Владимир Викторович Садовский – к.м.н., президент Стоматологической Ассоциации России (СтАР), президент Международной ассоциации стоматологического просвещения (IADP – член FDI), консультант Европейской ассоциации превентивной и профессиональной медицины (EPMA) в странах СНГ, член рабочей группы стратегического планирования профильной комиссии
Минсоцразвития РФ по стоматологии.

Нас, прежде всего, подводит то, что мы не настроены на происходящее вокруг нас, невосприимчивы к тому, что нас окружает. Мы прислушиваемся к собственным раздумьям, внимательны к тому, что происходило в прошлом, пытаемся применить теории и идеи, усвоенные давным-давно, но не имеющие ничего общего с настоящим.
Роберт Грин, «33 стратегии войны»

Владимир Викторович является главным редактором журнала «Экономика и менеджмент в стоматологии» и директором Национального института информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (НИИАМС).

— Владимир Викторович, поздравляем Вас с избранием в президенты СтАР. Прошел год, что свершилось за этот промежуток времени, какие изменения были внесены в концепцию долгосрочного развития по улучшению стоматологической службы в России?
— Во-первых, наша предвыборная программа была синхронизирована с созданной нами классификацией проблем специальности. Мы с соратниками выделили 58 основных вопросов, которые нужно было разрешить в нашей специальности для комфортной работы. Что мы считаем комфортной работой? Главное в работе российского стоматолога – это реализация его конституционного права на труд и достойная оплата результатов этого труда.

Такие ключевые вопросы, как стандартизация в специальности, клинические протоколы ведения больных, вопросы первичного образования, постдипломного образования, государственные гарантии – это те вопросы, не решив которые, невозможно планомерно развиваться. Механизмы их решения носят как тактический, так и стратегический характер. Мы не стали «зализывать раны» немедленного типа, мы сразу стали заниматься послезавтрашним днем, иначе мы никогда не сосредоточимся на перспективе. Философия нашей команды, говоря языком аллегории, заключается в том, чтобы быть не дирижерами, а композиторами ситуации. В противном случае будем играть по чужим нотам из нестоматологической среды. И в этом заключена наша принципиальная позиция.

Многое мы уже реализовали, в первую очередь, это интеграция в образовательный процесс, вопросы постдипломного образования, кредитно-балльной системы в образовании. Мы также занимаемся структурными вопросами членства. Это очень важно. Мы – ассоциация юридических лиц, состоящих из лиц физических – специалистов из регионов. Сегодня врач не осознает до конца того, почему он должен являться членом своей региональной Ассоциации. На данный момент перед нами встает задача повысить привлекательность членства в СтАР. Также решили вопрос о льготном кредитовании членов наших региональных отделений – физических лиц, ведем переговоры с общероссийскими транспортными компаниями о приобретении льготных авиа- и железнодорожных билетов. С первой же сделки подобного рода врач-стоматолог с лихвой компенсирует все затраты членских взносов за год.

Не упустили из виду и организационный момент. Теперь наша команда состоит из штатных наемных сотрудников (директор, руководители направлений, секретариат и т. д): это профессионалы в сфере маркетинга, стоматологической индустрии, профессиональных конкурсов, консалтингового аудита, организации конгрессов и т. д. Причем заняли они эти должности лишь после успешного прохождения конкурса. Упорядочена работа 21-й секции СтАР: эстетической стоматологии, пародонтологии, имплантологии, вплоть до консалтинга и бухгалтерского учета и пр.

Недавно состоялись события – финал 13-го Всероссийского конкурса по пародонтологии и финал конкурса «Лучшие детские врачи-стоматологи» в г. Новосибирске. Посредством таких инструментов мы решаем проблемы и вырабатываем критерии оценки ситуаций, которые возникают в непрерывно меняющемся мире. В настоящее время членами компетентного жюри этих конкурсов являются представители университетов и лучших клиник страны, которые в свое время сами были в числе победителей подобных конкурсов. Надо отметить, что конкурсы стали действенной площадкой, где в течение 2–3 дней не только члены жюри, но каждый желающий имеет возможность дискутировать на тему систем оценок работ конкурсантов (или критериях оценки), которые задают вектор приоритетных ценностей в узкой специальности.

