Болезни органов дыхания являются одной из актуальных проблем современной медицины и занимают значимую позицию в структуре заболеваемости и смертности населения. В последние годы явно прослеживаются особенности течения острых форм болезней органов дыхания, настойчиво изучаются механизмы развития бронхолегочных заболеваний, ведется поиск путей их предупреждения, разрабатываются новые методы терапии данных состояний. Определенным прорывом в разработке препаратов для эффективного лечения кашля у больных с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания является создание муколитических средств.

Образование трахеобронхиального секрета рассматривается как важный защитный механизм, работа которого нарушается в результате воздействия различных факторов на слизистую оболочку респираторного тракта. Мокрота выводится движением ресничек мерцательного эпителия и кашлевым рефлексом. Количество клеток и желез, вырабатывающих секрет, увеличивается в направлении от альвеол к крупным бронхам. Нахождение секрета в постоянном движении по направлению к полости рта обеспечивает мерцательный эпителий респираторного тракта, благодаря этому происходит эвакуация инородных частиц, патологических агентов, клеточных остатков. Таким образом, трахеобронхиальный секрет – это защита организма от воздействия вдыхаемых газов, пыли, микроорганизмов.

Большинство заболеваний органов дыхания имеют сходство друг с другом по локализации патологического процесса в респираторной системе. Рассматривая патогенез воспалительных респираторных заболеваний, необходимо выделить такой фактор, как нарушение мукоцилиарного транспорта и связанные с этим процессы избыточного образования и/или повышения вязкости бронхиального секрета. Понятно, что в данных условиях обеспечение адекватного дренажа бронхиального дерева невозможно. Также в условиях врожденной патологии реснитчатого эпителия имеют место случаи нарушения нормальной эвакуации бронхиальной слизи. Следствием застоя бронхиального секрета является нарушение вентиляционно-респираторной функции легких, при этом возникает инфицирование, что влечет за собой уже следующую проблему – развитие эндобронхиального или бронхолегочного воспаления.

Значительно ухудшает ситуацию то, что из-за скопления слизи в дыхательных путях при острой и хронической болезни органов дыхания имеются все возможности для развития бронхиальной обструкции, и немаловажную роль в этом, помимо угнетения цилиарной активности, играет продуцируемый вязкий секрет. На этом фоне важной проблемой является изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета. Здесь же следует упомянуть о таком негативном факторе, как существенные качественные изменения состава бронхиального секрета: снижение в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью (интерферона, лактоферрина и лизоцима); уменьшение содержания секреторного IgA.

Далее уже следует рассматривать такие явления, как иммунодефицитный фактор и нарушения мукоцилиарного клиренса, при которых создаются оптимальные условия в создании благоприятной и питательной среды для колонизации различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы), поскольку бронхиальная слизь обладает сниженным бактерицидным потенциалом. В свою очередь ослабление местной иммунной защиты респираторного тракта связано с риском затяжного течения воспалительного процесса и его хронизации. Взять, к примеру, тот факт, что у больных хроническим бронхитом с избыточной секрецией слизи ускоренно снижается функция легких, повышается частота госпитализаций и смертность от инфекций.

Таким образом, для того чтобы облегчить состояние больного и предупредить тяжелые осложнения, имеет четкие обоснования целесообразность применения терапии, включающей в себя воздействие на этиологический фактор, а также симптоматическое и патогенетическое направления. Настоящим прорывом в разработке препаратов, влияющих на вязкость мокроты и при этом обладающих мощным отхаркивающим действием, можно назвать создание синтетических муколитиков.

Мукорегуляторы остаются широко востребованными средствами симптоматической терапии острой и хронической патологии респираторного тракта. Так, систематизированные Кокрановские обзоры 2000 и 2003 гг. рекомендуют широкое применение препаратов данной группы при ХОБЛ (Cochrane Database Syst. Rev., 2000 (2); 2003 (2)). В настоящее время препаратом выбора среди муколитиков является амброксол, стимулирующий выработку сурфактанта (смесь поверхностно-активных веществ, находящаяся на границе воздух–жидкость в легочных альвеолах, то есть выстилающая альвеолы изнутри), который является своеобразным препятствием для возникновения в клетках эпителия патогенных микроорганизмов.

