А. К. Дуйсенова, А. М. Дмитровский, Г. А. Шопаева, Р. А. Егембердиева,
кафедра инфекционных и тропических болезней КазНМУ
им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

В настоящее время инфекционной считается та болезнь, у которой имеется свой специфический возбудитель (вирусы, бактерии, риккетсии, простейшие, грибы, прионы и др.). Таким образом, определяющим и основным критерием инфекционной болезни является именно специфичность, а не контагиозность (заразность), как трактовалось раньше. В случае если организм не санировался от возбудителя, болезнь переходит в хроническую форму с ее неблагоприятными исходами.

На сегодняшний день ВОЗ сообщила о ликвидации только одной инфекции – натуральной оспы. По данным ВОЗ, ежегодно 2 млрд людей болеют инфекционными заболеваниями, а умирают от них более 50 млн человек. С инфекционными и паразитарными болезнями связаны 25% всех смертей в мире, а с учетом роли инфекций в «неинфекционных» заболеваниях – почти 35%. Около 50% населения проживают в условиях постоянной угрозы.

Первая и, пожалуй, основная причина утопичности идеи полной ликвидации инфекционных болезней – это прогрессирующий рост численности человеческой популяции, значительное увеличение миграционных процессов, глобализация любого социального аспекта, в том числе инфекционных болезней. Дефекты в организации вакцинации, социально-экономические катаклизмы, а также ряд других объективных и субъективных факторов привели к снижению уровня санитарного благополучия и серьезным эпидемиям.

Следующей причиной является то, что популяции микроорганизмов меняются значительно быстрее, чем млекопитающих или человека. Это касается и появления новых инфекционных болезней, и изменения свойств «старых», причем зачастую деятельность человека не только не препятствует этому, а наоборот, способствует.

Так, появление животноводческих хозяйств привело к распространению бруцеллеза, Ку-лихорадки, сибирской язвы и других зоонозов; развитие крупных птицефабрик способствовало распространению сальмонеллеза, появление овощехранилищ и хранение продуктов в условиях холодильника привело к преимущественному распространению психрофильных инфекций: иерсиниозы, листериоз.

Таким образом, антропогенное воздействие на окружающую среду может привести к появлению феномена антропогенной очаговости и распространению в новых нишах социальной экологии зоонозных инфекций, ранее не имевших сколько-нибудь существенного значения для человека, например, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС-атипичная пневмония, птичий грипп, свиной грипп, прионные заболевания).

Особое значение приобретают инфекции, на каком-то этапе адаптировавшиеся к организму человека, или те, для распространения которых в настоящее время складываются благоприятные условия, поскольку реализуется совершенно искусственный – парентеральный путь передачи (ВИЧ-инфекция и парентеральные вирусные гепатиты).

Широкое и бесконтрольное применение этиотропных средств быстро породило появление резистентных и атипичных форм многих актуальных возбудителей инфекционных болезней и привело к потере эффективности большинства антибактериальных препаратов. Появившиеся к исходу ХХ в. – началу ХХI в. противовирусные средства ожидала та же судьба.

Как показала практика, «оздоровить» природные очаги невозможно без существенного ущерба для экологии, здесь природно-очаговые инфекции выступают как один из комплексов взаимосвязанных экологических факторов. На территории очагов всегда будут регистрироваться случаи заболевания, и задача медицинской общественности не столько в предупреждении этих заболеваний, сколько в своевременной диагностике, изоляции и лечении. Природный очаг живет своей жизнью, иногда активизируется, расширяя свои границы. Так, впервые диагностированная в 2002 г. в Западно-Казахстанской области вспышка геморрагической лихорадки с почечным синдромом явилась результатом расширения на территорию Казахстана Урало-Илецкого природного очага в связи с миграцией грызунов.

Важное значение имеет расширение диагностических возможностей, благодаря которым одна из причин роста количества инфекционных заболеваний – это улучшение их диагностики, установление роли микроорганизмов в этиологии того или иного заболевания.

При этом появляются новые инфекционные заболевания (атипичная пневмония, птичий и свиной грипп и т.д.), так и «поднимают голову» старые, известные с давних времен инфекции (холера, чума, сибирская язва и др.). В 2009 г. в республике зарегистрированы вспышки таких опасных инфекций, как сибирская язва, Конго-крымская геморрагическая лихорадка, бешенство, пандемический грипп и т. д.

