Нераспознанный фактор риска прогрессирования мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий – знакомое каждому врачу-кардиологу нарушение, обусловливающее высокие заболеваемость и показатели смертности во всем мире. Обструктивное апноэ во сне определяется как провоцирующий фактор возобновления и прогрессирования данного недуга. Другие состояния, нарушающие сон и влияющие на развитие мерцательной аритмии, современной науке неизвестны.

Ученые из Университета Аврора и Клиники Майо, США, предполагают, что подергивания ног во сне, возможно, являются признаком прогрессирования аритмии сердца. В ретроспективное исследование вошли пациенты с фибрилляцией предсердий, с подозрением на синдром беспокойных ног, которые разделились на две группы. В первую группу вошли пациенты с частыми движениями ног (>35/час), во вторую – с нечастыми (≤35/час). Прогрессирование мерцательной аритмии оценивалось по критериям суммы рангов Уилкоксона, хи-квадрат и логистического регрессивного анализа.

Из 373 участников с мерцательной аритмией (77% с проявлениями в виде приступов; 23% с постоянной формой) у 108 (29%) наблюдалось нарушение сердечного ритма, прогрессировавшее до хронической формы. В отличие от второй группы, у пациентов с частыми периодическими движениями ног во время сна (n=205) наблюдалась тенденция прогрессирования мерцательной аритмии (23% против 34%; p=0,01), как правило, данные пациенты были старшего возраста и в большинстве случаев мужского пола.

Комплексный анализ показал, что независимыми предикторами прогрессирования мерцательной аритмии являлись: резистентная мерцательная аритмия на начальном этапе, гипертензия, женский пол и частые периодические движения ног во время сна. Ученые также подтвердили эффективность допаминергической терапии для контроля движения ног у пациентов с синдромом беспокойных ног, так как в дальнейшем это сказывается на замедлении прогрессирования мерцательной аритмии.
Mirza M., Shen W-K., Sofi A., Tran C., Jahangir A. et al. (2013) Frequent Periodic Leg Movement During Sleep Is an Unrecognized Risk Factor for Progression of Atrial Fibrillation. PLoS ONE 8 (10): e78359. doi:10.1371/journal.pone.0078359

Артериальная ригидность при идиопатической первичной фибрилляции предсердий

Последние территориальные исследования связали артериальную ригидность с развитием мерцательной аритмии. В своем исследовании ученые Центра нарушений сердечного ритма при университете г. Аделаида, Департамента по кардиологии при университете (Мельбурн) и Академического подразделения внутренних болезней при клинике г. Канберра (Австралия) провели оценку ригидности артерий с использованием радиочастотной катетерной абляции у пациентов с идиопатической первичной фибрилляцией предсердий в целях определения ассоциации данного состояния с возобновлением аритмии.

В исследовании наблюдались случайно отобранные пациенты с идиопатической первичной фибрилляцией предсердий (ФП), прошедшие процедуру катетерной абляции, и 50 здоровых по всем параметрам пациентов, вошедших в группу контроля. Аппланационная тонометрия лучевой артерии проводилась для получения ключевых измерений артериальной ригидности (пульсовое АД, прирост давления и индекс аугментации). Как таковые абляция и возобновление аритмии мониторировались в течение 3, 6, 9 и 12 месяцев после исследования.

В отличие от группы контроля, у пациентов с идиопатической первичной ФП наблюдались повышенное периферическое, центральное и пульсовое АД и увеличенный размер левого предсердия (р<0,05 по всем измерениям). Исходя из средней продолжительности исследования (2,9±1,4 года), у 38 из 68 пациентов с идиопатической первичной ФП мерцательная аритмия возобновилась после начальной процедуры катетерной абляции. Более того, частота повторных проявлений мерцательной аритмии был выше у пациентов с высокими показателями периферического, центрального и пульсового давления (≥75 перцентиля).

