М. Р. Рысулы, президент Казахстанской ассоциации
медицинской лабораторной диагностики РК, г. Алматы

Основная цель государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011–2015 гг. постулирована как обеспечение доступности качественной медицинской помощи сельскому населению. Качество медицинской помощи − совокупность характеристик, отражающих способность медицинской помощи удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки.

Доступность медицинской помощи – реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания.

В рамках данной программы планируется усовершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации основных социально значимых заболеваний и травм: сердечно-сосудистые заболевания, онкопатологии, туберкулез, ВИЧ, психические болезни, эндокринные заболевания (сахарный диабет), а также травмы (дорожные и производственные травмы, ожоги).

Коллектив НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК выполняет научно-техническую программу «Разработка модели инновационной технологии развития медицинских организаций, обслуживающих сельское население РК» (2012−2014 гг.). Целью этой работы является разработка моделей усовершенствования системы сельского здравоохранения в условиях ЕНСЗ и качественное улучшение специализированной и высокотехнологичной помощи при социально-значимых терапевтических заболеваниях сельскому населению РК. Актуальность проблемы связана со следующими причинами:

— высокий удельный вес жителей села в общей численности населения (46,3%);
— уровень качества медицинского обслуживания отстает от городского;
— низкий уровень оснащенности оборудованием организаций сельского здравоохранения (57,5%);
— низкая обеспеченность сельского населения врачами;
— административно-территориальное деление и большое количество мелких населенных пунктов (1000–3000 человек).

В рамках выполнения программы научных исследований в экспедиционных условиях было изучено состояние организации лабораторной диагностики в селах Кенен Кордайского района Жамбылской области и Акбастау Енбекшиказахского района Алматинской области. Обследовано 1000 жителей 2-х населенных пунктов. В программу скрининга входило изучение следующих показателей: гепатиты В, С, D; липидный профиль; глюкоза крови; иммуноглобулин Е; биохимическое обследование печени; АФП; ревматоидный фактор; С-реактивный белок. Были использованы экспресс-панели на основе ИХА-тестов (сухая химия).

Проведенные исследования с изучением возможностей районного звена оказания медицинской помощи показали, что существующая лабораторная сеть на уровне СВА − район на сегодня не соответствует требованиям качественной диагностики основных социально значимых заболеваний. Недостатками существующей лабораторной сети являются:

— отсутствие современной лабораторной базы (оборудование);
— нехватка обученных современным методам диагностики специалистов лабораторной диагностики;
— недоступность для сельского населения современных лабораторных методов диагностики;
— экономическая неэффективность существующей лабораторной сети.

В связи с вышеуказанными фактами возникает очень важный практический вопрос, а именно: каковы взаимоотношения организации медицинской помощи на различных уровнях ее оказания с организацией лабораторной службы на этих уровнях в РК?

Мобильная форма обслуживания населения с учетом автомобильного и железнодорожного вариантов обследования населения в местах локального проживания внедрена в последние годы и пока не стала полноценной частью системы здравоохранения. Сложившийся за годы советского здравоохранения и сохранившийся до последнего времени вектор направления оказания медицинской помощи (в том числе и методов лабораторной диагностики) от первичной (ПМСП) через ОСМП к ВСМП имел четкий тренд от села к городу. Вектор движения медицинских услуг при мобильной форме обслуживания населения связан с центробежным трендом от города к селу.

Уровень оказания дорогостоящей высокоспециализированной медицинской помощи (ВСМП) требует преимущественно централизованных лабораторий (специализированных) с высококачественным аппаратным обеспечением (преимущественно лабораторные автоматы, ПЦР, бактериология, цитология, проточная цитофлуореметрия и др.,) и дорогостоящим импортным реагентным обеспечением.

Уровень оказания ОСМП (достаточно большой объем оказываемой медицинской помощи и бюджетного финансирования) требует также хорошего аппаратного и реагентного обеспечения (может быть и в пределах 95% чувствительности и воспроизводимости).

На уровне оказания ПМСП существует определенный разброс в наличии оборудования и снабжения реагентами. В СВА проводится небольшой перечень исследований, часто на устаревшем оборудовании. В медицинских организациях районного уровня имеется аппаратура различной стоимости, преимущественно открытого типа (причем разных стран-производителей).

Реагентное обеспечение производится в соответствии с потребностями лабораторной службы организации ПМСМ (преимущественно китайское или российское).

Согласно представленным схемам отношений уровней лабораторной диагностики и оказания медицинской помощи, основные виды лабораторных исследований (услуг) разнятся и зависят от объема оказываемой помощи:

— централизованная – гематология, биохимия, ИФА-исследования, цитология, микробиология, вирусология, коагулология, СПИД, РСЭС, Центры крови, ПЦР (большой объем исследований, ≥500);
— мобильная – биохимия, общий белок, показатели функции печени, липидный профиль, гепатиты, ОАК (6 показателей), ОАМ, возможно кардиомаркеры, онкомаркеры (средний объем исследований, в зависимости от числа жителей и пропускной способности аппаратуры);
— локальная – ОАК, ОАМ, СОЭ (аулы, поселки), гематология (6 показателей), биохимия, ИФА (гормоны, неполный перечень), инфекции, коагулограмма укороченная (райцентры, областные центры) (от 5 до 100 анализов в день).

В связи с развитием мобильной системы оказания медицинской помощи специализированная помощь (преимущественно ОСМП и элементы ВСМП) стала доступна и сельскому населению. Но перманентный характер такой помощи отличается от постоянной амбулаторной и стационарной помощи на местах. Условия транспортирования лабораторной техники требуют особых характеристик и повышенных требований к оборудованию и хранению реагентов, что не позволяет использовать дорогостоящую и высокоточную технику.