Также сурфактант усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта. Помимо этого, известны иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты амброксола. Препарат способен усилить местный иммунитет, активирует тканевые макрофаги и повышает продукцию секреторного IgA. Представляет интерес противоотечный эффект амброксола, данное свойство особенно важно при лечении воспалительных заболеваний легких.

Стоит обратить внимание на то, что при инфекциях дыхательных путей добавление амброксола к антибактериальной терапии повышает эффективность последней и сокращает ее продолжительность. Известно, что успех лечения антибиотиками зависит не только от чувствительности патогенного микроорганизма, но и от концентрации препарата в очаге инфекции. Этот фармакологический аспект был изучен у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (1). В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании принимали участие 60 пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, которые были разделены на 3 группы: первая получала амоксициллин или эритромицин, вторая – цефуроксим в сочетании с плацебо, в третьей группе к антибактериальной терапии был добавлен амброксол. Лечение проводилось курсом 7 дней.

Оценка уровня концентрации антибиотика в бронхиальном секрете и крови на 1-й и 7-й дни терапии при сочетанном приеме антибиотика с амброксолом показала его достоверное увеличение в бронхиальном секрете (но не в сыворотке), что указывает на синергизм действия данных препаратов при лечении пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Аналогичные данные были получены P.C. Braga и соавт. (2), F. Fraschini и соавт. (3).

Эффективность амброксола в предупреждении рецидивов ХОБЛ была изучена в исследовании AMETHIST (2004) с участием 242 пациентов. Анализ состояния пациентов с ХОБЛ II–III степени после 12-месячного приема амброксола показал достоверное снижение числа обострений (38%) по сравнению с группой плацебо (63%); p=0,038 (Malerba M. et al., 2004).

Попытка комплексно изучить влияние амброксола на клиническое состояние больных саркоидозом была предпринята группой соавторов (А.Д. Таганович, И.Л. Котович, Г.Л. Бородина, Г.Н. Семенкова, НИИ пульмонологии и фтизиатрии, Беларусь) (4). В частности целю проведенного исследования было получение данных о применении амброксола в качестве средства патогенетической терапии при саркоидозе органов дыхания. На базе НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ было проведено обследование 13 пациентов (11 мужчин и 2 женщины) с впервые выявленным саркоидозом органов дыхания. Возраст участников исследования составлял 32,6±5,8 лет.

Диагноз саркоидоза был подтвержден на основе рентгенологической и морфологической диагностики. Медиастинальная форма саркоидоза была обнаружена у 7 больных, легочно-медиастинальная – у 6. Синдром Лефгрена (узловая эритема, артралгия и увеличения внутригрудных узлов при рентгенографии) и внелегочные очаги саркоидоза ни у одного пациента обнаружены не были. В контрольную группу вошли 9 практически здоровых людей без признаков поражения легких. Обследуемые больные (n=13) были распределены на 2 группы в зависимости от применяемой терапии. В I группе, состоящей из 7 мужчин и 2 женщин (возраст 34,6±7,1 лет), больные получали стандартную терапию (НПВП, делагил, антиокисданты, иммуномодуляторы, физиотерапевтические процедуры) + амброксол в дозе 150 мг в день за 3 приема в течение 25 дней.

Пациентам II группы (4 мужчины в возрасте 27,8 ±4,6 лет) была назначена стандартная терапия, в которую не были включены амброксол и стероиды. Во время исследования функции внешнего дыхания принимались во внимание такие показатели, как объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), максимальная объемная скорость выдоха (МОС 25–75) на разных уровнях, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), индекс Тиффно и пиковая объемная скорость выдоха (ПОС). Исследование проводилось с помощью спирографа.

Результаты исследования оказались следующими: после проведенного курса лечения в группе пациентов, принимавших амброксол, рентгенологическая картина состояния органов дыхания пришла в норму или значительно улучшилась (не считая небольшие остаточные рентгенологические изменения). Не были обнаружены нарушения функций внешнего дыхания, признаки активности внелегочных очагов саркоидоза; при лабораторном исследовании критерии активности процесса не выявлялись.

Об эффективности амброксола в целях профилактики инфекций верхних дыхательных путей свидетельствуют результаты рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Японии (5). 54 пациента были рандомизированы в 3 группы: 1-й группе пациентов был назначен препарат ребамипид (не являющийся муколитиком) в дозе 300 мг/сутки, пациенты 2-й группы находились на терапи карбоцистеином (1500 мг/сутки), третья группа принимал амброксол (45 мг/сутки). Перед предшествующим исследованию зимним сезоном лишь 19,5% были вакцинированы против гриппа.