Таким образом, по результатам проведенного исследования ученые заключили, что артериальная ригидность является важным фактором риска повторного проявления мерцательной аритмии у пациентов с идиопатической первичной ФП после проведения процедуры катетерной абляции.
Lau D.H., Middeldorp M.E., Brooks A.G., Ganesan A.N., Roberts-Thomson K.C. et al. (2013) Aortic Stiffness in Lone Atrial Fibrillation: A Novel Risk Factor for Arrhythmia Recurrence. PLoS ONE 8 (10): e76776. doi:10.1371/journal.pone.0076776

Факторы риска субарахноидального кровотечения: популяционно-основанное когортное исследование

Проспективные исследования по изучению субарахноидального кровотечения лимитированы, также как и информация о влиянии факторов риска на коэффициент заболеваемости данным недугом.

В своем исследовании ученые из Финляндии поставили задачу идентифицировать факторы риска субарахноидального кровоизлияния и охарактеризовать подгруппы населения, подверженные данному нарушению.

На протяжении испытания (1,26 млн пациенто-лет) у 437 участников регистрировались фатальные и нефатальные случаи субарахноидального кровотечения, общий коэффициент которых составил 34,8 (95% ДИ 31,7–38,2) на каждые 100 тыс. пациенто-лет у участников ≥25 лет. Новыми факторами риска, по словам ученых, являются перенесение инфаркта миокарда, наличие случаев раннего инсульта в семейном анамнезе (у матери) или высокие уровни холестерина у мужчин. Тогда как к известным факторам относятся: женский пол, курение и повышенное артериальное давление.

Таким образом, в зависимости от комбинации рисков частота возникновения субарахноидального кровоизлияния варьирует от 8 до 171 случая на каждые 100 тыс. пациенто-лет.
Korja M., Silventoinen K., Laatikainen T., Jousilahti P., Salomaa V. et al. (2013) Risk Factors and Their Combined Effects on the Incidence Rate of Subarachnoid Hemorrhage – A Population-Based Cohort Study. PLoS ONE 8 (9): e73760. doi:10.1371/journal.pone.0073760

Роль почечной денервации в лечении устойчивой гипертензии

Артериальная гипертензия является фактором высокого риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Несмотря на эффективность фармакологического лечения, приблизительно 5–20% пациентов с артериальной гипертензией резистентны к терапии, так как относятся к группе пациентов с артериальным давлением выше нормы (>140/90 мм рт. ст. в целом; >130–139/80–85 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом; >130/80 мм рт. ст. у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП)).

Пациенты с устойчивой артериальной гипертензией, как правило, подвержены таким заболеваниям, как инсульт, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность. Помимо этого, устойчивая гипертензия является причиной первичного гиперальдостеронизма, ХБП, стеноза почечной артерии или обструктивного апноэ сна. Но в процессе определения устойчивой артериальной гипертензии следует исключить: псевдорезистентность, так как это признак несоблюдения назначенного лечения, равно как и эффект «белого халата» и допущение ошибок при измерении давления.

Процесс диагностики состоит из оценки истории заболевания (продолжительность, степень тяжести и прогрессирование гипертензии). Всем пациентам с подозрениями на резистентную артериальную гипертензию необходимы амбулаторный мониторинг артериального давления; исследование крови (сывороточные электролиты, глюкоза, креатинин или цистатин С), а также анализ мочи (наличие белка и соли в моче). Дополнительно требуются скрининг для выявления ранней стадии гиперальдостеронизма и установление соотношения альдостерона и ренина.

В случае когда соотношение альдостерона и ренина достигает уровня свыше 50 пг/мл, требуются проведение томографии (КТ и МРТ) и взятие пробы крови из надпочечниковой вены для исключения первичного гиперальдостеронизма. Также для интерпретирования следует учесть взаимодействие лекарственных средств. Неинвазивная визуализация почечных артерий назначается молодым пациентам с подозрением на фибромускулярную дисплазию и пациентам в преклонном возрасте с подозрением на атеросклеротический стеноз почечной артерии (СПА).