В Казахстане в связи со сменой экологической формации, приватизацией скота и особенностями переходного периода резко возросло значение зоонозов, прежде всего бруцеллеза, а также иерсиниозов, листериоза и др. Учитывая, что иммунитет при бруцеллезе непрочный, нестойкий, в эндемичных очагах идет постоянное ре- и суперинфицирование с формированием сенсибилизации к бруцеллезному антигену.

Это приводит, с одной стороны, к утяжелению клинических проявлений с развитием очаговых поражений как инфекционно-аллергического, так и септико-метастатического характера (менингиты, артриты, спондилиты и др.), с другой стороны – к развитию первично-хронических вялотекущих форм со стертой клиникой, представляющих большие трудности для диагностики. Тем не менее, все очаговые процессы при бруцеллезе, независимо от их характера, при длительном течении и отсутствии адекватного лечения могут привести к инвалидизации больных.

Несмотря на достигнутые возможности лабораторно-этиологической диагностики, мы вынуждены констатировать факт низкой подтверждаемости (верификации) многих инфекционных болезней. Возникает порочный круг: уменьшается возможность лабораторной верификации и нарастает количество клинически диагностированных случаев, сужается кругозор практикующих врачей, их представление о спектре и клинических проявлениях инфекционных заболеваний, особенно их атипичных форм.

К сожалению, в настоящее время в Казахстане практически не диагностируются Ку-лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии, клещевой боррелиоз, эрлихиоз, бабезиоз, марсельская или астраханская лихорадки и др., лептоспирозы, практически не диагностируются (за исключением г. Алматы и некоторых ведущих центров) иерсиниозы, листериоз, клебсиллиоз, пастереллез. Крайне низка лабораторная верификация вирусных инфекций, в том числе гриппа.

Практически отсутствует современная лабораторная диагностика анаэробных инфекций, грибковых, паразитарных заболеваний, диагностика тропических инфекций (за исключением малярии). Во всем мире кроме «золотого стандарта» диагностики инфекционных болезней (бактериологического и вирусологического) используются современные методы, такие как ИФА и ПЦР с их модификациями.

А в Казахстане критерием исключения диагноза бруцеллеза до сих пор является простая и старая как мир реакция агглютинации Райта. В то время как общеизвестно, что при хроническом бруцеллезе результат данной реакции – отрицательный в 60–70% случаев, так как возбудитель находится не в крови, а в гранулемах, расположенных в пораженных органах и тканях.

Парадоксально, но факт, что первыми с инфекционным больным сталкиваются не инфекционисты, а другие специалисты, врачи ПМСП, к которым обращаются пациенты: при болях в горле – к специалисту ЛОР, при болях в суставах – к ревматологу, при появлении сыпи – к дерматологу, поражении нервной системы – к неврологу и т.д. Из этого следует важнейший вывод: важно формирование настороженности врачей первичного звена в отношении инфекционных болезней, развитие так называемого «инфекционного мышления или взгляда» на патологию человека, так как ранняя диагностика и адекватное лечение носят «жизнесберегающий» характер (например, в случае менингококковой инфекции, ботулизма) и имеют противоэпидемическое значение (особенно при высоко контагиозных инфекциях: корь, грипп и т. д.).

В этих условиях необходима разработка рациональной тактики диагностики и регистрации случаев инфекционных болезней, основа которых – разработка и внедрение стандартных определений случаев инфекционных болезней.

Первый этап диагностики инфекционного заболевания – это выделение, вычленение ведущего синдрома болезни или сочетания и определение списка возможных этиологических агентов.

Второй этап – обоснованное клиническими проявлениями подозрение на наличие той или иной инфекции (предположительный случай). Он соответствует предварительному клиническому диагнозу. На этом этапе передается экстренное извещение о предположительном случае (подозрение) и организуется забор проб от больного для лабораторно-этиологических исследований; также при необходимости проводятся первичные противоэпидемические мероприятия.

Возможности клинической дифференциальной диагностики зачастую ограничены, поэтому возможно наличие нескольких диагностических версий. Важно, чтобы лабораторные исследования проводились на все возможные в данном случае патогены. В силу эпидемиологического синергизма (общности путей передачи) нередки случаи микст-инфекций (инфекции, передающиеся парентеральным путем, половым путем, клещевые инфекции, зоонозные инфекции и др.).

