Вагинальный рак – довольно редкая патология в гинекологической практике, составляет около 1–2% от всех гинекологических злокачественных опухолей. Известные прогностические факторы рецидива данного заболевания включают стадию, вовлеченность лимфатических узлов, размер первоначального поражения и преклонный возраст. Стандартным видом лечения неметастазной формы вагинального рака считается дефинитивная лучевая терапия, включающая наружную дистанционную лучевую терапию с/без использования брахитерапии. Оптимальные исходы лечения достигаются путем тщательного выбора методов для обеспечения необходимого охвата опухоли и смежных вовлеченных областей.

В последнее время интеграция компьютерной томографии (КT) и магнитно-резонансной томографии (MРТ) в процесс определения стадии обозначенного онкологического заболевания сделала возможными более точную оценку вовлеченности лимфатических узлов в патогенез болезни и, как следствие, предоставление соответствующего лечения присутствующих в них подозрительных образований. Трехмерная (3D) визуализация, используемая в планировании лучевой терапии, облегчила процесс идентификации опухоли и способствовала более точному разграничению целевого объема.

Принимая в расчет благоприятный исход лечения пациенток с диагностированным раком шейки матки путем химиолучевой терапии, ученые пытаются идентифицировать ее эффективность в лечении вагинального рака. Однако из-за ограниченного числа пациенток с подобным диагнозом нет достаточной доказательной базы для сравнения эффективности химиолучевой терапии с таковой у дефинитивной лучевой терапии.

Ученые в области радиационной онкологии Miyamoto D.T., Viswanathan A.N. провели исследование с целью анализа и сравнения клинических исходов у пациенток с диагностированным первичным вагинальным раком при использовании двух методов лечения: дефинитивной лучевой терапии и химиолучевой терапии.

Были проанализированы истории болезней пациенток с диагностированным вагинальным раком, подтвержденным биопсией, лечение которых проводилось путем дефинитивной лучевой терапии с сопутствующим применением химио-лучевой терапии (Brigham & Women’s Hospital/Dana-Farber Cancer Institute) в период с 1972 по 2009 г.

Критериями исключения из анализа стали предшествующие гинекологические злокачественные опухоли, проведение в прошлом лучевой терапии области таза, метастазное заболевание и вовлеченность в раковую опухоль шейки матки или вульвы.

Предварительно были записаны все характеристики больных и параметры опухоли. Данные также включали непосредственно дату постановки диагноза, стадию заболевания в соответствии с классификацией Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2000), гистологию, размер и расположение опухоли, дифференциацию злокачественного образования, инвазию лимфатических сосудов и вовлеченность лимфатических узлов. В случае каждой отдельной пациентки были изучены медицинские записи, чтобы определить, проводилась ли диагностическая визуализация, включая КТ тазовой области, МРТ области таза и позитронно-эмиссионную томографию, для оценки вовлеченности лимфатического узла и/или наличия отдаленных метастаз.

Также принимались во внимание следующие характеристики метода лечения: используемый тип лучевой терапии (дефинитивная лучевая терапия, брахитерапия или оба метода), техника лучевой терапии, брахитерапии и мощность дозы облучения, продолжительность лечения и использование химиотерапии. В случае пациентов, лечившихся с помощью брахитерапии с высокой мощностью дозы (HDR), общая доза радиации была конвертирована в биологически эквивалентную дозу (BED) в 2-Gy фракциях, с использованием линейного квадратного уравнения BED с соотношением α/β = 10. В случае пациентов, лечившихся исследуемым методом химиолучевой терапии, были записаны используемый тип химиотерапии и количество пройденных циклов лечения.

Время наблюдения у пациенток с благоприятным исходом лечения составило в среднем 3 года. Существенных различий в продолжительности периода наблюдения между группами пациенток, проходивших только дефинитивную лучевую терапию и лечившихся путем химиолучевой терапии, не было.

Статистические показатели общей выживаемости Каплана-Мейера по истечении 3-летнего срока наблюдения составили 56% в группе пациенток дефинитивной лучевой терапии и 79% в группе химиолучевой терапии (логарифмический ранговый критерий p=0,037). Общая выживаемость в среднем составила 4,3 года в группе дефинитивной лучевой терапии. В группе химиолучевой терапии этот показатель был несколько хуже.

Уровень безрецидивной выживаемости также значительно различался в обозначенных группах: 43% за 3-летний период в группе дефинитивной лучевой терапии (среднее время безрецидивной выживаемости 1,9 года) и 73% в группе химиолучевой терапии (p=0,011). Среднее время безрецидивной выживаемости было выше в группе дефинитивной лучевой терапии.