Известно, что активация симпатической нервной системы (СНС) влияет на степень тяжести некоторых форм гипертензии (первичная, вторичная). Катетер-основанная денервация почек (RDN) является новым методом специфического воздействия на симпатические нервные окончания. Многочисленные исследования данного метода доказали его эффективность в снижении артериального давления.

Мультицентровое контрольно-проверочное исследование Symplicity HTN-1 включало 45 человек с устойчивой артериальной гипертензией (средний показатель АД 177/101 мм рт. ст.), которые подверглись RDN. Спустя 4 недели после начала эксперимента наблюдалось значительное снижение систолического и диастолического артериального давления на 14 и 10 мм рт. ст. соответственно. По прошествии 12 месяцев артериальное давление снизилось на 27 и 17 мм рт. ст. Данные длительного обследования продемонстрировали устойчивое снижение систолического и диастолического артериального давления на 31 и 16 мм рт. ст. соответственно
(n=34, р<0,01) спустя 36 месяцев.

Исследование Symplicity HTN-2 включало 106 пациентов с устойчивой артериальной гипертензией. Все участники были разделены на 2 группы: пациенты, к которым применялось лечение (RDN и продолжение медикаментозной терапии), и группа контроля (продолжение медикаментозного лечения). Исходное артериальное давление в среднем составляло 178/96 мм рт. ст. Спустя 6 месяцев у пациентов из группы, находящейся на терапии, артериальное давление снизилось на 32/12 мм рт. ст. (р<0,0001), тогда как в группе контроля изменений не наблюдалось.

Анализ суточного мониторирования АД (СМАД) показал значительное среднее снижение АД на 11/7 в группе, получавшей лечение, в то время как в группе контроля какие-либо изменения отсутствовали (р=0,007; n=20). Спустя 6 месяцев ответ на лечение, выраженный в виде снижения сАД более чем на 10 мм рт. ст., идентифицировался у 84% пациентов.

В итоге 98% пациентов Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2 перенесли RDN без развития побочных эффектов (201 из 206 человек). Осложнения у 5 человек выражались в виде 4-х случаев псевдоаневризмы бедренной артерии (лечится консервативными методами) и одного случая рассечения почечной артерии (успешно устранено с использованием стента). Незначительные осложнения включали: инфекцию мочеполовой системы, единичный случай боли в спине, один случай продления пребывания в клинике из-за парестезии и вазовагальной реакции у семи пациентов. RDN не повлияло на работу почек.

Ученые не рекомендуют применение RDN пациентам с анатомически неподходящими почечными артериями (диаметр просвета <4 мм; длина <20 мм; с фиброзно-мышечной дисплазией и с выраженным стенозом почечной артерии) или пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл/мин/1,73 м2. Но несмотря на это проведенные исследования доказали эффективность и безопасность применения RDN у пациентов со средней/тяжелой формами ХБП (n=15; средняя СКФ 31 мл/мин/1,73 м2) и пациентов с последней стадией болезни почек.

Посещения врача после проведения RDN рекомендуются спустя 3, 6, 12, 24, 36, 48, и 60 месяцев. Необходимые процедуры во время визита пациента к специалисту должны включать следующие мероприятия: оценка действия применяемых лекарственных средств, физическое обследование, измерение АД (в том числе амбулаторное), анализ крови и мочи.

Таким образом, клинические исследования подтвердили эффективность нового метода RDN в снижении АД у пациентов с устойчивой гипертензией. Для уточнения влияния RDN на другие заболевания требуется проведение дополнительных исследований.
Integr Blood Press Control. 2013; 6: 119–128. Published online 2013 September 11. doi: 10.2147/IBPC.S33958

Эффективное влияние на артериальное давление длительного умеренного снижения потребления соли