В целом в Совете СтАР мы пришли к консенсусу – это система общественно признанных ценностей, представленная почти в каждом субъекте Российской федерации. Во-первых, мы, как организация с профсоюзными наклонностями, вначале думаем не о пациенте, а о враче, поскольку Ассоциация профессионалов должна заботиться о враче, для чего ее стоматологи и создали. Стоматолог должен находиться в гармоничных правовых условиях, тогда у него, выражаясь аллегорическим языком, как у музыканта, на пюпитре будут лежать ноты с красивой музыкой, и он сможет купить для звучания этих нот нужные инструменты.

В ситуации внешней зависимости требовать от врача что-либо очень тяжело. Он должен иметь свободный выбор в рамках стратегии развития, которую ему определила стоматологическая ассоциация. Буквально с 2014 г. мы планируем пойти по пути трансатлантических государств, где врач, не являясь членом стоматологической ассоциации страны, не имеет никаких льгот. Для членов ассоциации мы максимально минимизируем расходы, вплоть до предоставления бесплатных услуг. Это часть основных направлений стратегического развития специальности.

— Что входит в перечень гарантированного объема стоматологической помощи в России? Что изменилось в профилактической направленности стоматологии? Каковы условия стоматологической службы при рыночных отношениях?
— Один из самых главных моментов – это упорядочение государственного задания. В Российской федерации, в отличие от Казахстана, существует общее медицинское страхование (ФОМС). Граждане застрахованы, они имеют право получить гарантированную помощь на бесплатной основе. Программа-максимум определяется государством в Думе и оговаривается по территориальным субъектам силами региональных парламентов. Принципиальное правило – территориальная программа не может быть ниже федеральной программы по уровню бесплатных гарантий. Но, на наш взгляд, федеральная программа сегодня во многом является декларативной.

Мы внимательно ее изучили и нашли «пробел»: лечение хронических форм осложненного кариеса зубов. За финансовые крохи, которые выделяются ФОМС на лечение одной нозологической единицы, невозможно вылечить ни хронический пульпит, ни периодонтит, порой даже острый пульпит, тем более соблюдая международные протоколы ведения больных. Можно лишь снять острый болевой симптом. Советом СтАР было принято решение обратиться к Министру здравоохранения России с просьбой повлиять на коррекцию государственного задания 2014 г., чтобы прекратить финансирование этой бесполезной затеи – лечение хронических форм осложненного кариеса. Эти деньги лучше направить на полноценное лечение кариеса, профилактику, а силами ФОМС лучше оплатить процедуры профилактического характера. Это часть одного из направлений стратегического развития специальности.

В Евросоюзе существует закон о «Независимой стоматологической практике», принятый в Страсбурге, в парламенте Евросоюза. Европейская модель построена по принципу врачей-одиночек. Например, в Германии, в «Стоматологическом праксисе», где осуществляют свою деятельность семь врачей, у каждого из них имеется своя лицензия и работают они по договору о совместной деятельности. Медсестра, кассир, прочий персонал работают в рамках трудовых отношений по найму. В данном случае нет такого понятия, как «юридическое лицо». Мы в России пошли другим путем: строим частную модель в виде микрополиклиник параллельно государственной модели, и в этом наше преимущество. При этом присутствует единственный недостаток: не каждый врач или даже группа врачей в силах открыть такую поликлинику из-за отсутствия средств.

Нас беспокоит то, что подобные стоматологические клиники открываются не врачами-стоматологами, а финансовыми инвесторами. Иная этическая суть в Европе: право на стоматологическую деятельность принадлежит только врачу – врачу с этикой, обеспокоенному не столько толщиной кошелька пациента, а прежде всего – его здоровьем. Согласитесь, выгодно взять в течение жизни больного больше денег за здоровый зуб (профилактика), а не за зуб из безметалловой керамики. В итоге пациент может умереть от старости со здоровыми зубами, заплатив в течение жизни за убереженные от кариеса зубы больше, чем один раз за дорогой керамический протез. В этом этичность охраны здоровья в трансатлантических странах. Поэтому Америка насчитывает более 140 тыс. дантистов и почти 180 тыс. гигиенистов. Сегодня врач-стоматолог в США не получит лицензию, если у него в штате нет гигиениста.

