Ю. П. Успенский, руководитель курса гастроэнтерологии СПбГМУ
им. акад. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

До XX века инфекционные болезни были основной причиной смертности и небольшой средней продолжительности жизни людей. Если взять в качестве примера Крымскую войну (1854–55 гг.), то можно обратить внимание на то, что в ходе этих военных событий потери русской армии убитыми составили около 30 тыс. человек, а умершими от ран – около 16 тыс., что дает суммарные боевые безвозвратные потери для России в 46 тыс. человек. В то же время смертность от болезней была гораздо значительнее: в русской армии от болезней умерло 88 755 солдат. Всего же в Крымскую войну небоевые безвозвратные потери в 2,2 раза превышали боевые.

Такая тенденция была характерна для всех войн до XX века, поэтому вполне естественным было стремление найти способы борьбы с инфекционными заболеваниями.

Так, в 1897 г. Э. Дюшен защитил диссертацию о «жизненной конкуренции микроорганизмов». Александр Флеминг (1881–1955), английский бактериолог, совместно с Х. Флори и Э. Чейном был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытие пенициллина. В 40-е гг. уже открыто 14 различных антибиотиков, в 50-е гг. мир узнал об открытии еще 20 антибиотиков, в 60–80 гг. наблюдалось многократное увеличение производства и потребления антибиотиков. В 1942 г. 33-летняя женщина Анна Миллер стала первым человеком в мире, спасенным от стрептококкового сепсиса благодаря использованию пенициллина.

Благодаря антибиотикам были сохранены миллионы человеческих жизней. Но не стоит забывать и о том, что неоднократное и повторяющееся воздействие различных антибактериальных средств изменило микробиоту человека, особенно в индустриально развитых странах.

Дисбактериоз кишечника – не диагноз и не нозология, это клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника и последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. Совершенно очевидно, что внимание научной общественности к данной проблеме год от года растет. Об этом говорит количество публикаций и проводимых научно-практических конгрессов, симпозиумов, посвященных аспектам дисбиоза кишечника, пробиотической терапии и т.п.

Ожирение – болезнь XXI века, и данное состояние также напрямую связано с нарушением кишечного микробиоценоза. В авторитетном журнале «Nature» в 2012 г. была опубликована статья, в которой было изложено: «…нарушения микробиоты кишечника (дисрегуляция выработки факторов воспаления, гормонов, интерлейкинов) играют центральную роль в патогенезе расстройств, ассоциированных с метаболическим синдромом».

D. Blaser (2010) указывает на то, что изменения кишечной микрофлоры после приема антибиотиков являются во многом необратимыми. Это может приводить к значительному увеличению риска возникновения таких заболеваний, как ожирениe, диабет, аллергия, астмa и др.

Благодаря трудам отечественного ученого Н. Н. Аничкова уже в 1926 г. было доказано, что регулярные инфузии норадреналина кролику на фоне гиперхолестеринемической диеты приводят не только к развитию у него атеросклероза, но и к разрыву аорты.

Практически все антибиотики могут вызывать дисбиоз кишечника и антибиотик-ассоциированную диарею (ААД), речь идет лишь о преимущественной частоте этого осложнения при проведении данной терапии. До недавнего времени считалось, что наиболее тяжелую форму ААД в виде псевдомембранозного колита могут вызвать Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp., Candida spp. На сегодняшний день четыре из этих микробов «амнистированы», сохранили роль Clostridium difficile в развитии псевдовебронозного колита и Klebsiella oxytoca в развитии геморрагического колита.

Факторы риска развития псевдомембранозного колита:

— возраст пациентов (до 5 лет и старше 60 лет);
— госпитализация пациента (иммунодефицитное состояние, повышение риска нозокомиальной инфекции);
— проводимые медицинские манипуляции (операции, инвазивные процедуры);
— наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (патология ЖКТ, иммунодефицитные состояния, почечная недостаточность, онкология);
— группа антибиотиков, путь их выведения (чаще препараты, выводящиеся желчью), длительность лечения, повторные курсы, комбинированная терапия.

Основным принципом лечения тяжелой формы ААД должно быть применение комплексной терапии. Пробиотики являются облигатным, неизбежным компонентом как профилактики, так и лечения ААД, независимо от ее формы (легкая или тяжелая).

Закономерный вопрос: что выбрать – пробиотики или пребиотики? Целесообразность использования в клинической практике имеется как у тех, так и у других, однако пребиотики действуют медленно, способствуют росту собственной индигенной микрофлоры (пул которой может быть истощен или дефектен). Следовательно, цель использования пребиотиков – это отимизация эндоэкологии кишечника при легких степенях ее нарушения, тогда как пробиотики – это средство профилактики и лечения как легких, так и тяжелых форм дисбиоза кишечника, профилактики ААД, когда требуется немедленная мобилизация их возможностей бактериального антагонизма. Исследования пробиотиков дают возможность предположить наличие у них многих положительных эффектов для здоровья человека. Тем не менее, конкретный эффект может быть приписан только исследуемому штамму (штаммам), но не видам и не целой группе или другим пробиотикам.