Многочисленные рекомендации стран мира, направленные на улучшение состояния здоровья населения, указывают на необходимость ограничения потребления соли с 9–12 до 5–6 г/день. Учеными доказано положительное влияние меньшего потребления соли в пищу на снижение АД, что в дальнейшем сказывается на предотвращении развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Группа ученых из Института превентивной медицины имени Вулфсона (Великобритания) и медицинского колледжа при академической клинике LuZhou (Китай) провела мета-анализ по влиянию количества потребляемой соли на уровень АД, активность ренина плазмы, альдостерона, норадреналина, адреналина, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), и на уровень триглицеридов. Мета-анализ 34 исследований с общим количеством участников 3230 человек показал, что снижение натрия в моче на 75 ммоль за 24 ч (4,4 г соли в день) отразилось на уровне артериального давления (систолическое АД снизилось в среднем на 4,8 мм рт. ст., диастолическое – на 2,06 мм рт. ст.).

В исследовании источника гетерогенности ученые организовали мета-регрессионный анализ с изменениями АД (систолическое, диастолическое) как зависимой переменной с учетом возраста, статуса АД, этнической группы и суточного изменения количества натрия в моче. Согласно коэффициентам регрессии, снижение сАД на 5,8 мм рт. ст. (95% ДИ 2,5–9,2, р=0,001) зависело от суточного снижения количества натрия в моче на 100 ммоль (6 г соли в день). Сокращение потребления соли каждый год вызывает снижение сАД на 0,06 мм рт. ст.

Мета-анализ данных по гормонам и липидам показал среднее изменение активности ренина плазмы на 0,26 нг/мл/ч; альдостерона на 73,20 пмоль/л; норадреналина на 187 пмоль/л; адреналина на 37 пмоль/л; общего холестерина на 0,05 ммоль/л; а также изменение ЛПНП на 0,05 ммоль/л; ЛПВП на −0,02 ммоль/л и триглицерида на 0,04 ммоль/л.

Таким образом, умеренное снижение потребления соли в течение 4-х и более недель вызывает значительное снижение уровня АД как у гипертоников, так и у людей с нормальным АД, независимо от возраста и принадлежности к той или иной этнической группе. В свою очередь снижение соли ассоциируется с незначительным физиологическим увеличением активности уровней ренина плазмы, альдостерона и норадреналина без каких-либо изменений в концентрации липидов.

Проанализированные данные поддерживают идею снижения потребления соли, так как данная мера положительно сказывается на АД, предотвращая возможные сердечно-сосудистые риски. Тем самым, существующие рекомендации по снижению употребления соли в пищу с 9−12 до 5−6 г/день доказали свою эффективность.
BMJ 2013;346:f1325 

Влияние приема высокой дозы калия на сердечно-сосудистые факторы риска: систематический обзор и мета-анализ

Систематический обзор литературы и мета-анализ, проведенный группой ученых из Швейцарии, Великобритании и США, включили рандомизированные контролируемые и когортные исследования с данными о положительном влиянии высокой дозы калия на работу почек, уровни АД, липидов крови, изменения концентрации катехоламина, состояние сердечно-сосудистой системы.

По данным 22 рандомизированных (с участием 1606 пациентов) и 11 когортных (с участием 127 038 пациентов) исследований, потребление калия в большой дозе снижало сАД на 3,49 мм рт. ст. (95% ДИ 1,82−5,15) и дАД на 1,96 мм рт. ст. (0,86−3,06) у взрослого поколения, эффект при этом наблюдался только у пациентов с гипертензией. Снижение сАД на 7,16 мм рт. ст. (1,91−12,41) наблюдалось в случае приема калия в дозе 90−120 ммоль в день. Более того, высокая доза приема калия не вызывала побочных эффектов и не нарушала работу почек, а также не оказывала негативного влияния на уровень липидов в крови и на концентрацию катехоламинов у взрослого поколения. Кроме того, ученые пришли к выводу, что высокая доза калия также способствует уменьшению риска инсульта на 24% (ОР 0,76; 0,66−0,89) и ИБС.
BMJ 2013;346: f1378

Новые рекомендации по лечению повышенного артериального давления

JMC 8 (Объединенный национальный комитет по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного АД) выпустил новые рекомендации по ведению пациентов с АД, затрагивающие такие важные вопросы: при каком показателе АД необходимо назначать лечение пациентам с гипертензией? При каком показателе АД можно считать, что лечение дало положительный эффект? Какие медикаменты наиболее целесообразно использовать при лечении повышенного АД? Вошедшие в руководство 9 рекомендаций как раз и отвечают на все эти вопросы.