При сравнении результатов лечения в 3 группах было засвидетельствовано, что амброксол достоверно снижает среднее количество эпизодов инфекций верхних дыхательных путей (р=0,0049), включая категорию пациентов, которые не были вакцинированы против гриппа. Таким образом, амброксол может быть также эффективен и для профилактики ИВДП.

Амброксол занимает позицию основного муколитика и в педиатрической практике. В частности была изучена эффективность амброксола в улучшении клинического протекания синдрома дыхательной недостаточности у новорожденных в рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в Германии (6). Авторы исследования сделали акцент на такое свойства амброксола, как предупреждение повторных случаев заболеваемости или возможных осложнений синдрома дыхательной недостаточности. Участие в эксперименте ограничивалось для новорожденных, чей вес составлял менее 1500 г. 148 пациентов были рандомизированы на две группы: 1 группа, с весом детей при рождении 1190±216 г, гестационный возраст 29,1±1,9 недели, где был назначен амброксол; и группа, которая получала плацебо (вес при рождении 1168±216 г, гестационный возраст 28,9±1,9 недели).

Результаты были очевидны уже на 28-й день: прием амброксола у новорожденных благотворно сказался на уровне PaO2/FiO2, фосфолипидном профиле трахеального экссудата дыхания, среднем давлении в дыхательных путях и механике дыхания. Более того, в группе амброксола сократились частота заболеваемости бронхопульмонарной дисплазией (29% против 54%), интравентрикулярные кровоизлияния (25% против 44%) и постнатальная пневмония (15% против 36%). В ходе исследования нежелательных явлений на фоне приема амброксола не наблюдалось.

Не меньше внимания было уделено вопросу, связанному с применением амброксола при лечении бронхиальной обструкции. Так, в исследовании, проведенном на базе кафедры детских болезней № 1 Российского государственного медицинского университета (Москва) (7), эффективность данного препарата была доказана на пациентах с клиническими признаками бронхообструктивного синдрома (у 1 ребенка рестриктивный синдром был связан с выраженной тимомегалией). Амброксол назначался на 1–3 сутки от начала заболевания в виде таблеток, сиропа или раствора.

Кроме этого, было принято решение о назначении пациентам с бронхообструкцией и детям раннего возраста дополнительно раствора амброксола ингаляционно 2 раза в сутки на фоне двукратного приема препарата. Хороший клинический эффект был отмечен практически у всех детей: у большей части пациентов с острым бронхитом на 2-е сутки после назначения амброксола кашель становился продуктивным, на 3–4-е сутки кашель имел тенденцию к ослаблению и на 4–6-е сутки применения препарата кашель исчез. О высокой терапевтической эффективности амброксола также можно было судить по сравнительной характеристике применения аброксола у детей с острым бронхитом с бромгексином и мукалтином.

В следующем исследовании, проведенном в этих же целях и на базе того же Центра, была продемонстрирована эффективность амброксола в лечении группы детей в возрасте 1,5–15 лет с бронхиальной астмой (пациенты с тяжелыми приступами – 8 наблюдений, со среднетяжелыми приступами – 14 наблюдений). С момента госпитализации пациенты находились на интенсивной и комплексной терапии бронхолитиками, с ингаляцией b2-агонистами, кортикостероидами. Амброксол был назначен с первых суток ингаляционно (2 раза в сутки) в сочетании с приемом препарата внутрь (2 раза в сутки).

На 5–7-й день у детей появился продуктивный кашель с хорошо откашливающейся мокротой, что послужило причиной отказа от ингаляционного введения препарата, продолжился только пероральный прием препарата. Выводы авторов исследования сводились к тому, что назначение амброксола способствует благоприятному исходу лечения пациентов с бронхитом, осложненным бактериальной инфекцией в постприступном периоде.

Роль амброксола в нормализации функции измененных серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов была упомянута в работе Morgenroth. Автор обратил внимание на то, что применение амброксола способствует уменьшению кист слизистой оболочки и активирует продукцию серозного компонента. Известно, что это очень важно для больных с хроническими заболеваниями легких, ведь данные состояния, как правило, характеризуются гипертрофией бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, в данном случае стоит обратить внимание на такое свойство амброксола, как продуцирование качественно измененного секрета.

