И. Д. Гюльмамедова, Институт репродуктивной медицины, клиника
профессора Дахно, Донецкий национальный медицинский университет

По мнению большинства репродуктологов, имплантация является наименее контролируемой стадией всего цикла ВРТ. Сегодня специалисты имеют возможность провести оценку яичникового резерва, качества эмбрионов; сделать выбор адекватного протокола стимуляции, но, к сожалению, после процедуры переноса эмбрионов активные действия со стороны репродуктологов сменяются выжидательной позицией – ожиданием результатов.

Важно учитывать, что фаза имплантации – один из наиболее критических эпизодов при проведении ВРТ. Имплантация не состоится при отсутствии синхронизации развития эмбриона и эндометрия. Развитие эмбриона зависит от внутриматочной среды, в то же время его сигналы влияют на децидуализацию эндометрия. Идентификация периода максимального соответствия развития эмбриона и эндометрия является важной проблемой современной репродуктологии. По определению известного ученого Nikos G., который активно занимается проблемами имплантации, рецептивность эндометрия – это кульминация комплекса временных и пространственных изменений в эндометрии, регулируемая стероидными гормонами. В развитии эндометрия выделяют две фазы – пролиферации и секреции (нейтральная, рецептивная, нерецептивная).

В 50-е годы прошлого столетия был высказана парадоксальная идея, подтвержденная в дальнейшем научными исследованиями: бластоциста виртуально может имплантироваться в любом месте человеческого организма, кроме не рецептивного эндометрия (рецептивность эндометрия – это его способность принять внедряющуюся бластоцисту). Эндометрий относится к числу тех редких тканей, где имплантация невозможна за исключением окна имплантации (ОИ) – периода, в течение которого эндометрий остается восприимчивым для нидации эмбриона. Стоит отметить, что ОИ хронологически индивидуально для каждой пациентки.

Имплантация – это результат «диалога» между матерью и эмбрионом, который основывается на обмене сигнальными молекулами. На основных этапах имплантации (аппозиция – адгезия – инвазия) происходят молекулярно-генетические, клеточно-клеточные, клеточно-тканевые взаимодействия. В отличие от инвазии опухоли и воспаления, инвазия эмбриона контролируется во времени и пространстве. До недавнего времени имплантацию рассматривали как внедрение активного эмбриона в пассивный эндометрий. Современные исследования (N. Macklon, 2013) свидетельствуют о том, что децидуализация эндометрия – это «биосенсор» качества эмбрионов (при наличии эмбрионов плохого качества происходит снижение цитокинового ответа эндометрия).

При привычном невынашивании отсутствие селективности эндометрия приводит к имплантации эмбрионов с низкой жизнеспособностью, что в свою очередь влечет самопроизвольные аборты или неразвивающиеся беременности; наблюдается экспрессия маркеров децидуализации, ПРЛ и IGFBP1 в строме.

Совершенно иная ситуация складывается при неэффективных имплантациях, причиной которых является недостаточно рецептивный или избыточно селективный эндометрий. При данном стечении обстоятельств у эмбрионов хорошего качества исключается возможность имплантации. Именно по этой причине в ходе научных исследований первоочередными являются такие задачи, как коррекция эндометрия, для того, чтобы, во-первых, имплантация эмбрионов хорошего качества прошла успешно и, во-вторых, чтобы предотвратить «неавторизованную» имплантацию эмбрионов с низкой жизнеспособностью. Это защитит пациенток от тяжелого стресса, связанного как с невынашиванием, так и с неэффективными имплантациями.

В последние десятилетия проводятся активные фундаментальные исследования по поиску маркеров рецептивности эндометрия. Существует более 4 тыс. публикаций, посвященных прогностической значимости ультразвукового мониторинга, допплерографии, тестам функциональной диагностики, определению уровня сывороточного прогестерона (неинвазивные методы). К малоинвазивным методам относится определение концентрации различных веществ в смывах из полости матки.

Инвазивные методы заключаются в исследовании биоптата эндометрия с применением морфологических методов, иммуногистохимических методов, сканирующей электронной микроскопии, Endometrial genomics, proteomics, прицельной или пайпель-биопсии, гистероскопии.

Наиболее доступным и широко применяемым является морфологическое исследование эндометрия: у женщин с привычными неэффективными имплантациями чаще всего выявляются гиперплазия – в 30% случаев, гипоплазия – в 60%, эндометрит – в 50–60%, дисхроноз – в 45%. Все эти изменения приводят к неполноценной секреторной трансформации – дефектам имплантации, бесплодию и ранней потере беременности.

