Н. М. Масалина, врач-стоматолог «АКМА-Дент», г. Алматы

Актуальность проблемы. На Международном конгрессе, прошедшем 13–14 ноября 2013 г. в Москве, пост-президент FDI, советник по стоматологическому образованию в Бельгии Мишель Арден отметила повсеместное увлечение врачей-стоматологов эстетической стоматологией, продажей стоматологических услуг (1). Можно предполагать, что это в том числе и несоблюдение показаний и противопоказаний в выборе ортопедической конструкции. В нашей стране ортопеды-стоматологи все еще увлекаются установкой мостовидного протеза с односторонней опорой при концевых дефектах. Чаще это связано с негативным психологическим настроем пациента против ношения съемного протеза, невозможностью, по разным причинам, выполнения дентальной имплантации. Известно, что основными противопоказаниями к изготовлению мостовидных протезов являются слабость пародонта опорных зубов и протяженность дефекта. (2)

Рассмотрим клинические ситуации, связанные с решением эстетических и функциональных проблем пациента при концевых дефектах зубного ряда с помощью мостовидного протеза.

Клинический случай № 1. Диагноз: комбинированный дефект зубного ряда на верхней челюсти – односторонний концевой дефект верхней челюсти слева и включенный дефект во фронтальном отделе. Во фронтальном отделе верхней челюсти отсутствуют резцы, в боковом отделе слева – премоляры и моляры, концевой дефект зубного ряда в данном участке значительной протяженности.

Дефект переднего отдела верхней челюсти был устранен с помощью пластмассового мостовидного протеза, где опорными зубами являются клыки, зубной ряд слева был удлинен консольным первым премоляром.

У пациентки на нижней челюсти имеется комбинированный дефект зубного ряда – включенный дефект во фронтальном отделе нижней челюсти и двусторонний концевой дефект. На нижнюю челюсть изготовлен мостовидный металлокерамический протез с опорой на 4.4, 4.3, 3.3, 3.4 зубы, 3.5 зуб в этом ряду в виде консоли.
Обсуждение. В положении окклюзии находятся верхний пластмассовый мостовидный протез и нижний мостовидный металлокерамический протез. Прикус пациентки фиксирован исключительно за счет фронтальных зубов челюстей. Ортопедическое лечение таким способом создает травматическую окклюзию для опорных верхних клыков. По концепции «резервных сил пародонта» В.Ю. Курляндского каждый зуб имеет пороговые нагрузки к жевательному давлению. В естественных условиях реализуется часть нагрузки, физиологический резерв используется в экстремальных состояниях, в частности при протезировании (2).

Регулярные боковые силы, возникающие во время жевания, передаваясь через консольный 2.4 зуб на опорный клык, расшатали его. Это произошло в короткие сроки ношения протеза. На момент осмотра подвижность зуба III степени небная поверхность опорной 1.3 коронки стерта, это приводило к неоднократной расцементировке верхнего мостовидного пластмассового протеза.

Жевание пищи происходило в области передне-боковых зубов правой стороны, то есть в неестественном для этой функции участке. Подобная ситуация усугубляет негативные последствия приложения нагрузки, отличающейся от оптимальной направленности. Кроме того, разжевывание пищи на одной стороне и в ограниченном участке может стать причиной изменений в височно-нижнечелюстном суставе, которые протекают бессимптомно (3).

Несомненно, мостовидные протезы удобны как в функциональном, так и в психологическом отношении, пациенты привыкают к ним быстро. Однако с технической точки зрения условий для изготовления мостовидного протеза на верхнюю челюсть не было: постоянная окклюзионная нагрузка, трансверзальные силы при боковых сдвигах во время жевания создавали экстремальную концентрацию функциональной нагрузки для фронтальных зубов верхней челюсти.

Пациентка интересовалась возможностью изготовления на верхнюю челюсть малого седловидного протеза на телескопических коронках, о котором она узнала через интернет.

По мнению А.С. Щербакова с соавт. (1997), даже в случае здорового пародонта и малой протяженности дефекта, спустя 1,5–2 года под седлом протеза происходит выраженная атрофия альвеолярного гребня, особенно в его дистальном отделе. Во время функции, постоянно наклоняясь, базис седловидного протеза увлекает опорный зуб дистально, перегружая его пародонт. Односторонний дефект зубного ряда при определенных клинических условиях можно возместить малыми седловидными протезами с телескопической системой крепления, но его можно изготовить преимущественно на нижней челюсти. На верхней же челюсти малые седловидные протезы следует применять с осторожностью (3).

Вышеприведенные аргументы подтверждают необходимость изготовления на верхнюю челюсть пластиночного протеза или, если нет других противопоказаний, проведения дентальной имплантации.