Клиническая логика одновременного назначения антибиотиков и пробиотиков основана на том, что данная комбинация повышает эффективность антибактериальной терапии, и в то же время значительно увеличивает ее безопасность; наблюдается синергизм антибактериальной эффективности; уменьшается риск развития ААД; пробиотики работают на уровне толстого кишечника, тогда как большинство резорбцируемых антибиотиков всасываются в тонкой кишке; вновь вводимые ежедневно штаммы пробиотика оказывают эффект qorum sensing, иммуномодулирующее действие.

Многие согласятся с тем, что опыт фармакологических разработок новых пробиотиков не так богат, в отличие от лекарственных средств, применяемых, к примеру, в кардиологии, гастроэнтерологии и т.д. И поэтому большим успехом можно назвать разработку в Российской Федерации препарата Бактистатин, который находится на промоции у немецкой компании «Stada». Данный препарат более правильно назвать не пробиотиком, а синбиотиком, так, в его составе:

— активные метаболиты B. Subtilis – пробиотическая составляющая. Опыт использования пробиотиков на основе B. Subtilis продемострировал их эффективность при острых кишечных инфекциях (сальмонеллез, дизентерия, кампилобактериоз); регрессия клинических проявлений наступает быстрее, чем при применении бифидосодержащих пробиотиков; достигнуты позитивные возможности не только коррекции микробного дисбаланса кишечника, но и течения синдрома раздраженного кишечника, атопического дерматита, крапивницы.
— цеолит – природный селективный энтеросорбент (минерал алюмосиликат). Селективная сорбция токсинов (соли тяжелых металлов, радионуклиды, токсины, альдегиды, газы); селективный ионообмен с организмом; дополнительное обеспечение широким спектром необходимых микроэлементов (кремний и др.); улучшение процессов пищеварения; адресная доставка компонентов по всему протяжению кишечника; длительное поддержание высокого уровня активности препарата. В препарате используют маленькие частицы размером 100 мкм, имеющие овальную форму кристаллов, что оберегает стенки кишечника от повреждения.
— гидролизат соевой муки – пребиотическая составляющая. Соевый олигосахарид является источником питания и высокоэффективным стимулятором роста бифидобактерий. Отмечено заметное снижение активности микробных ферментов, принимающих участие в образовании продуктов с потенциальным токсическим эффектом на организм человека.

При применении Бактистатина заметны явные положительные изменения качественного и количественного состава кишечного микробиоценоза при посеве фекалий для оценки микробного пейзажа.

Бактистатин предназначен для нормализации микрофлоры кишечника при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза; для лечения дисбактериозов, возникающих при синдроме раздраженной кишки, в результате антибиотикотерапии, после перенесенных кишечных инфекций.

Перспективы использования пробиотиков в кардиологической практике:

— профилактика заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом;
— уменьшение дозировок препаратов, снижающих синтез холестерина (статины, фибраты) и риск развития побочных эффектов в условиях комбинированного применения;
— отсутствие эффектов привыкания, «феномен уклонения рецепторов», свойственных традиционным средствам;
— возможность в некоторых случаях выступать в качестве альтернативной терапии;
— дополнение существующих стандартных подходов к терапии ишемической болезни сердца, сахарного диабета, сердечной недостаточности и других заболеваний, ассоциированных с метаболическими расстройствами.
Перспективы использования пробиотиков в клинической практике:
— клиника внутренних болезней – коррекция дисбиоза кишечника и оптимизация гомеостатических параметров организма у терапевтических больных различного профиля;
— клиника инфекционных болезней – лечение острых кишечных инфекций, профилактика антибиотик-ассоциированной диареи;
— клиника хирургических болезней, включая узкоспециализированные стационары – повышение иммунотолерантности, потенцирование действия антибиотиков в борьбе с инфекционно-септическими осложнениями;
— клиника онкологии – протекция побочных эффектов полихимиотерапии, коррекция статуса питания, снижение риска развития рецидивов и генерализации неопластического процесса;
— клиника психоневрологии – оптимизация состояния психологического статуса, нивелирования личностных расстройств.

Метаболический синдром и дисбиоз кишечника отражают междисциплинарный характер развития патологии в условиях полиморбидности и тесно связаны между собой на патогенетическом уровне.

Комплексная терапия расстройств данного круга должна предусматривать назначение средств природного или биотехнологического происхождения с клинической синергичностью, восстанавливающих состав микробиоценоза кишечника, обладающих положительным метаболическим действием и способствующих первичной профилактике атеросклероза. Одним из таких средств является Бактистатин.