В 1950 г. Noyes R.W., Hertig A., Rock J. была предложена точная морфологическая хронологическая система характеристики эндометрия, позволяющая выявить несоответствие между предполагаемой хронологической и реальной гистологической структурой эндометрия. Эндометрий в лютеиновую фазу может быть в фазе или вне фазы. Расхождение > чем 3 дня является нарушением.

Сложности интерпретации результатов возникают в том случае, если имеется несоответствие развития железисто-стромального дисхроноза. Несмотря на многочисленные дискуссии и неразрешенные противоречия, хронологическое датирование – это один из наиболее доступных и эффективных методов оценки функционального состояния эндометрия, а точность диагностики можно повысить, используя строгие критерии хронологических параметров менструального цикла.

Следующий этап – это иммуногистохимические исследования экспрессии ядерных стероидных рецепторов. Известно, что для полноценной децидуализации важно не только абсолютное содержание стероидных гормонов, но и наличие определенного количества функционально полноценных рецепторов эндометрия (C. Bourgain, 2002, И.А. Судома, Т.Д. Задорожная, 2004, А.В. Самойлова и соавт., 2008). Вышеперечисленные исследования позволяют определить экспрессию ядерных рецепторов раздельно в железах и строме. Более того, знание рецепторного статуса эндометрия позволяет прогнозировать ответ эндометрия на заместительную гормональную терапию.

Во многих клиниках Европы, Великобритании и США в целях иммуногистохимического исследования экспрессии ядерных стероидных рецепторов используют E-tegrity – test (Beta-3 integrin), который весьма эффективен, но финансово затратен. Научный интерес представляют маркеры пролиферации и апоптоза: Bcl-2, p53, индекс апоптоза (ІА), экспрессия маточного LIF, CD56+, CD16-, CD3+ (маточные натуральные киллеры), маркер хронического эндометрита – Синдекан-1 (CD138+); а также маркеры децидуализации: пролактин и IGFBP1.

Достаточно новым понятием в современной биологии является определение Endometrial genomics, рroteomics: совокупность белков, которые экспрессируют геном клетки, ткани или органа в настоящее время и в настоящих условиях. Данная методика позволяет изучить динамику регуляции экспрессии генов в натуральном и стимулированном цикле во время окна имплантации. Представляет интерес то, что выявлено уже около 14 генов, дефекты которых тесно коррелируют с привычными неэффективными имплантациями.

Методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) поверхностного эпителия эндометрия выявлено наличие характерных выпячиваний апикальной части плазматической мембраны в период ОИ, которые получили название ютеродомы или пеноподии (G. Nikas, 2000). Определение пиноподий было предложено в качестве одного из маркеров восприимчивости эндометрия. Появление пиноподий абсолютно прогестеронозависимо и хронологически индивидуально для каждой пациентки. В циклах контролируемой овариальной стимуляции (КОС) развитые пиноподии формируются на 18–22 день.

Разнообразие структур, отсутствие четкой корреляции между уровнем гормонов и морфологией хронологически датированных биоптатов подтверждают гипотезу множественных факторов регуляции развития эндометрия в циклах ВРТ. Структурно-функциональная неполноценность эндометрия диктует необходимость коррекции перед циклами (IVF). Качество имплантаций зависит от качества эмбрионов, состояния эндометрия, синхронизации их развития и качества переноса.

В Институте репродуктивной медицины (Донецк) проводится около 1000 исследований в год. Для коррекции и синхронизации чаще всего применяются препараты прогестерона, индивидуальная стратегия эмбриопереноса, а также некоторые другие методики.

Тема поддержки лютеиновой фазы (ЛФ) в программе ВРТ является предметом многочисленных дискуссий. Закономерно, что при этом возникают следующие вопросы: когда, какими препаратами, какой способ введения предпочтителен? Имеет ли место существование объективных критериев для выбора и модификации тактики ведения ЛФ? Какова продолжительность поддержки ЛФ при наступлении беременности? С какой целью назначают прогестерон в циклах ВРТ? В циклах ВРТ в условиях Института используются гестагенный иммуномодулирующий и токолитический эффекты прогестерона (Эндометрина).