Третий этап: с учетом характерного эпидемиологического анамнеза, клинико-лабораторных или инструментальных данных, а также предварительных лабораторно-этиологических тестов устанавливается наиболее вероятный клинико-эпидемиологический диагноз (вероятный случай). Возможности эпидемиологического анамнеза также зачастую ограничены, поэтому экстренное извещение (регистрация) и лабораторное обследование должны проводиться на предыдущем этапе.

Четвертый этап наступает после получения положительных подтверждающих тестов – это установление окончательного диагноза (подтвержденный случай). Перечень подтверждающих тестов определяется приказами МЗ РК, но в принципе включает ограниченное количество методов: выделение возбудителя, полимеразную цепную реакцию, иммуноферментный анализ, агглютинационные тесты, при условии 4-кратного нарастания их титра или подтверждения специфичности однократного результата подтверждающим тестом. Необходимо подчеркнуть, что вся западная медицина давно уже работает по таким стандартным определениям. Стандартное определение случая позволяет по строго определенным критериям пройти путь от подозрения до подтверждения, повышая таким образом специфичность диагноза.

По нашему мнению, должны регистрироваться все случаи, как подтвержденные, так и не подтвержденные (клинико-эпидемиологический диагноз или вероятный случай). В отчетные формы должны в обязательном порядке входить и вероятные, и подтвержденные случаи.

Для качественного эпиднадзора очень важна формулировка не окончательного клинического диагноза, а вероятного или подтвержденного случая. Такая дифференциация позволяет, во-первых, оценить специфичность диагноза, во-вторых, обнаружить недостатки соответствующей лабораторной службы. При отсутствии подтверждения и четкого эпидемиологического анамнеза следует оставить синдромальный диагноз. А постановка развернутого клинического диагноза согласно действующим классификациям, которые, в основном, при инфекционных болезнях являются по сути клинико-патогенетическими, с указанием формы, тяжести, осложнений и т. д., необходима для разработки адекватной терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий.

Не следует забывать и о возможности смешанных микст-инфекций. К сожалению, клиническая и лабораторная практика ориентирована в основном на моноинфекции. Это касается клинической и дифференциальной диагностики, лабораторной диагностики, когда исследование прекращается при наличии у больного какого-то одного положительного результата. Между тем наблюдаемые научные исследования, проводимые на нашей кафедре и клинической базе – в Городской клинической инфекционной больнице им. И. С. Жекеновой, свидетельствуют о том, что микст-инфекции распространены значительно шире, чем мы себе представляем.

Микст-инфекции могут быть с участием в этом паразитарном симбиозе микроорганизмов одного типа, к примеру, бактериальных инфекций, что может быть обусловлено общностью источников, путей и факторов заражения, но могут быть и «смешанного» характера, что наблюдается значительно чаще, к примеру, бактерия + грибы, бактерия + вирус, бактерия + простейшее и т. д. Последняя ситуация требует не только корректировки спектра лабораторно-этиологических исследований, но и, что более сложно, корректировки лечения и противоэпидемических мероприятий.

Еще одна группа «микстов» – это состояние, когда необходимо дифференцирование между инфекционными болезнями и смежными дисциплинами: хирургическими, гинекологическими, терапевтическими, неврологическими и другими заболеваниями. Следует иметь в виду, что инфекционной болезнью может заразиться не только практически здоровый человек, но и больной с хроническими заболеваниями, нередко имеющими сходную клиническую картину.

При этом надо отчетливо понимать, что «смешанные» синдромы развиваются вследствие наличия инфекционного агента. К примеру, общеизвестно, что этиологическими факторами острого аппендицита является не только «банальная» флора, но и специфическая – сальмонеллы, иерсинии, клебсиеллы и др. Не следует забывать, что инфекционные болезни, точнее их возбудители, могут служить «триггер-факторами» аутоиммунных системных заболеваний.

Следующим важным аспектом является лечение больных с инфекционными заболеваниями. По классическим представлениям об этиотропной терапии, для ее обоснования необходимо наличие возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако на практике это не всегда возможно: врачи вынуждены назначать больным лечение сразу же при поступлении или обращении за медицинской помощью.