Сегодня гражданское общество России нацелено на критику стоматологических услуг. В основном это связано с мздоимством врачей в муниципальных, городских (бюджетных) поликлиниках, которые из-за недостаточной зарплаты вынуждены принимать дары от больного. Это было традицией при коммунизме, и сегодня этот механизм, к сожалению, вновь торжествует. Мы должны максимально с этим бороться.

Хорошим примером является город Москва, как субъект федерации, где почти все стоматологические поликлиники переходят в автономный статус. Такой статус, конечно, не гарантирует оплату коммунальных услуг за счет государства, это очень дорого. Сегодня автономные коллективы тысячи раз подумают, сохранять ли в прежнем объеме государственное задание. Думаю, они пойдут по пути платных услуг и станут конкурентной средой наряду с успешными частными центрами. Это приведет к рыночным преобразованиям. Недалек тот день, когда цены на медицинские услуги для населения в России могут пойти вниз. Но мечтать об этом в масштабе страны нельзя, у нас сильная социальная зависимость, поэтому шансов на то, что все стоматологические поликлиники в регионах перейдут на автономность, мало. Во многом они останутся на бюджетном содержании региона и это, конечно, не поможет побороть коррупцию в стоматологическом секторе.

Существует 41-я статья Конституции РФ о гарантированной бесплатной медицинской помощи, поэтому в регионах платные услуги стали ограничивать, поликлиники стали переходить в автономный режим. Таким поликлиникам мы помогаем в либерализации на рынке.

— Расскажите, пожалуйста, о стандартах качества в стоматологии.
— Мы привезли в Москву 3-ю рабочую группу из Европы. Год назад мы рассматривали вопросы о стандартах качества, документарном взаимодействии между членами Евросоюза. Наш гость Dr. E. Cavallе (14.11.2013, заседание по интеграции) в докладе недвусмысленно сообщил, что в Европе любая комиссия, активизированная жалобой пациента, не посмотрит в рот пациенту, прежде чем проверит, установлены ли у врача стандарты взаимоотношения с наемными сотрудниками, обязательными для штатного расписания. В такой маленькой клинике, по нашему – «кабинет», у врача-одиночки должен быть один менеджер, один гигиенист (приходящий или постоянный), ассистент. Далее клинику обслуживают по аутсорсингу различные организации: по вывозу мусора, по компьютерному обслуживанию и пр. Если стандарты не соблюдены, даже формально, врач заведомо проигрывает в рамках иска пациента. Потому группа Dr. E. Cavalle называется «Dental Team», то есть стоматологическая команда.

Мы будем поднимать стандарты качества. Это недалекое будущее. Мы уже создаем систему менеджмента и управление качеством. Провели серьезный симпозиум, в котором участвовали больше 100 главных врачей России, в основном это управленцы крупных частных клиник. СтАР объявила конкурс, по которому скоро определится победитель – коммерческая организация, которая будет организовывать пилотный проект, направленный на европейские стандарты качества, выравнивание их в реалиях российской стоматологии до уровня Евросоюза.

— С 1 января 2013 г. Россия должна была работать на основе протоколов ведения (лечения) больных. По каким нозологиям внедрены клинические протоколы в стоматологии и сколько времени потребуется для внедрения новых стандартов по другим нозологиям?
— Это то, что мы декларировали в рамках реализации федерального закона № 323, который предполагает с 1 января 2013 г. организовать амбулаторную стоматологическую помощь на основе стандартов и порядков, хотя мы продолжаем работать и по клиническим протоколам ведения (лечения) больных.

