Необходимость продолжения разработки более совершенных методов диагностики и терапии хронического эндометрита диктуется его медицинской и социальной значимостью, поскольку большая часть пациенток с данной патологией – женщины активного репродуктивного возраста [2, 4, 5, 7, 11, 13, 14].

Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепцию слизистой оболочки полости матки.
Заболеваемость хроническим эндометритом, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах – от 0,2 до 66,3%, составляя в среднем 14%.

По-видимому, столь широкий диапазон частоты данной патологии можно объяснить результатами обследования различных контингентов гинекологических больных, а также использованием отличающихся клинических и морфологических критериев при постановке диагноза, что в ряде случаев может явиться причиной гипердиагностики или, напротив, недооценки серьезности изменений в ткани. Тем не менее, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению случаев заболевания хроническим эндометритом, что, очевидно, связано с распространением инфекций, передающихся половым путем, широким и зачастую нерациональным использованием внутриматочной контрацепции, ростом числа абортов и различных внутриматочных манипуляций [4, 7, 11, 16, 18, 19].

Общепринятой в настоящее время является точка зрения о возникновении хронического воспаления в эндометрии в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма с одной стороны и патогенами – представителями микробиоценоза – с другой. Длительная и нередко малосимптомная персистенция инфекционных агентов в слизистой матки приводит к выраженным изменениям в ее структуре, вызывает нарушение пролиферации и циклической трансформации ткани, препятствует нормальной имплантации и плацентации, формируя неадекватный патологический ответ на наступившую беременность.

Особенности хронического эндометрита на современном этапе следующие:

  • скудность симптоматики;
  • изменение этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной и вирусной флоры;
  • преимущественно ассоциативный характер патогенной флоры (не менее чем в 91–96% случаев);
  • рост резистентности к традиционным методам лечения;
  • разногласия в определении диагностических критериев;
  • несоответствие клинических проявлений и данных осмотра морфологическим изменениям в органе;
  • серьезность последствий для репродуктивной сферы в виде формирования синехий и склерозирования полости матки, нарушения менструального цикла, предпосылок для развития гиперпластических процессов эндометрия, невынашивания беременности и бесплодия, неудач ЭКО;
  • снижение качества жизни женщин ввиду множества клинических проявлений заболевания (расстройства менструального цикла, хронические тазовые боли, диспареуния, бели, психологические проблемы и т. д.)
  • длительные сроки лечения и его высокая стоимость.

    Классификация подразумевает разделение хронического эндометрита с учетом этиологического фактора (по C. Buckley, H. Fox, 2002):

  • неспецифический (вызывают условно-патогенные микроорганизмы – кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, протеи, фекальные энтерококки, на фоне бактериального вагиноза, внутриматочной контрацепции, лучевой терапии);
  • специфический (вызывают хламидии, гонококки, туберкулезные палочки, микоплазмы, вирусы, грибы, простейшие, паразиты).

Необходимо отметить, что в 30% случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что свидетельствует о существенной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя (особенно в случае вирусной инвазии) [4, 7, 11, 14, 16, 18, 19]. Кроме этого, постепенно значение первичного возбудителя утрачивается, и основную роль в заболевании приобретают вторичное инфицирование, иммунологические расстройства и нарушение функции пораженного органа.

По современным представлениям, практически все микробы, присутствующие во влагалище, за исключением лакто и бифидобактерий, могут принимать участие в воспалительном процессе. Микроэкологические нарушения нередко служат механизмом запуска, а в последующем – и поддержания патологического процесса.

В ответ на внедрение повреждающего фактора медиаторная реакция в очаге воспаления, активация нейтрофилов и макрофагов приводят к нарушению микроциркуляции и реологических свойств крови [3]. Вслед за этими изменениями в тканях возникают ишемия и гипоксия, вырабатываются активные формы кислорода и перекиси водорода, которые запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Кроме того, клетки воспалительного инфильтрата интенсивно продуцируют провоспалительные цитокины, факторы роста и ряд других биологически активных веществ.