К примеру, имеют место достоверные доказательства того, что об эффективности терапии людей с повышенным АД в возрасте 60 лет и старше можно судить по достижению показателей 150/90 мм рт. ст., тогда как у страдающих гипертензией пациентов в возрасте от 30 до 59 лет целевые значения диастолического давления должны составлять менее 90 мм рт. ст. За неимением достоверных данных о достижении целевых показателей систолического давления у гипертоников младше 60 лет и диастолического давления у пациентов с гипертензией младше 30 лет эксперты предполагают, что целевое АД должно составлять 140/90 мм рт. ст. Эти рекомендации также относятся к пациентам с сахарным диабетом или недиабетической ХБП младше 60 лет.

По мнению группы экспертов, медикаментозная поддержка на начальном этапе лечения должна включать ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов или тиазидные диуретики, приемлемые для лечения пациентов с сахарным диабетом.

Независимо от выбранной стратегии, врачу необходимо проводить регулярное измерение АД у пациентов, рекомендовать внесения изменений в привычный образ жизни.
Полная версия рекомендаций
JAMA. 2014;311(5):507−520. doi: 10.1001/jama.2013. 284427

Новые исследования применения стволовых клеток в кардиологии

В марте 2013 г. учеными Израиля был реализован научно-исследовательский проект, целью которого явилось изучение характеристик стволовых клеток. Взяв данные клетки из ушка предсердия, ученые выявили одно из их свойств – преобразование в процессе роста не только в ткань сердечной мышцы, но и в кровеносные сосуды и даже в соединительную ткань. Результаты данного проекта были опубликованы во многих всемирно известных медицинских изданиях, в частности в журнале PLoS ONE.

По словам руководителя данного исследования – специалиста в области кардиологии и кардиохирургии Р. Беэри, сам факт наличия стволовых клеток в одной из частей сердца был обнаружен несколько раньше. Способность сердца к самовосстановлению стволовыми клетками была выявлена именно в ходе предыдущего этапа исследовательского проекта. Данное открытие действительно является революционным в области кардиологии, поскольку до этого считалось, что сердце не способно к регенерации.

Недавние исследования израильских ученых, в ходе которых были изучены характеристики стволовых клеток, содержащихся в ушке левого предсердия, доказали наличие в их составе фетальных маркеров. Их присутствие свидетельствует о том, что данные стволовые клетки могут быть преобразованы в клетки фактически любой ткани, которая является компонентом сердца.

Известно, что в кардиологии стволовые клетки использовались и ранее. К примеру, незадолго до этого израильский кардиолог Л. Гепштейн, в очередной раз исследуя стволовые клетки, добился таких результатов, при которых стало возможным перепрограммировать клетки кожи человека в индуцированные стволовые клетки. В данном исследовании принимали участие 2 пациента, в возрасте 60 и 50 лет, у которых наблюдалась сердечная недостаточность.

Далее в лабораторных условиях стволовые клетки были преобразованы в клетки, из которых состоит ткань сердечной мышцы. Мировая медицинская общественность узнала о результатах успешного эксперимента, в ходе которого стволовые клетки были использованы для лечения кардиомиопатии. В ноябре 2012 г. данные клетки были помещены в организм пациента в процессе аортокоронарного шунтирования.

На сегодняшний день стволовые клетки уже используются в качестве терапии многих заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми.

www.mcrabin.ru/news/298-noviye-issledovaniya-stvolovih-kletok.html