19 декабря 2013 г. в Алматы состоялось значимое событие в практической кардиологии – круглый стол, на котором обсуждались изменения, внесенные в 2013 г. в Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC – 2013). Участникам круглого стола также представилась возможность ознакомиться с новыми подходами к фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Основные изменения, внесенные в Рекомендации в 2013 г., осветила заместитель директора по кардиологии и последипломному образованию НИИ кардиологии и внутренних болезней, д.м.н. Гульнара Алдешевна Джунусбекова:

— В июне 2013 г. на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии (АГ) были представлены новые рекомендации по ее лечению, созданные Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК, ESC). Они являются продолжением рекомендаций от 2003 и 2007 гг., обновленных и дополненных в 2009 г. Эти рекомендации сохраняют преемственность и приверженность основным принципам: основаны на правильно выполненных исследованиях, учитывают приоритет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов данных исследований, а также результаты обсервационных и других исследований должного качества, класс рекомендаций и уровень доказательности.

В новых рекомендациях по лечению артериальной гипертонии, выпущенных ЕОГ/ЕКО в 2013 г., перечислены 18 наиболее важных отличий от предыдущих рекомендаций:

1. Новые эпидемиологические данные по АГ и ее контролю в странах Европы.
2. Признание большего прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении АГ.
3. Новые данные о влиянии на прогноз значений ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии.
4. Оценка общего сердечно-сосудистого риска – больший акцент на величину АД, сердечно-сосудистые факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней и клинические осложнения.
5. Новые данные о влиянии бессимптомного поражения органов-мишеней (сердце, сосуды, почки, глаза и головной мозг) на прогноз.
6. Уточнение риска, связанного с избыточной массой тела, и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при артериальной гипертензии (АГ).
7. АГ у пациентов молодого возраста.
8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД.
9. Целевые значения для терапии АД. Унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт. ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.
10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов.
11. Измененная схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов.
12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД.
13. Дополненный раздел по тактике лечения в особых ситуациях.
14. Изменения в рекомендациях по лечению гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.
15. Медикаментозная терапия у лиц старше 80 лет.
16. Особое внимание к резистентной АГ, новые подходы к ее лечению.
17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней.
18. Новые подходы к длительной (хронической) терапии АГ.

Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертензии признают недостаточное применение комбинированной терапии одним из факторов, обусловливающих неудовлетворительный контроль АГ во всем мире. В этих рекомендациях также идет речь о потенциальном преимуществе фиксированных комбинаций по сравнению с отдельными препаратами. Упрощая терапию, фиксированные комбинации способствуют повышению приверженности пациентов к лечению.

При выборе между комбинацией на основе ингибитора АПФ и комбинацией на основе блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) у пациентов с высоким риском нужно учитывать различия между этими классами препаратов, особенно в отношении снижения риска инфаркта миокарда (ИМ) и сердечно-сосудистой смертности.
Комбинации препаратов, используемых в крупных исследованиях (EOAГ/ЕОК 2013 г.).

Впервые продемонстрировано преимущество одного режима комбинированной антигипертензивной терапии перед другим в исследовании Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure-Lowering Arm (ASCOT-BPLA). В этом исследовании была доказана большая эффективность терапии амлодипином/периндоприлом по сравнению с традиционным лечением атенололом/тиазидным диуретиком по показателям снижения общей (–11%) и сердечно-сосудистой смертности (–24%), общего количества коронарных событий, фатальных и нефатальных инсультов, нестабильной стенокардии, общего количества кардиоваскулярных событий и вмешательств, впервые диагностированного сахарного диабета (СД) и развития патологии почек.

Также в обновленных рекомендациях изменилась схема применения возможных комбинаций классов антигипертензивных препаратов:

— предпочтительные комбинации: тиазиды + ИАПФ, тиазиды + антагонисты кальция, тиазиды + БАР, ИАПФ + антагонисты кальция (АК);
— полезные комбинации с некоторыми ограничениями: тиазиды + бета-блокаторы (ББ);
— не рекомендуемые комбинации: ИАПФ + БАР;
— возможные, но недостаточно изученные комбинации: тиазиды + другие препараты, ББ + БАР, ББ + АК, ИАПФ + ББ.

ASCOT–BPLA – исследование, по результатам которого был разработан препарат Престанс (представляет собой комбинацию периндоприла аргинина и амлодипина в четырех различных дозировках (5 мг/5 мг; 10 мг/5 мг и 5 мг/10 мг и 10 мг/10 мг соответственно).