Продолжающаяся депрессия локальной фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов усиливает ангиогенез в первичных фибринозных сращениях, что усугубляет морфологические изменения в тканях матки, формирует внутриматочные синехии [7]. Сосудистые эндотелиальные факторы роста, влияя на ангиогенез, способствуют повышению пролиферации клеток эндотелия и сосудистой проницаемости, в результате чего появляются межменструальные кровянистые выделения и маточные кровотечения. Возможность развития патологической пролиферации или атрофии на фоне хронического эндометрита определяется нарушением баланса между двумя разнонаправленными процессами – пролиферативной активности и апоптозом клеток эндометрия [16, 19].

В отличие от острого воспаления, хроническое нередко утрачивает свой биологический смысл, т.к. в данном случае способность ткани к уничтожению и элиминации повреждающего фактора и полноценной регенерации значительно снижается или отсутствует. Персистенция микроорганизмов, относящихся к нормальной и условно-патогенной микрофлоре человека, связана с тем, что они имеют общие антигены с тканевыми антигенами организма, поэтому важное место в патогенезе хронического воспаления занимает аутоиммунная агрессия [21]. В результате индукции аутоиммунных реакций при помощи перекрестных антигенов и развития вторичного иммунодефицита микроорганизмы становятся нечувствительными к влиянию иммунной системы хозяина с одной стороны, а с другой аутоантитела разрушают не только поврежденные, но и здоровые ткани органа [1]. Поскольку иммунный ответ слизистой оболочки неполноценен, условно-патогенная флора в полости матки со временем может стать ведущим микробным фактором воспалительного процесса.

Клинические проявления хронического эндометрита не являются патогномоничными, но все же в определенной степени отражают глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Нередки маточные кровотечения различного характера – предменструальные, постменструальные, межменструальные. Достаточно частыми являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, отмечаются серозные и серозно-гноевидные выделения из половых путей. В 60,4% случаев диагностируется бесплодие (чаще вторичное), а также неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов – в 37% [13]. Стоит отметить, что у 67% пациенток наблюдается повышение уровня личностной тревожности с развитием тревожно-депрессивных расстройств [5].

Диагностика

Проблемы диагностики связаны с отсутствием выраженной клинической картины заболевания, что в т.ч. может явиться причиной несвоевременного и неполного обследования и отсроченного начала лечения, а также необоснованного назначения многократных курсов антибактериальной терапии.

Диагностика хронического эндометрита базируется на комплексном клиническом подходе с использованием ряда анамнестических, инструментальных и лабораторных критериев.

Детекция возможных возбудителей включает в себя использование различных информативных методов, в числе которых: бактериоскопия влагалищного мазка, фемофлор, посев отделяемого из влагалища и цервикального канала, посев эндометрия, посев материала с извлеченного внутриматочного контрацептива, определение специфических микроорганизмов в соскобе из цервикального канала с помощью молекулярных методов, а также определение антител к возбудителям ВЗОМТ.

Эхографические критерии хронического эндометрита, разработанные В.Н. Демидовым, регулярно дополняются. Ультразвуковое исследование проводят на 5–7-й и 22–24-й дни менструального цикла. Наиболее частыми признаками заболевания являются: изменения эхоструктуры эндометрия, расширение полости матки за счет жидкостного содержимого, диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия, неровность линии смыкания и ассиметрия передней и задней стенок матки, истончение М-эха, визуализация пузырьков газа в полости матки. У каждой второй больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков. Чувствительность метода составляет 78%, специфичность – 82% [19].

Допплерометрия сосудов матки имеет особое значение при динамическом наблюдении с целью оценки эффективности лечения заболевания. Нарушение кровотока в маточных сосудах с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий, а также сложности визуализации концевых артерий свидетельствуют о существенном нарушении перфузии ткани на фоне хронического воспалительного процесса в эндометрии [19].

Гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет идентифицировать хронический эндометрит в 35–60% случаев, поэтому всегда необходимо проводить морфологическое исследование биоптата эндометрия, что считается «золотым стандартом» диагностики данного заболевания [6]. В ряде случаев целесообразным является использование иммуногистохимического метода с определением экспрессии маркера плазматических клеток, поверхностного гликопротеида Syndecan-1 – CD138, что повышает точность морфологической верификации хронического воспаления в эндометрии на 25–30% [16].

Оценка гормонального статуса необходима для адекватной последующей реабилитации пациенток и решения вопроса о характере гормональной терапии на 2-м этапе лечения.