Разработано 10 протоколов, которые носят рекомендательный характер. Но суды в рамках разрешения конфликтов во многом воспринимают их как единственный подзаконный акт из-за отсутствия законного. Эксперты оценивают действия того или иного врача или клиники по отношению к протоколу. А в протоколах есть недостатки: это связано с громоздкостью текста, что порождает многомерную трактовку различного характера. Мы создавали протоколы по государственному шаблону, и в этом их уязвимость. У нас есть критическое понимание протоколов – мы должны будем их упростить усилиями СтАР для понимания врачами на деле. Прежде всего, это МКБ-10. К сожалению, сегодня мы вынуждены работать и по российским классификациям, и по классификации ВОЗ, чтобы проводить этиопатогенетическое лечение и адекватно статистически отчитываться. По основным стоматологическим заболеваниям протоколы уже закончены: кариес, осложненный кариес, пародонтит, гингивит, язвенно-некротический стоматит Венсана, лейкоплакия и пр. Над остальными работа ведется, их много, по сути – непочатый край.

— Несомненно, медицина должна полагаться на определенные стандарты лечения, но никто не застрахован от сложных случаев, которые предполагают разные варианты подхода к лечению того или иного заболевания. Как быть в таких ситуациях?
— Могу привести такой пример: Совет СтАР не первый раз пересматривает утвержденные протоколы по некоторым заболеваниям, в частности по пародонтиту, слишком много нюансов всплывает.

Как известно, в ротовой полости могут происходить манифестации очень многих общесоматических заболеваний, может быть проявление первичного пародонтита и других болезней, таких как синдром Лайелла, сахарный диабет и пр. Конечно, врач-стоматолог должен получить врачебную компетенцию, иначе он начнет лечить локально пародонтит и пропустит заболевание системного характера. Мы работаем над этим.

— Систему образования России ждет реформа, расскажите, пожалуйста, о роли СтАР в ней. В чем заключается суть новой концепции в стоматологическом образовании?
— Расскажу о собственном наблюдении. С 2007 по 2010 г. я работал в правлении ERO-FDI и имею некоторый опыт. На Западе врач набирает кредиты по любым темам, лишь бы совпало количество часов. Наш же восточно-европейский академический подход чрезмерно забюрократизирован. В чем его уязвимость? В интеграционном подходе возможна золотая середина. Должны быть тематики, которые врач не имеет право не прослушать. На деле специалист предпочитает ходить, к примеру, на свою любимую эндодонтию и набирать все 250 кредитов именно по этой специализации. Есть темы обязательные, на мой взгляд, это фармакотерапия, диагностика и лечение неотложных состояний, онкологическая настороженность, обезболивание, междисциплинарный подход в вопросах ведения больных, правовые вопросы, вопросы менеджмента по управлению стоматологическим офисом, вопросы общеправового характера и т. д. Должны быть вмененные пункты, которые обязательны для прохождения. Где и кто будет их преподавать – решит рынок. Должна быть система ценностей, отделяющая освоение клинических технологий от общегражданского законодательства.

Второй момент: мы должны быть адаптированы к модульным принципам. Например, нельзя не изучать латеральную конденсацию корневого канала гуттаперчей, или пломбирование канала со всем его многообразием. Модульная система позволяет не концентрироваться на одной тематике.

Государство будет вести интернет-портал, в этих условиях врач, не имеющий доступа к электронным ресурсам, будет отстранен от врачебной деятельности. Министерство идет навстречу врачу, а врач должен иметь интерактивный инструмент общения с властью. Я считаю это позитивным моментом. Предполагаются разные формы образования, посещение конференций с аккредитованными лекциями и мастер-классами. Новым законом разрешается интерактивная форма образования – отсроченная, off-line, или в прямом эфире, on-line, и т.д. Это все то, что стало нормой для врачей трансатлантических стран, в том числе для стран бывшего советского влияния – Чехии, Польши, Хорватии и пр. Это серьезный шаг к тому, что Ассоциация получит механизм регуляции последипломного образования, а перспектива стать членом профессиональной ассоциации для врача-стоматолога станет колоссальным стимулом; исчезнет коррупция в постдипломном секторе образования.