Интересные результаты продемонстрировало проспективное открытое исследование «СПЕКТР», по эффективности препарата Престанс, проведенное в Казахстане на уровне поликлиник с участием 98 врачей – кардиологов и терапевтов, включивших в исследование 1211 пациентов с АГ 1–3 степени. Данный масштабный проект реализовывался в течение трех месяцев.

Критерии включения пациентов в исследование:

— пациент с АГ в возрасте 40–75 лет;
— с ранее не леченым АД >160/100 мм рт. ст.;
— принимающий монотерапию, но не достигающий целевого
уровня АД >140/90 мм рт. ст.;
— не достигающий целевого уровня АД при приеме 2-х препаратов.

В ходе исследования наблюдалось снижение АД в среднем по группе с 170,4/97,12 до 143/86 мм рт. ст. Если говорить в общем о результатах 3-месячной терапии, уровень САД у пациентов снизился до 142 мм рт. ст., то есть благодаря терапии Престансом у большинства пациентов удалось добиться достижения целевого уровня АД. Кроме того, у 98% пациентов была отмечена хорошая переносимость данного препарата: побочные реакции не превышали 1% (кашель – 0,3%; отек – 0,1%; сыпь – 0,3%; головокружение – 0,2%; першение и сухость во рту – 0,2%; головные боли – 0,2%; учащенное сердцебиение – 0,3%).

Об антигипертензивной эффективности Престанса также можно судить, оценивая результаты исследований «КОНТРОЛЬ», «DIAMOND» и «ПРОРЫВ», продемонстрировавших снижение САД/ДАД до 38,5/18 мм рт. ст. Достоверные и значимые результаты других исследований (HYVET, ADVANCE, ASCOT) показывают, что антигипертензивная терапия, основанная на применении периндоприла, снижает риск общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, частоту развития инфаркта миокарда.

Кульзида Мукиевна Кошумбаева, ведущий научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, доцент, выступила с докладом «Фармакотерапия ИБС и ХСН: что нового?»

Клинические и эпидемиологические исследования показали, что курение, снижение физической активности и несбалансированное питание, артериальная гипертония, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе являются основными триггерами формирования и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), одной из основных причин хронической сердечной недостаточности (ХСН). Прогрессирование сердечной недостаточности (СН) является ведущей причиной смерти при ХСН.

За последние годы (с 1993 по 2009 гг.), благодаря профилактическим мерам и широкому внедрению ББ в лечении ХСН, удалось значительно снизить количество случаев внезапной смерти (с 34 до 13%). Однако у больных с прогрессирующей СН отмечалось лишь незначительное снижение смертности (с 41 до 37% (2009). И это является серьезной социально-экономической проблемой как для здравоохранения, так и для страны в целом (высокая частота госпитализаций и инвалидизации в связи с ухудшением состояния требует значительных затрат бюджетных средств).

С середины прошлого века менялись взгляды на механизмы развития и совершенствовались подходы к лечению ХСН. До 1970 г. патофизиологией ХСН считались отеки, задержка Na, воды, и для лечения в основном применялись диуретики. С 1970 по 1985 гг. показана роль нарушений гемодинамики в развитии и прогрессировании СН (стали использоваться «инотропы», вазодилятаторы, диуретики). С 1985 по 1995 гг. доказано значение нейрогуморальной гиперактивации в развитии СН и стали назначаться следующие группы препаратов: ИАПФ, ББ, антагонисты альдостерона.

В последние 2–3 десятилетия обоснована роль высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) в развитии ХСН и влияние ее на прогноз жизни больных.

В рекомендациях ESC 2012 г. для оптимального контроля ЧСС наряду с ББ как стандартное медикаментозное средство лечения ХСН включен ивабрадин (Кораксан). Доказательной базой к этому явились впечатляющие итоги крупнейшего международного исследования SHIFT, в котором было изучено влияние Кораксана, назначаемого дополнительно к стандартной терапии (ИАПФ, ББ, статины), на сердечно-сосудистые исходы, симптомы заболевания и качество жизни у пациентов с ХСН.

Результаты этого исследования показали, что у пациентов с ХСН II–IV функционального класса (ФК) класса по NYHA, фракцией выброса (ФВ) ≤35% (n=6505) и с ЧСС более 70 уд. в мин, получавших ивабрадин, был достоверно меньше риск смертельного исхода от сердечно-сосудистых причин или госпитализаций, связанных с прогрессированием ХСН, на 18% (p<0,0001) по сравнению с плацебо. При этом применение ивабрадина позволило снизить риск смерти от ХСН на 26% (p=0,014) и предупредить на 26% потребность в госпитализации по поводу ХСН (p<0,0001). Не было зависимости полученных данных от пола, возраста, приема ББ, этиологии ХСН и ее ФК, наличия СД или АГ.