Лечение хронического эндометрита

Важно отметить, что неадекватные терапевтические мероприятия сами по себе могут приводить к трансформации заболевания в латентную, персистирующую форму, что может существенно затруднить последующее лечение.

Считается, что на первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности выделенной флоры, а также иммунотропные средства.

В отношении необходимости проведения антибиотикотерапии при хроническом эндометрите существуют различные точки зрения и продолжаются дискуссии [4, 7, 10, 11, 14, 16–19]. Полагаем, что в современных условиях антибиотики стоит использовать лишь при появлении признаков обострения заболевания, в т.ч. возникающего в ответ на физиотерапевтические процедуры, а назначение их в период ремиссии необоснованно, поскольку зачастую приводит к развитию дисбактериоза, суперинфекции (аутоинфекции условно-патогенной флорой) и отягощению уже имеющегося воспалительного процесса в матке.

Безусловно, необходимость санации эндометрия не вызывает сомнения, однако проведение традиционной антибактериальной терапии хронического неспецифического эндометрита в большом проценте случаев оказывается малоэффективным, принимая во внимание постепенную смену приоритетных возбудителей, развитие резистентности к антибиотикам и низкую их концентрацию в очаге воспаления, а также селекцию устойчивых штаммов микроорганизмов. По данным ВОЗ, в настоящее время из 115 основных разработанных антибиотиков 68 уже практически не действуют, и эта тенденция усугубляется. В последние годы сообщается о наличии нескольких суперинфектов, против которых неэффективно или малоэффективно большинство современных антибиотиков – кишечной палочки, стафилококка, клебсиеллы и стрептококка. Кроме этого, согласно экспертным оценкам, если устойчивость к антимикробным препаратам возрастает всего на 15–17%, то стоимость лечения больного увеличивается в 2 раза [20].

Необходимо помнить, что все химиопрепараты в той или иной степени обладают выраженными побочными эффектами и органотоксичностью. Значительная часть антибиотика нередко инактивируется печенью, накапливается в жировой ткани, минуя очаг воспаления. При проведении традиционной терапии парентеральными формами антибиотиков также возможно снижение эффективности лечения из-за нарушения транспорта препаратов к месту назначения [4, 7].

По мнению В.А. Лебедева (2012), основными причинами осложнений хронического воспаления являются процессы гиперплазии соединительной ткани с последующим склерозированием и гемодинамические нарушения в тканях матки в виде венозного стаза, что препятствует поступлению лекарственных веществ в воспаленный эндометрий. Все это так или иначе приводит к недостаточному эффекту от лечения, в т.ч. в долгосрочной перспективе (рецидивы, хронизация, осложнения).

Очевидно, что необходимо разумное ограничение фармакотерапии, внедрение способов и методов с разносторонним лечебным действием, когда оптимальный клинический эффект достигается при минимальной медикаментозной нагрузке на организм пациентки.

Немаловажный аспект лечения – это нормализация влагалищного микробиоценоза. Для этого предложены антисептики для местного применения, препараты кислот, эубиотики и пробиотики.

Второй этап лечения хронического эндометрита должен быть направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекцию метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия, что должно способствовать нормализации структуры и функции эндометрия. С этой целью применяют различные варианты метаболической терапии (витамины, дезагреганты, антигипоксанты, ферменты, аминокислоты), физические факторы, гормональные препараты (комбинированные гормональные контрацептивы, ЗГТ), санаторно-курортное лечение [4, 5, 14, 15, 19].

Методы физиобальнеотерапии назначаются дифференцированно, в зависимости от возраста больной, длительности заболевания, функционального состояния яичников и заинтересованности в деторождении [5, 15].

Нами для лечения хронического неспецифического эндометрита в течение последнего времени применяются процедуры внутриматочного введения поливалентного бактериофага и инфракрасного лазера, что позволяет реализовать антимикробный эффект путем специфического направленного действия на большой спектр возможных возбудителей воспалительного процесса в полости матки в отсутствие значительного системного влияния, а также добиться иммуномодулирующего эффекта, улучшить гемодинамику в органах малого таза и стимулировать рецепторную активность эндометрия.

Известно, что в случае одновременного использования двух терапевтических факторов возможно взаимопотенцирование их физиологического и лечебного действия. При этом в клинической практике в ряде случаев отмечается инициирование новых лечебных эффектов, что позволяет активизировать общие саногенетические механизмы и местные реакции, направленные на борьбу с патологическим процессом.

При воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения на органном уровне изменяется рецепторная чувствительность, уменьшаются интерстициальный отек и напряжение тканей, нормализуется скорость кровотока, происходит образование новых коллатералей, сокращается длительность фазы воспаления. Улучшение микроциркуляции, поглощение тканями кислорода и стимуляция пролиферативной активности клеток активизируют репаративную регенерацию тканей. Кроме того, излучение лазера обладает также бактериостатическим и/или бактерицидным действием на некоторые виды патогенной флоры, а также повышает ее чувствительность к антибактериальным препаратам [2, 15, 17].

Преимуществами бактериофагов являются их высокая чувствительность и специфичность в отношении гомологичных микроорганизмов, в т.ч. резистентных к антибиотикам. При этом бактериофаги не нарушают нормальную микрофлору, не оказывают токсического и угнетающего реактивность организма воздействия, могут использоваться одновременно с другими лекарственными препаратами. Активность бактериофагов по отношению к возбудителям воспалительных заболеваний довольно высока – от 72 до 90%. Назначение бактериофагов для лечения инфекционных заболеваний инициирует факторы специфического и неспецифического иммунитета, что особенно действенно для терапии длительных заболеваний, возникших в результате иммунодефицита [12].

Целесообразность совместного применения лазера и бактериофага в лечении ВЗОМТ, в т.ч. эндометритов, была обоснована нами опытным путем в доклиническом эксперименте. При облучении препаратов бактериофагов инфракрасным лазером с наиболее часто применяемыми в терапии частотами (80–1500 Гц) в течение 3 мин установлено, что литическая активность фаговых частиц под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра не снижается (штаммы протея), а по отношению к ряду значимых в клиническом аспекте, потенциально патогенных микроорганизмов (стафилококки, определенные сероварианты кишечной палочки и штаммы синегнойной палочки) имеет выраженную тенденцию к усилению.

В предложенной нами методике курс лечения начинают после окончания менструации, на 5–7-й день менструального цикла. Бактериофаги вводят в полость матки трижды через день. После опорожнения мочевого пузыря пациентка располагается на гинекологическом кресле. В асептических условиях в полость матки медленно через тонкий гибкий катетер с помощью шприца вводят 4–7 мл жидкого препарата поливалентного пиобактериофага в зависимости от размеров матки и реакции со стороны пациентки на введение.

После этого в задний свод влагалища вводят смоченный бактериофагом тампон для предупреждения вытекания препарата и реализации его противомикробного действия на уровне слизистой влагалища. Затем проводят сеанс лазерной терапии. Для этого накожно на низ живота (на 7–10 мин), на кубитальные ямки и яремную вырезку (на 2–3 мин) устанавливают лазерные излучатели (с зеркальными насадками) инфракрасного спектра с длиной волны 0,89 мкм, частотой следования импульсов 80–1500 Гц, мощностью в импульсе 5 Вт. Сеансы лазеротерапии проводят ежедневно, общая продолжительность курса лечения 7–10 дней.

Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения микроциркуляции в органах малого таза, нормализации трофики внутренней оболочки матки, устранения отека и инфильтрации эндометрия, подавления роста неспецифической микрофлоры, оптимизации факторов местного и общего иммунитета, снижения частоты вероятных системных побочных эффектов.

При совместном применении лазерного излучения и бактериофагов, учитывая их комплексное положительное воздействие на очаг хронического неспецифического воспаления и организм, возможен отказ от назначения антибактериальных химиопрепаратов, антиагрегантов, иммуностимуляторов, что имеет значительный экономический эффект.

При чрезмерно быстром введении биопрепарата в полость матки иногда отмечается дискомфорт внизу живота за счет рефлекторного спазма матки. Как редкий побочный эффект при применении лазерного излучения возможен феномен кратковременного снижения артериального давления на 10–15 мм рт. ст., а также головокружения. Подобное явление можно объяснить сосудорасширяющим действием лазерного излучения и соответствующим перераспределением крови в организме. Нормализация состояния происходит самостоятельно в течение 10–20 мин без применения каких-либо специальных мероприятий.