Имеется также ряд казахстанских исследований данного лекарственного средства, в одном из которых (8) была предпринята попытка оценить эффективность амброксола в лечении бронхитов хронической формы. После обследования 45 пациентов с хроническим бронхитом в возрасте от 23 до 63 лет был назначен амброксол в дозе 30 мг 3 рада в день. Было установлено, что при лечении упомянутой группы больных препарат имеет наибольшую клиническую эффективность именно в такой дозировке. Улучшение клинических симптомов в результате лечения амброксолом выражалось в укорочении сроков исчезновения кашля и сухих хрипов, улучшении отхождения мокроты.

По результатам другого казахстанского исследования (9) была доказана эффективность амброксола (Амбросан) в лечении острых бронхитов. В ходе данной работы 42 больных с данным диагнозом в возрасте от 19 до 60 лет находились под амбулаторным наблюдением. Участники исследования были разделены на 2 группы: основную группу, находящуюся на комплексной терапии с применением Амбросана в дозировке 30 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней, составили 22 пациента, контрольную группу – 20 пациентов, которым в качестве референтного препарата назначался мукалтин на тот же период.

Выводы данного исследования демонстрируют, что применение Амбросана достоверно сокращало продолжительность кашлевого периода у больных с простым острым бронхитом. На фоне терапии Амбросаном отмечалась быстрая трансформация сухого кашля во влажный, кашель становился более продуктивным, улучшалась санация трахеобронхиального дерева, что свидетельствует о способности препарата улучшать мукоцилиарный клиренс и уменьшать застой секрета в терминальных отделах респираторного тракта.

Эффективность препарата, по клиническим данным, проявлялась на третий день лечения, достигая максимума к 9-му дню, что заметно сокращало длительность заболевания. На основании результатов исследования можно сделать вывод, что применение препарата Амбросан в комплексном лечении бронхитов в терапевтической практике является эффективным, безопасным и предпочтительным для большинства пациентов. Кроме того, удобство применения данного препарата состоит в многообразии лекарственных форм (сироп, раствор, таблетки), что позволяет провести оптимальный курс лечения у юного пациента в зависимости от его индивидуальной потребности.

Таким образом, муколитическая терапия является важной составной частью комплексного лечения различных бронхолегочных заболеваний, и появление препаратов, в состав которых включен амброксол, явилось новым шагом в достижении терапевтических целей. Данное лекарственное средство является наиболее эффективным и безопасным. Также достоинствами препарата является высокая приверженность пациентов лечению и комплексный механизм действия. Именно это является основанием для широкого применения амброксола при заболеваниях органов дыхания, как взрослых, так и детей.

Литература
1. Franschini F., Scaglione F. et al. Effects of a mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases / Current therapeutic research. –1988. № 4, Vol. 43.
2. Braga P.C., Scaglione F., Scarpazza G. et al. / Comparison of amoxicillin combined with carbocisteine an amoxicillin alone in pathological bronchial secretions and pulmonary tissue / Int. J. Clin. Pharmacol. Res. – 1985. Vol. 5. P. 331–340.
3. Fraschini F., D’orsi S., Falchi M. et al. Therapy of respiratory tract infections joined to hypersecretion: criteria for the combined use of antibiotics and mucolytics / Curr. Ther. Res. 1986. Vol. 40. P. 941–947
4. www.sarcoidosis.besaba.com/rus/minsk.htm.
5. Nobata K., Fujimura M., Ishiura Y. et al. Ambroxol for the prevention of acute upper respiratory disease. Clin Exp Med, 2006; 6 (2): 79–83.
6. Department of Neonatology, Charité, Humboldt-University Berlin, Federal Republic of Germany. European Journal of Pediatrics (Impact Factor: 1.91). 06/1992; 151 (5): 357–63. DOI:10.1007/BF02113258.
7. О.В. Зайцева. Муколитическая терапия в комплексном лечении болезней органов дыхания у детей.
8. www.kaznmu.kz/press/2011/10/07.
9. www.doctor.kz/spec/news/2012/02/14/12748.
10. И.Н.Захарова, Ю.А. Дмитриева. Эффективность муколитических препаратов при кашле у детей / Consilium medicum Ukraina. № 1, 2010.