Достоверное снижение риска в группе Кораксана наблюдалось уже через 3 месяца лечения. Это особенно важно, учитывая тот факт, что на момент включения в исследование пациенты уже получали современную стандартную терапию ХСН. Терапия Кораксаном приводила к снижению ЧСС в среднем на 15 уд/мин при исходном показателе около 80 уд/мин.

Достигнутое снижение ЧСС поддерживалось у пациентов на протяжении всего исследования. Кораксан продемонстрировал прекрасную переносимость у такой сложной категории пациентов, как больные с ХСН.
Терапевтическая цель при лечении пациентов с ХСН – ЧСС ≤70 уд/мин.

Фармакотерапия ХСН: алгоритм принятия решения (treatment of Acute and Chronic Heart Failure, 2012):

— диуретики для уменьшения симптомов застоя;
— + ИАПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (при непереносимости ИАПФ);
— + ББ;
— при сохранении ХСН II–IV ФК: назначение антагонистов альдестерона;
— в случае сохранения ХСН, ФК II–IV, ФВ левого желудочка ≤35% + синусовый ритм с ЧСС >70 уд/мин) – начать применение Кораксана.

Данная стратегия позволяет уменьшить симптомы ХСН, снизить риск первичных и повторных госпитализаций, улучшить прогноз заболевания.

Актуальность проблемы ИБС в Казахстане и пути ее решения были продемонстрированы в исследовании «КОМПАС» (Кораксан в амбулаторной практике лечения пациентов со стабильной стенокардией). Пациенты были рандомизированы в группы: 1) больные со стабильной стенокардией напряжения и с сохранением приступов на фоне текущей антиангинальной терапии; 2) пациенты со стабильной стенокардией напряжения, которым терапия назначается впервые.

В исследовании приняли участие 53 врача и 451 пациент из различных регионов Казахстана в период с ноября 2011 г. по февраль 2012 г. Средний возраст пациентов – 61 год. Исходно: ИБС, ФК II–III, средняя ЧСС – 85 уд/мин.; 90% пациентов, включенных в «КОМПАС», имели синусовую тахикардию, 57% находились на комбинированной терапии, 75% принимали ББ.

Динамика ФК стенокардии в ходе исследования: через 4 недели терапии Кораксан + ББ значительно увеличилось число пациентов с ФК I, через 12 недель число пациентов с ФК I достигло 46%.

Терапия Кораксаном значительно снижает риск кардиоваскулярной смерти. Крупные рандомизированные двойные слепые исследования (BEAUTIFUL и SHIFT) показали высокую эффективность ивабрадина при ИБС и ХСН. В исследовании BEAUTIFUL у больных ИБС, при ЧСС более 70 уд/мин применение ивабрадина привело к достоверному снижению числа госпитализаций по поводу фатальных и нефатальных инфарктов миокарда на 36% (р=0,001) и потребности в реваскуляризации –
на 30% (р=0,016).

В субисследовании BEAUTIFUL Angina у больных ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка, имеющих классические признаки ишемии миокарда, при применении ивабрадина получено снижение риска развития инфаркта миокарда на 73% и первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, госпитализации по поводу ОИМ и прогрессирования ХСН) – на 31%. Влияние на ЧСС оказалось определяющим в плане снижения рисков сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, имеющих ишемию миокарда.

Преимущества Кораксана:

— препарат имеет выраженный антиангинальный эффект (снижение приступов стенокардии в 6 раз, подтверждено в РК);
— повышает переносимость физических нагрузок лучше, чем целевая доза ББ;
— надежно защищает от инфаркта миокарда, снижает сердечно-сосудистую смертность, уменьшает необходимость в реваскуляризации;
— безопасен; Кораксан можно применять с ББ и с препаратами других групп.

Назначая пациенту лечение Кораксаном, врач должен мотивировать его на достижение цели лечения, разработать вместе с пациентом тактику лечения, обсудить продолжительность терапии. Пациент должен быть осведомлен о том, с какими последствиями для здоровья он может столкнуться в случае отказа от лечения.
Выбор – право пациента, правильный выбор – заслуга врача!

Подготовила Антонина Волк