Противопоказаниями к проведению курса низкоинтенсивной лазерной терапии является весь перечень общих противопоказаний, указанных в «Правилах работы со светолечебными физиотерапевтическими приборами и лазерами». Противопоказаний к применению бактериофагов нет.

Предлагаемый способ – простой, доступный, он легковоспроизводим, не требует существенных экономических затрат, хорошо переносится больными.

Из 32 пролеченных таким способом больных с хроническим эндометритом улучшение самочувствия, уменьшение болевых ощущений и исчезновение белей отметили все пациентки. Нормализация менструальной функции в виде нивелирования проявлений меноррагии и межменструальных выделений произошла у 84,4% женщин из числа имевших подобные нарушения до лечения (27 пациенток). По данным УЗИ и допплерометрии эндометрия, по окончании терапевтических мероприятий выраженная положительная динамика отмечена в 78,2% случаев, что проявлялось улучшением эхоструктуры эндометрия и показателей гемодинамики в сосудах матки.

Остаточные явления воспалительного процесса при контрольном УЗИ визуализировались у 7 женщин (21,8%). Кроме этого, у большинства больных в течение 2 мес по окончании терапии произошла нормализация или существенное снижение уровня ИЛ-6 в цервикальной слизи (71,8%). В течение года после завершения курса лечения самостоятельная беременность наступила в 9 (28,1%) случаях и закончилась нормальными срочными родами в 8 из них; одна пациентка по личным мотивам прервала беременность. После успешной очередной попытки ЭКО и ПЭ наступила беременность у женщины с привычным невынашиванием в анамнезе без признаков угрозы прерывания. Две пациентки в настоящее время проходят прегравидарную подготовку и планируют беременность, остальные на данный момент по разным причинам в реализации репродуктивной функции не заинтересованы.

Полученные результаты свидетельствуют о перспективности продолжения исследований в данном направлении.

Литература
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. 416 с.
2. Балтуцкая О.И. Применение внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии в комплексном лечении пациенток с воспалительными заболеваниями эндометрия: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
3. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. М., 2004. 164 с.
4. Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А. Хронический эндометрит: современные подходы к терапии / Мед. альманах. 2010. № 2 (11). С. 182–184.
5. Евсеева М.М. Естественные и преформированные физические факторы в восстановительном лечении женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза: автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2008.
6. Кузнецова А.В., Пауков С.В., Волощук И.Н. и др. Морфологические особенности хронического эндометрита / Архив патологии. 2001. № 5. С. 8–13.
7. Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом / Трудный пациент. 2012. № 5.
8. Лихачев В.К. Практическая гинекология. Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 664 с.
9. Овчинникова В.В. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2006. 20 с.
10. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова, 2-е изд., испр. и доп. М.: Status Praesens, 2009. 480 с.
11. Рудакова Е.Б., Мозговой С.И. и др. Хронический эндометрит: от современного диагностического подхода к оптимизации лечения / Лечащ. врач. 2008. № 10.
12. Самсонов А.А., Плотникова Е.Ю. Антибиотики: друзья или враги, как найти консенсус? Взгляд гастроэнтеролога на антибиотик-ассоциированную диарею / Трудный пациент. Архив. 2012. № 6.
13. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада Х, 2005. 304 с.
14. Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита (клиническая лекция) / Акушерство, гинекология и репродукция. 2010. № 3. С. 21–24.
15. Стругацкий В.М., Маланова Н.Б., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога: клинические аспекты и рецептура. М., 2005. 276 с.
16. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с.
17. Федорова Т.А., Москвин С.В., Аполихина И.А. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии. М. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. 352 с.
18. Хашукоева А.З., Цомаева Е.А., Водяник Н.Д., Хлынова С.А. Хронический эндометрит – проблема и решения / Гинекология. Коллоквиум. 2012. № 3. С. 34–38.
19. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: современные взгляды на проблему / Consilium Medicum (женское здоровье). 2011. № 6. Т. 13. С. 36–39.
20. Reports from WHO about antibiotic resistance. www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/news/
21. Tyring S.K., Thilaganathan B., Carroll S.G.., Plachouras N. et al. Fetal immunological and haematological changes in intrauterine infection / British J. of Obstet. Gynaecol. 1994. Vol. 101. P. 418–421.

«Русский медицинский журнал», №14, 2013