Подгруппный анализ был выполнен для 52 пациенток, получивших как лучевую, так и брахитерапию (из них 32 пациентки – группа дефинитивной лучевой терапии, 20 – химиолучевой терапии). Результаты анализа в рамках подгрупп показали следующие данные: статистические показатели безрецидивной выживаемости за 3-летний период также значительно различались между означенными группами (48 против 73% соответственно; p=0,027); показатели общей выживаемости были лучше в группе химиолучевой терапии (62 против 79%; p=0,113).

Таким образом, проведенное в Brigham & Women’s Hospital/Dana-Farber Cancer ретроспективное исследование продемонстрировало потенциальное преимущество добавления химиотерапии в схему лечения первичного вагинального рака в отношении как общей, так и безрецидивной выживаемости.

Помимо химиотерапии как дополнительного метода лечения, в одномерных моделях общей и безрецидивной выживаемости были представлены и другие значимые предикторы: доза излучения, стадия по меркам FIGO, размер опухоли и давность постановки диагноза. Однако многомерный анализ был ограничен в связи с недостатком данных.

В прошлом некоторые ретроспективные исследования уже изучали переносимость и исходы применения химиолучевой терапии у пациентов с первичным вагинальным раком, но при этом не проводилось сравнения с пациентками, лечившимися с помощью исключительно дефинитивной лучевой терапии.

Dalrymple и его исследовательская группа, к примеру, сообщали о серии ретроспективных исследований, включавших 14 пациенток с плоскоклеточной карциномой во влагалище, которые проходили лечение химиолучевой терапией, включавшей 5-фторурацил (5-FU), цисплатин или митомицин-C; в результате были излечено 9 пациенток, среди которых не было зафиксировано случаев рецидива в течение всего последующего наблюдения. Самант и коллеги проводили схожее ретроспективное исследование в группе из 12 пациентов, у которых диагностировали первичный вагинальный рак. Их лечение осуществлялось посредством химиолучевой терапии с более однородным режимом, состоящим из еженедельного применения цисплатина. В данном когорте 5-летние показатели общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования болезни и локорегионарной выживаемости без прогрессирования болезни составили 66, 75 и 92% соответственно.

В общей сложности проспективные рандомизированные направленные исследования продемонстрировали преимущество в отношении коэффициента выживаемости при последовательном проведении химиотерапии и дифенитивной лучевой терапии в лечении рака шейки матки. Результаты других исследований, в свою очередь, показали эффективность химиолучевой терапии в лечении рака вульвы.

Исследование, проведенное учеными из Brigham & Women’s Hospital/Dana-Farber Cancer, представляет сравнение крупнейшей на данный момент когорты с диагностированным вагинальным раком, лечившейся с применением химио-лучевой терапии, и группы пациентов, прошедших дефинитивную лучевую терапию.
Химиотерапия способствует быстрому регрессу опухоли, обеспечивая лечение с меньшим объемом облучения. Меньший объем опухоли коррелирует с менее значительными повреждениями ректальной ткани, подверженной облучению.

Предыдущий анализ пригодности только дефинитивной лучевой терапии для лечения вагинального рака продемонстрировал отличные 5-летние показатели безрецидивной выживаемости 82% в случае опухолей <4 см и 60% в случае опухолей >4 см. А исследование эффективности химиолучевой терапии, проведенное учеными Miyamoto D.T., Viswanathan A.N., продемонстрировало 3-летнюю безрецидивную выживаемость, равную 73% для всех пациентов, получающих химиолучевую терапию.

Однако необходимо учесть, что у ученых из Brigham & Women’s Hospital/Dana-Farber Cancer были ограничения в отношении доступности исследовательского материала в связи с ретроспективной природой проводимого ими анализа и охватом лечебной практики только одного учреждения здравоохранения. Также проведение анализа осложняло приобщение к исследованию медицинской документации пациенток, лечившихся в клинике за долгий период времени (больше 30 лет). В связи с этим год постановки диагноза был также включен в анализ в роли показателя доступности методов лечения, обусловленной технологическим прогрессом. Поэтому при построении многомерной модели соответствующая корректировка в отношении года имела принципиальную значимость.

Полученные данные свидетельствуют о допустимости рассмотрения химиолучевой терапии в роли метода лечения для пациенток с первичным вагинальным раком. Но необходимо учесть, что при использовании химиолучевой терапии нужно обеспечить адекватную дозу облучения на фоне наружной дистанционной лучевой терапии и брахитерапии, чтобы добиться большей эффективности лечения с меньшим повреждением здоровых тканей.

Miyamoto D.T., Viswanathan A.N. (2013). Concurrent Chemoradiation for Vaginal Cancer. PLoS ONE 8(6): e65048. doi:10.1371/journal.pone.0065048

Подготовила Юлия Шнайдер