Тем не менее, следует всегда стремиться соблюдать основные принципы «золотого стандарта» диагностики инфекционного заболевания – забор материала для бактериологического исследования до назначения антибактериального препарата. Следует отметить, что такие методы, как ПЦР, ИФА и другие серологические тесты (на антиген), не ограничены этим условием. Лечение должно назначаться в соответствии с выделенным ведущим синдромом еще до подтверждения диагноза. Важным критерием первого этапа диагностики является предварительная дифференциация между бактериальными и вирусными инфекциями. В ряде случаев это возможно. Поэтому назначаются либо антибактериальная терапия, либо противовирусная терапия.

При подозрении на протозоозы назначается соответствующая химиотерапия. Следует отметить, что не всегда однозначно можно ответить на «простой» вопрос: какая у данного больного в настоящее время инфекция – вирусная или бактериальная? Например, пневмония, развивающаяся при гриппе (первичная вирусная или вторичная – бактериальная). В случае сомнения показано назначение комплексной терапии – антибиотики + противовирусные препараты. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше показаний к комплексной терапии. Даже заболевание, не вызывающее сомнения в его бактериальной природе, но тяжело протекающее, требует комплексной антибактериальной терапии.

Наилучшим сочетанием антибиотиков в настоящее время является сочетание цефалоспорины + фторхинолоны. Нельзя забывать о своевременном подключении противогрибковых препаратов. Лечение должно быть патогенетически обоснованным. Ведущим в патогенезе многих инфекционных болезней является интоксикация, поэтому дезинтоксикационная терапия должна ставиться во главу угла, опережая иногда по показаниям (например, при угрозе или развитии инфекционно-токсического шока) этиотропную терапию.

Следует отметить уникальную особенность инфекционных болезней, когда выздоровление наступает без этиотропной терапии за счет иммунного ответа хозяина на внедрение возбудителя, поскольку от возбудителя освобождается сам организм. Недаром распространена шутка, что «грипп можно вылечить за 7 дней, а без лечения он проходит за неделю». Поэтому каждый врач должен найти ту золотую середину, то наиболее верное решение, когда не следует активно вмешиваться в эти сложные взаимоотношения между микро- и макроорганизмом, а когда следует, и в какой степени.

Именно от силы иммунного ответа, который является генетически детерминированным, и силы антигенного раздражения в совокупности с его дозой зависит активность инфекционного процесса от субклинической до фульминантной формы. И поэтому иногда одной только этиотропной, даже корректно подобранной и комбинированной терапии бывает недостаточно для полной санации организма от возбудителя. Дифференцированная иммунокоррекция затяжных и хронических форм инфекционных заболеваний играет в процессе саногенеза важную роль.

Поэтому для специалиста, работающего в области инфекционной патологии, в век внедрения высокотехнологичной медицины и стандартов диагностики и лечения не утратили своей актуальности очень важные принципы врачевания, такие как клиническое мышление и клинический опыт, когда нужно наблюдать и думать, видеть и анализировать, сомневаться и советоваться, чтобы найти единственное верное решение в каждой отдельно взятой ситуации, каждая из которых по-своему уникальна. И учиться, учиться, учиться… всю свою профессиональную деятельность.

С внедрением в практику современных методов детекции возбудителей доказана инфекционная этиология многих заболеваний, считавшихся неинфекционными (язвенная болезнь желудка, хронические вирусные гепатиты В, С, D, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, рак шейки матки и многие другие).

Инфекционные болезни в настоящее время выходят за пределы компетенции врача-инфекциониста и становятся мультидисциплинарной проблемой. В стационарах, родильных домах актуальной проблемой является профилактика внутрибольничных инфекций или инфекций, связанных со здравоохранением, в урологии и гинекологии – диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем, в неврологии – нейроинфекций, в оториноларингологии – инфекций ЛОР-органов, офтальмологии – поражения органа зрения вирусной, бактериальной, грибковой этиологии, и т.д. Для некоторых заболеваний инфекции являются триггером: аутоиммунные, аллергические, онкологические заболевания.

