Р. З. Боранбаева, А. Б. Ибраимова, М. С. Султанкул, Ж. Ш. Битебаева,
А. К. Биболатова, Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК, г. Алматы

В гематологии и реаниматологии достаточно новым направлением является интенсивная терапия больных с заболеваниями системы крови. Определенно можно сказать, что ее развитие связано с успехами современной противоопухолевой химиотерапии, благодаря которой стало возможным излечивать многие опухолевые заболевания системы крови, считавшиеся ранее фатальными.

Увеличение агрессивности химиотерапии, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток повышают эффективность лечения, но в то же время сопровождаются ростом числа угрожающих жизни осложнений.

Нуждаются в изучении и могут отличаться от таковых у пациентов, не страдающих заболеваниями кроветворной системы: этиология, патогенез, клинические проявления; структура и методы лечения критических состояний у больных в условиях опухолевого роста, депрессии одного или нескольких ростков кроветворения тяжелой иммуносупрессии.

Септический шок – наиболее частое и грозное осложнение в гематологии. Данная патология является причиной госпитализации в реанимационное отделение и летальных исходов больных с заболеваниями системы крови.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования 34 больных с острым лейкозом в возрасте от 0 до 18 лет, находившихся на лечении в отделении реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии (ОРИТА) онкогематологических больных Научного центра педиатрии и детской хирургии за период с января по июнь 2013 г.

Из 34 больных септический шок (СШ) был диагностирован у 14 (36%).

По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 0 до 5 лет – 3 ребенка, от 5 до 10 лет – 4, от 10 до 15 лет – 6, старше 15 – 1 ребенок, т.е. СШ чаще наблюдался у детей старшего возраста.

По половому признаку различий не отмечалось, мальчиков и девочек было одинаковое количество.

Из 14 детей с СШ у 9 (65%) пациентов основным диагнозом был острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), у 3 (22%) – острый миелобластный лейкоз (ОМЛ), и у 2 (15%) пациентов – рецидив ОЛЛ. Из 9 больных с ОЛЛ у 5 детей установлен иммунологический вариант «common», у 4 – Т-клеточный вариант и у 1 – В-клеточный вариант.

Все больные с СШ до поступления в ОРИТА получали химиотерапию по протоколу БФМ-ОЛЛ и БФМ-ОМЛ. Из 14 пациентов с СШ на I протоколе получали лечение 4 ребенка, на II протоколе – 3 ребенка, блоки высокого риска и рецидивные получили 3 ребенка, блок для ОМЛ (HAM) – 1 ребенок. У одного больного ухудшение состояния развилось после лучевой терапии.

Результаты исследования

Периодом наибольшего риска присоединения инфекции у иммунокомпроментированных больных является нейтропения длительностью более 14 дней, на фоне которой достоверно чаще развиваются сопутствующие инфекции другой этиологии.

Так, у наших пациентов уже при поступлении в ОРИТА панцитопения регистрировалась у 7 детей (50%), нейтропения у 6 (42,9%), гиперлейкоцитоз отмечался у 2 (14,2%) детей (первичный пациент только с установленным диагнозом ОЛЛ).

Из 14 детей с СШ тромбоцитопения ниже критического уровня наблюдалась у 13 (92,8%) детей, у 7 (53,8%) из которых осложнилась тяжелым геморрагическим синдромом, у 1 (7,7%) – геморрагическим шоком, у 1 (7,7%) – нарушением мозгового кровообращения и у 3 (21,4%) детей – постгеморрагической тяжелой анемией III степени.

Инфекционные осложнения при поступлении в ОРИТА были представлены у всех больных пневмонией, в том числе осложненной плевритом у 4 (28,6%), кардитами, осложненными экссудативным перикардитом у 11 (78,6%) детей; у 2 (14,3%) детей пневмония была грибковой этиологии. У всех больных пневмония сочеталась с другими инфекционными очагами.

Энтероколит с язвенно-некротическим поражением ЖКТ наблюдался у 7 (50%) детей, реже встречались пансинусит – у 2 (14,3%), проктит – у 1 (7,1%), флебит периферической вены – у 1 (7,1%) ребенка.

При микробиологическом исследовании различных локусов (зев, нос, кровь, моча, кал, мокрота) выявление патогенной микрофлоры отмечалось в основном в зеве и в носу, мокроте и в одном случае в крови. Всего при исследовании было выявлено 32 положительных результата.