Новый характер соотношения видов медицинской помощи и моделей лабораторной диагностики показывает, что мобильная система лабораторной диагностики занимает промежуточное положение между известными моделями централизованной и локальной диагностики, являясь связующим звеном между ПМСП, ОСМП и ВСМП.

В соответствии с пунктом 2 статьи 55 Кодекса Республики Казахстан от 18.09.2009 «О здоровье народа и системе здравоохранения» Постановлением № 1566 от 21.12.2011 «Об утверждении Положения о деятельности организаций и (или) структурных подразделений организаций здравоохранения, осуществляющих лабораторную диагностику, а также объема и видов проводимых ими исследований» Правительство Республики Казахстан определило структурную организацию лабораторной службы РК. Медицинские лаборатории подразделяются на:

1) лаборатории общего типа – выполняющие основные виды лабораторных исследований;
2) централизованные и/или специализированные лаборатории – выполняющие серийное производство лабораторных исследований одного вида;
3) экспресс-лаборатории;
4) региональные экспертные лаборатории;
5) национальные референс-лаборатории.

Основными задачами медицинской лаборатории общего типа являются:

1) обеспечение доступности населению лабораторных исследований в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
2) участие в выполнении государственных и региональных целевых программ (диспансеризация и профилактические осмотры), направленных на профилактику заболеваний среди взрослого и детского населения;
3) развитие и совершенствование диагностической помощи населению;
4) обеспечение качества лабораторных исследований;
5) проведение лабораторных исследований с высокими аналитическими характеристиками.
Основными задачами медицинской лаборатории централизованного типа являются:
1) обеспечение доступности населению лабораторных исследований в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
2) эффективное использование высокотехнологичного лабораторного оборудования;
3) развитие и совершенствование диагностической помощи населению;
4) стандартизация технологического процесса;
5) проведение лабораторных исследований с высокими аналитическими характеристиками;
6) рациональное использование современного высокотехнологичного лабораторного оборудования и расходных материалов. Внедрение и проведение дорогостоящих и редких лабораторных исследований с применением высокотехнологичных методов и оборудования.

Задачи экспресс-лаборатории, региональных экспертных лаборатории и национальной референс-лаборатории более узкие и специфичные, в данной статье не рассматриваются в контексте видов оказания медицинской помощи.

В Постановлении Правительства отражены не все существующие реалии и проблемы организации лабораторной медицинской диагностики, а именно:

  • нет обоснованной единой концепции организации лабораторной службы на этапах оказания медицинской помощи, обладающих оптимальным соответствием объему ПМСП (в том числе ГОМБ);
  • медицинская лаборатория общего типа не имеет обозначенной функции в рамках ПМСП, ОСМП, ВСМП по объему и видам проводимых ими исследований в зависимости от места расположения и вида медицинской организации;
  • принципы организации лабораторной службы СЭС, Центров крови, СПИД не представлены.

В постановлении ничего не говорится о стандартах оказания услуг согласно объему и виду исследований, проводимых организациями и/или структурными подразделениями организаций здравоохранения, осуществляющих лабораторную диагностику.

Номенклатура клинических лабораторных исследований не имеет связи с:

— организацией уровней медицинской помощи;
— видами медицинских лабораторий;
— сложностью и законченностью самих исследований.

Двухуровневая система предоставления лабораторно-диагностических услуг выглядит следующим образом:

— на 1-м уровне ее предоставляют медицинские лаборатории общего типа ЛПУ, оказывающих ПМСП и ОМСП;
— на 2-м уровне централизованные (специализированные) лаборатории обслуживают ЛПУ, оказывающие ОМСП и ВСМП.

Поскольку это единственный на сегодня регуляторный документ республиканского уровня, регламентирующий деятельность организаций и/или структурных подразделений организаций здравоохранения, осуществляющих лабораторную диагностику, а также объем и виды проводимых ими исследований, то необходимо признать, что формат указанного Постановления Правительства РК позволяет приблизиться к решению следующих проблем развития, организации и функционирования лабораторной службы в сельской местности:

  • загруженность лабораторий простейшими исследованиями с формированием очередности и ограничением доступности современных методик;
  • недостаток современного оборудования, использование в работе морально устаревшей лабораторной аппаратуры, приводящее к снижению качества исследований;
  • различный уровень оснащенности учреждений оборудованием и различная степень его загруженности;
  • разнородность используемого оборудования, не позволяющая сопоставлять результаты исследований и обусловливающая необходимость их дублирования;
  • отсутствие развитой системы и подготовленных специалистов для технического обслуживания и ремонта оборудования;
  • ресурсный и кадровый дисбаланс (количественный и качественный) лабораторных служб в сельской местности.
  • Что мешает и каким образом можно сегодня способствовать внедрению данной системы?
  • Существующая система КДЛ сохранилась со своими известными недостатками.
    ? Стандарты лабораторных услуг отсутствуют.
  • Нет четкого понимания в вопросах оснащения необходимым оборудованием, численности и уровня подготовки кадров для лабораторной службы в первичном звене ПМСП (ФАП, СВА, больница сельская (20−50 коек).
  • Требуется замена существующих затратных методов исследования на новые методы сухой химии.
  • Применение методов сухой химии не требует сложного оборудования.
  • Не требует увеличения численности и особой длительной переподготовки кадров для лабораторной службы в первичном звене ПМСП (ФАП, СВА, больница сельская (20−50 коек).

Модернизациия лабораторной службы в сельской местности в 2014−2017 гг. предполагает внедрение современных малозатратных, высокочувствительных методов сухой химии, что позволит резко снизить себестоимость исследований, произвести оптимизацию кадров и сделать эффективной их работу, расширить перечень лабораторных услуг до уровня ОСМП и частично ВСМП без дополнительных бюджетных расходов.

Список литературы находится в редакции