На сегодняшний день среди репродуктологов ведутся активные дискуссии по поводу путей введения прогестерона. До появления микронизированных форм прогестерона пероральный путь был абсолютно ограничен в связи с низкой абсорбцией, кроме того, такое введение зависит от пищевого поведения пациентки и, что немаловажно, от состояния ее желудочно-кишечного тракта.

Внутримышечный путь введения прогестерона высокоэффективен, но имеет свои недостатки – это болезненность инъекций, возможность жировой эмболии и аллергических реакций.

Имеет многочисленные преимущества вагинальный путь, который обеспечивает адресную доставку в органы-мишени; при этом препарат не проходит первично через печень, что обеспечивает стабильную концентрацию препарата в плазме.

Исследования Американской ассоциации репродуктивной медицины показали, что концентрация прогестерона, достаточно часто применяющаяся в работе репродуктологов, имеет низкую клиническую значимость. Так как при внутримышечном введении, несмотря на максимальную концентрацию прогестерона в крови, в эндометрии определяется его низкая концентрация; и совершенно обратная пропорция складывается при интравагинальном введении: низкая концентрация в крови и высокая в эндометрии.

Сами за себя говорят результаты исследования Fatemi H.M., Bourgain C., Donoso P.
et al. (Hum Reprod. 2007 May; 22 (5): 1260–1263. Epub 2007 Jan 16), в котором сравнивалась степень влияния дидрогестерона для перорального приема и интравагинального введения микронизированного прогестерона на децидуализацию эндометрия и гормональный профиль в ЛФ у женщин с преждевременным угасанием функции яичников. Обеспечение необходимой полноценной трансформации и рецептивности эндометрия было достигнуто в 83% случаев при введении микронизированного прогестерона и в 17% при дидрогестероне.

Вопросы натурального происхождения прогестинов также являются предметом многочисленных обсуждений. Целесообразней рассматривать несколько форм данного вещества: формула которых идентична эндогенному прогестерону на 100% (натуральные прогестины), а также формула вещества, изобретенная исследователями, которое организм не синтезирует (синтетические прогестины). Нельзя сказать, что одни прогестероны лучше, а другие хуже, у каждого из них есть своя ниша применения. Но тем не менее, результаты международного исследования назначения прогестагенов в 25 тыс. циклов в Центрах ВРТ свидетельствуют о том, что в клиниках всего мира репродуктологи отдают предпочтение прогестину с формулой, идентичной натуральному прогестерону. При этом в 80% случаев специалисты считают более приемлемым использование вагинальной формы прогестерона. Одним из достойных представителей препаратов этого ряда является Эндометрин – прогестерон с формулой, идентичной натуральному, полученный путем экстракции из Dioscorea mexicana (мексиканский батат).

В отличие от медроксипрогестерона, природный растительный прогестерон является точным химическим дубликатом человеческого прогестерона. Удобство применения и эффект данного препарата заключаются в том, что он имеет быстрорастворимую вагинальную лекарственную форму, благодаря чему быстрее достигается необходимая стабильная концентрация прогестерона в эндометрии (в течение 24-х часов при применении 100 мг 2 раза в день). Также преимуществами применения Эндометрина являются отсутствие побочных эффектов (отеки, лишний вес), таргетная доставка к эндометрию (доза → высокая концентрация прогестерона в ткани → успешная имплантация), быстрая всасываемость, отсутствие эффекта «вытекания», экономичность, терапевтическая доза в два раза ниже, и как следствие – существенная экономия средств в расчете на протокол. Все эти факторы формируют положительное отношение лечащего врача и пациентки к данному препарату.

Выводы:

— КОС влияет на секреторную трансформацию и рецептивность эндометрия, это влияние не так значительно, как считали ранее;
— играет определенную роль исходное состояния эндометрия – хронический эндометрит, синехии, повреждение рецепторного аппарата, нарушения местного и общего иммунитета, васкуляризации;
— эмбрион с высоким имплантационным потенциалом может оказывать положительное влияние на развитие эндометрия;
— эндометрий – «биосенсор» качества эмбриона;
— применение Эндометрина способствует полноценной децидуализации, рецептивности – высокой эффективности на этапе прегравидарной подготовки;
— токолитический и иммуномодулирующий эффекты повышают вероятность имплантации и гестации;
— совершенствование знаний о физиологии имплантации, разработка рекомендаций коррекции рецептивности эндометрия способствуют повышению эффективности лечения бесплодия