На нижнюю челюсть по поводу двустороннего концевого дефекта необходимо было изготовить частичный дуговой протез, что в определенной степени распределило бы функциональные нагрузки, приходящиеся на верхние зубы.

В подобных неоднозначных клинических ситуациях необходимо объяснять пациентам, к чему может привести увлечение мнимым удобством. Не исключается, что пациентке при первичном обращении не была представлена полная информация по ортопедическому лечению. С помощью обстоятельной беседы пациентку можно и нужно было убедить в необходимости изготовления иной конструкции протеза.

Психологи отмечают важность формирования у пациента позитивного отношения к лечению, что предполагает знание характерных черт взрослых пациентов различных возрастов и умелое использование их на практике. По классификации психологов (4), пациентка относится ко второму взрослому микропериоду, когда наблюдается некоторое снижение пластичности нервной системы, отмечается стереотипность мышления и поведения. В этом возрасте труднее воспринимаются новые условия, и нелегко приспособиться к ним, большинство не осознает происходящих в них изменений. Поэтому подход к таким пациентам должен быть соответствующий.

Клинический случай № 2. Пациентка С., 50 лет, обратилась по поводу болей ноющего характера в области нижней челюсти справа, больной зуб конкретно указать не могла. В полости рта: на верхней челюсти металлокерамическая конструкция (подкова), на нижней челюсти – двусторонний концевой дефект.

Слизистая, за исключением области 2.2 и 2.3 зубов, обычной окраски, между указанными зубами имеется свищевой ход. Цвет нижних резцов не изменен, статика зубов устойчивая, поверхность корня с язычной поверхности на ¼ часть оголена, перкуссия 1.4 зуба слабо болезненная.

На ортопантомограмме у корня нижних передних зубов заметных патологических изменений не определяется, причиной «размытости» корня резцов является непроизвольное движение головой пациентки во время снятия снимка. Решено повторить прицельный дентальный снимок, на котором обнаружено значительное разрежение костной ткани у корня центральных резцов, которое не было определено по ОПТГ.

При детальном сборе анамнеза пациентка ранее отмечала «завышение» прикуса в области бокового нижнего резца справа.

Обсуждение. Этот клинический случай также можно интерпретировать с позиции концепции «резервных сил пародонта» В.Ю. Курляндского (2). При отсутствии боковых зубов на нижней челюсти верхний металлокерамический мостовидный протез развил резервные силы, которые и стали причиной функциональной перегрузки нижних фронтальных зубов. Травматическая окклюзия и, возможно, ретроградная инфекция стали причиной развития травматического периодонтита ранее интактных центральных нижних резцов.

Проведено эндодонтическое лечение резцов, пациентке подробно объяснены причины травматического периодонтита, отмечена необходимость восстановления концевого дефекта конструкциями, исходя из материальных возможностей. Рекомендовано обратиться к врачу, который протезировал верхнюю челюсть, так как между 2.2 и 2.3 зубами имеется функционирующий свищевой ход, на ОПТГ у 2.2 зуба имеются деструктивные изменения. Не исключается, что травматическая окклюзия также стала пусковым моментом воспалительных явлений у верхнего бокового резца слева. Ситуацию можно выразить с помощью пословицы: «где тонко, там и рвется».

Выводы. Несоблюдение показаний и противопоказаний к изготовлению ортопедических конструкций в короткие сроки приводит к различным осложнениям и неоправданной потере опорных зубов. Устранение концевых дефектов протезом необходимо для разгрузки пародонта оставшихся зубов от чрезмерной функциональной нагрузки, что является профилактикой деформации зубных рядов и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

При выборе конструкции протеза кроме разносторонней оценки клинической ситуации необходимо уметь довести до сведения пациентов нужную информацию и убедить принять правильное решение. В целях успешного преодоления предстоящего стресса, негативных эмоций и принятия нужного решения с такими пациентами, возможно, следует беседовать неоднократно, предоставляя время для размышления. Умение оказать психологическую поддержку очень важно, и его наличие свидетельствует о квалификации врача-стоматолога.

Литература
1. Вопросы интеграции в стоматологическом образовании. «Здоровье Казахстана», № 10 (21), декабрь 2013 г., стр. 34–35.
2. Руководство по ортопедической стоматологии. Под рук. профессора В.Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993 г.
3. Ортопедическая стоматология. А.С. Щербаков и соавторы. ИКФ «Фолиант», Санкт-Петербург, 1997.
4. Практика и теория грамотного общения с пациентом. И.В. Кобиясова, М.А. Соболева. Профилактика today, март, 2009.