Микробиологическое исследование зева и носа показало наличие патогенных микроорганизмов у 10 (71,4%) больных, при исследовании мокроты – у 3 (21,4%) больных. Положительные результаты микробиологических исследований были выявлены именно у тех пациентов, которые имели наибольшее количество комбинированных осложнений.

Этиологическая структура инфекционных осложнений в 78,1% случаев была представлена грамположительными микроорганизмами, в 9,3% грамотрицательными микроорганизмами и в 12,5% – грибами. Ассоциации микроорганизмов наблюдались в 85,7% случаев.

Среди грамположительных микроорганизмов доминировали стафилококки (68%), из них St. aureus составил 5 (29,4%) случаев, St. Epidermidis – 5 (29,4%), St. Hаemolyticus – 7 (41,2%) случаев. В 8 (25%) случаях выявлялись стрептококки. Среди грамотрицательных в 2 (6,2%) случаях выявлялся Ps. aeruginosa и в 1-м (3,1%) Klebsiella. Грибы у пациентов с СШ выявлялись в 4 случаях, из них Candida отмечалась у 2 детей, у 1 – Aspergillius и у 1 – Mucor.

В биохимическом анализе крови у 7 (50%) детей было увеличение уровня билирубина и трансаминаз (АЛТ, АСТ).

В коагулограмме у всех больных было значительное снижение протромбинового индекса, в среднем значение этого показателя – 46,5%, удлинение АПТВ отмечалось у 5 (35%) детей, гипофибриногенемия у 7 (50%), средний показатель – 1,0 г/л, и гипопротеинемия у 4 (28,5%) детей, средний показатель общего белка – 39 г/л.

Гемодинамические нарушения имели место у 10 (71,4%) пациентов с СШ, из них в виде артериальной гипотонии с брадикардией у 1 пациента, у остальных наблюдалась тахиаритмия (90%).

Кислотно-газовый состав определялся только у 4 детей, которые находились на искусственной вентиляции легких. Отмечались резкое повышение лактата (от 4,6 до 17 ммоль/л), изменение ВЕ, рН крови у 2 детей был в пределах 7,0.

Из 14 больных с СШ 8 (57,1%) детей умерли, из них 2 (25%) ребенка умерли в первые сутки с момента поступления в ОРИТА. У всех умерших пациентов отмечалась комбинация нескольких инфекционных осложнений (от 5 и более).

Анализ микробиологического исследования показал, что грибы выявлялись только в группе умерших больных и были выделены из крови и из некротического поражения кожи.

Выводы

1. Риск развития СШ у пациентов с лейкозом наблюдается на фоне лечения по протоколам I, II и блоков высокого риска и противорецидивных блоков, т.к. эти схемы терапии включают в себя применение кортикостероидов длительными курсами или в большой дозировке.
2. СШ чаще развивается у больных с лейкозом в период панцитопении или выраженной нейтропении, которая в нашем исследовании наблюдалась в 92%.
3. Среди инфекционных осложнений представляет большую опасность и риск развития СШ у больных с лейкозом пневмонии грибковой этиологии и язвенно-некротическое поражение желудочно-кишечного тракта (50%).
4. В этиологической структуре инфекционных осложнений в 78,1% преобладала грамположительная флора, среди которой доминирующими (в 68% случаев) были стафилококки и на втором месте (в 12,5%) грибы.
5. В 71,4% случаев у онкогематологических больных имели место гемодинамические нарушения в виде артериальной гипотензии, в основном с тахиаритмией.

Литература
1. Галстян Г.М. Септический шок и острая дыхательная недостаточность в гематологической клинике. Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М. 2003.
2. Клясова Г.А. Инфекция при гемобластозах и депрессиях кроветворения. Автофореф. дис. д-ра мед.наук. М.2009.
3. Курек В.В., Кулагин А.Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. М.: Мед.лит., 2008. 373с.
4. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. М.: Изд. Мокеев, 2001. 369с.
5. Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина Т.Г. Неотложные состояния у детей. М.: Медицина, 2004. 327 с.
6. Практическое руководство по детским болезням. Том IV. Гематология/онкология детского возраста под ред. А.Г. Румянцева и Е.В. Самочатовой. М.: Медицина. 712 с.