— В медицине мерилом остроты зрения является угол зрения. Как говорил Ницше: «Глаз видит взглядом «из своего угла». Москва – особенный мегаполис, можно сказать, государство в государстве, где сконцентрировано большое количество креативно мыслящих людей. Владимир Викторович, как Вы добиваетесь конструктивного консенсуса при решении неоднозначных вопросов многопланового характера?
— Во-первых, у меня есть основное место работы, я 14 лет работаю директором НИИАМС; институт маркетинга и менеджмента предполагает владение некоторыми инструментами управления. Любой диалог должен быть подготовленным и должен иметь предварительное слушание. Поэтому один из стратегических итогов первого года – проведенная реорганизация Совета СтАР по парламентскому типу. В нашем Совете каждый субъект представляет по 2 человека и это, безусловно, лидеры: главные врачи, профессора университетов, заместители главных врачей по лечебной работе или внештатные главные специалисты, все от разной сохи. Весь Совет, в зависимости от того, кто и какую имеет компетенцию, был разделен на четыре комитета по следующим направлениям: нормативно-правовое регулирование, организационные вопросы, вопросы образования, клинико-экспертная оценка. Согласитесь, лучше профессионалов никто не знает состояние вопроса, тем более на демократических началах. Этими комитетами перед Советом обсуждаются вопросы, которые решаются в среде профессионалов, потом выносят на Совет, и только рекомендованные комитетами решения выносятся на голосование. Достижение ими консенсуса и есть реализация вопроса. Все вопросы решаются в комитете.

— Каковы будут Ваши пожелания коллегам из Казахстана, какие Вы видите перспективы взаимного сотрудничества КСА и СтАР?
— Я на перспективу интеграционных взаимоотношений наших Ассоциаций смотрю позитивно, но без эйфории. У нас отличаются законодательные платформы. Мы должны искать консенсус с собственным государством. Многие европейские страны победили кариес, и нам есть чему у них учиться. Как они этого добились? У них есть договоренность со своей властью. Работа с властью в деятельности Ассоциации является ключевым аспектом. Наша задача – не только составлять протоколы, мы должны добиваться того, чтобы они были признаны высшими этажами вертикали. В этом преуспела Америка, это top сегодняшних отношений с властью, 150 лет опыта даром не прошли. В чем мы должны взаимодействовать в текущих делах? Во-первых, это обмен научными и практическими достижениями, наши двери открыты, мы можем принимать вас на наших конгрессах, ученых советах… В конце концов, мы носители одного языка.

Мы беседовали с двумя нашими лидерами научного и образовательного сообщества – с ректором МГМСУ О.О. Янушевичем и директором ЦНИИС А. А. Кулаковым – о том, что в ближайшее время мы будем ходатайствовать о присутствии в качестве наблюдателей на Ученых Советах, с чем согласен и президент Украинской ассоциации стоматологов А. В. Павленко. Давайте учиться этической и конструктивной науке, в которой не должно быть элементов переписывания диссертации друг у друга и пр. Наука должна быть прикладной, но она не должны быть списана. В этой связи мы можем способствовать привлечению ваших ученых в наши университеты по научному обмену. Наука нужна, без нее мы ничего не сделаем.

Наука определяет, какие методы перспективны, какие нет, индустрия не всегда бывает честной с нами, иногда маркетинговая активность вводит нас в заблуждение, некоторые методы лечения оказываются временными. Один из важных вопросов – наши взаимоотношения со стоматологической индустрией, мы его не затронули, не случайно глобальным партнером FDI является IDM (Ассоциация стоматологической индустрии). Наша специальность имеет производство, орудия труда, сырье, из которого делаются изделия. Мы должны создавать потребительские рейтинги для профессионалов, поэтому сейчас делается все возможное для укрепления позиции в нашей Ассоциации отдела связи со стоматологической индустрией, обладать знаком одобрения должны только проверенные технологии.

— Владимир Викторович, Вы неординарная личность, большой энтузиаст, наши ожидания оправдались, мы получили почти исчерпывающую информацию, спасибо Вам. В непрерывно меняющемся мире мы желаем Вам быть на гребне событий и достижения еще больших новых успехов в деле СтАР. Как Вы однажды хорошо отметили, «вопросы нужно решать в формате большинства, для большинства и с помощью большинства».

Подготовила Нурзада Масалина