«Чтобы знать ВИЧ-инфекцию – нужно знать всю медицину», настолько широк спектр патологий, обусловленных данным патогеном. То же самое можно сказать об инфекционных болезнях в целом. К сожалению, растущее количество специализаций и их разобщенность вызывают дополнительные сложности в практической реализации диагностики инфекционных заболеваний.

Нередко мультидисциплинарность выходит за рамки медицины. Необходима интеграция не только эпидемиологов, клиницистов и лабораторной службы (определение эпидемиологических и клинических показаний для лабораторной диагностики, диагностика вторичных заболеваний при ВИЧ/СПИДе, коинфекции ВИЧ/ТВ, ВИЧ/гепатит, ВИЧ и беременности, ППМР-профилактика передачи от матери к ребенку), но и социальных, юридических служб, государства, общественных организаций в области таких проблем, как дети и ВИЧ, ВИЧ и потребление наркотиков, ВИЧ и семья, психосоциальная и правовая поддержка и т. д.).

Для успешной борьбы с инфекционными болезнями усилий одной только медицины явно недостаточно: необходима интеграция образования, науки и практики, медицины и ветеринарных наук, медицины и права, медицины и служб социальной защиты, медицины и психологии, медицины и семьи.

В связи с признанием солидарной ответственности за здоровье человека важную роль приобретает формирование приверженности к здоровому образу жизни, повышение информированности по профилактике инфекционных заболеваний.

Особое значение приобретает совершенствование преподавания инфекционных болезней в колледжах и университетах, а также постоянный профессиональный рост не только инфекционистов, но и врачей других специальностей и фельдшеров скорой медицинской помощи, которые могут первыми сталкиваться с такими больными.

В качестве стратегии преподавания дисциплины можно предложить следующий подход: на младших курсах обучение в рамках определений; на средних – в рамках описаний инфекций, на старших – в рамках дифференциальной диагностики синдромов. Последняя должна включать не только инфекционные болезни, но и сходные синдромы смежных дисциплин.

Из вышеизложенного следует, что в настоящее время проблемы инфекционной патологии не только не уменьшились, а наоборот, постоянно возрастают, и медицинская служба и медицинская школа должны быть готовы ответить на новые вызовы и оперативно на них реагировать.

Выводы:

1. Значение инфекционной патологии не только не потеряло своей актуальности в настоящее время, имеется тенденция к возрастанию ее роли в патологии человека в связи с расширением этиологической верификации и установлением инфекционной природы многих заболеваний человека.
2. В связи с тем, что первыми с инфекционным больным сталкиваются врачи ПМСП, необходимо формирование настороженности врачей первичного звена в отношении инфекционных болезней, развитие так называемого «инфекционного мышления или взгляда» на патологию человека, так как ранняя диагностика и адекватное лечение носят «жизнесберегающий» характер и имеют противоэпидемическое значение.
3. Инфекционные болезни в настоящее время выходят за пределы компетенции врача-инфекциониста и становятся мультидисциплинарной проблемой. Для совершенствования диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней необходим междисциплинарный интегрированный подход.
4. Лабораторно-этиологическое подтверждение диагнозов в Казахстане не соответствует мировым стандартам, что снижает эффективность эпидемиологического надзора. Причина в слабой материально-технической базе большинства лабораторий, отсутствии современных тест-систем в регионах, высокой стоимости лабораторного обследования.
5. Необходимо разрабатывать и внедрять стандартные определения случаев инфекционных болезней. Рациональной тактикой диагностики является путь от подозрения к подтверждению, с обследованием клинического синдрома на все возможные этиологические агенты, могущие его обусловить. При невозможности дифференцировки следует оставлять синдромальный диагноз. Официальная регистрация заболевания даже на уровне вероятного случая позволит улучшить систему эпиднадзора. Комплексный подход к диагностике поможет выявить распространенность микст-инфекций, что, в свою очередь, обеспечит полную клиническую диагностику и адекватное лечение.
6. Лечение инфекционных больных должно быть этиологически обоснованным, патогенетически обусловленным, рациональным и персонализированным, основанным на методах доказательной медицины.
7. Медицинская школа должна адекватно реагировать на вызовы современного мира. В отношении дисциплины «Инфекционные болезни» перспективным подходом будет не сокращение часов, а ее включение в образовательные программы до- и последипломной подготовки врачей всех специальностей с приоритетным изучением.