Н. К. Оспанбекова, кафедра инфекционных и тропических болезней
КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения медицинской науки в борьбе с инфекционными заболеваниями, проблема рожи остается актуальной до настоящего времени. Это связано прежде всего с высокой заболеваемостью рожей, а также с возросшей частотой рецидивирующих форм. В структуре инфекционной патологии рожа уступает только таким распространенным болезням, как грипп, вирусные гепатиты и дизентерия. По данным Городской клинической инфекционной больницы им. И. С. Жекеновой (г. Алматы), количество больных рожей, госпитализированных в стационар, увеличилось с 18,9% в 2010 г. до 21,3% в 2013 г.

Этиология. Рожа является инфекционным заболеванием, так как в этиологии болезни основную роль играет стрептококк группы А (синоним β-гемолитический стрептококк, или Streptococcus pyogenes). Клинические проявления могут быть обусловлены как экзогенной стрептококковой инфекцией, так и обострением эндогенной. В норме стрептококки, так же как и стафилококки, сохраняются на коже и слизистых оболочках человека и создают постоянный антигенный стимул для местной и общей иммунной реакции на них. Однако стрептококк группы А (СГА), вызывающий рожу, в отличие от золотистого стафилококка, не является компонентом нормальной флоры кожи, он колонизирует кожу при наличии каких-либо ее патологических изменений.

Эпидемиология. Заболевание встречается повсеместно. Источник заболевания – больной стрептококковой инфекцией или ее «носитель». Контагиозность при роже незначительная. Заболевание регистрируется в виде спорадических случаев и встречается у лиц обоих полов, однако в гендерной структуре все-таки преобладают женщины. Чаще заболеванию подвержены лица старшей возрастной группы (старше 50 лет). Рожа регистрируется в течение всего года, однако наибольший подъем приходится на летнее и осеннее время.

Входными воротами инфекции являются микротравмы (ранения, опрелости, трещины) кожи и слизистых оболочек.

Определяющим фактором развития рожи является индивидуальная предрасположенность к этому заболеванию, независимо от экзогенного или эндогенного происхождения заболевания.

В основе патогенеза рожи – формирование гиперчувствительности замедленного типа к гемолитическому стрептококку, которая объясняет хроническое рецидивирующее течение.

Классификация. Согласно общепризнанной классификации рожи
В. Л. Черкасова заболевание различают:

— по тяжести: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение;
— по характеру местных проявлений: эритематозная, геморрагическая, буллезная и буллезно-геморрагическая формы;
— по степени распространенности кожных поражений: локализованная, распространенная, блуждающая и метастатическая рожа;
— по кратности возникновения: первичная, повторная и рецидивирующая.

При этом под повторной рожей понимают заболевание, развившееся через 2 и более лет после ранее перенесенного (обычно с иной локализацией процесса), под рецидивирующей – заболевание, которое возникает в течение первых 2 лет после ранее перенесенного и с той же локализацией воспаления. Кроме того, различают редко рецидивирующую рожу (не более 2 раз в год) и часто рецидивирующую – 3 и более раз в год.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В настоящее время остро стоит проблема диагностики и дифференциальной диагностики рожи, так как диагноз ставится только на основании клинико-анамнестических данных. Практически аналогичные «рожеподобные» поражения могут быть обусловлены гаммой возбудителей: стафилококки, листерии, клебсиеллы и т.д. Рожу необходимо дифференцировать со многими инфекционными, хирургическими, кожными заболеваниями: эризипелоидом, сибирской язвой, абсцессом, флегмоной, панарицием, флебитами и тромбофлебитами, облитерирующим эндартериитом с трофическими нарушениями, экземой, дерматитом, токсикодермией и другими кожными заболеваниями, системной красной волчанкой, склеродермией, болезнью Лайма (боррелиоз) и др.

С целью систематизации и объективной диагностики рожи нами разработано стандартное определение случая этой инфекции.
Предположительный случай рожи.

Больной с острым лихорадочным заболеванием, проявляющимся по крайне мере 4 из следующих симптомов:

— отек вокруг поражения;
— гиперемия с четкими границами и гипертермия пораженной кожи;
— увеличение региональных лимфоузлов;
— недомогание, головная боль;
— озноб.

В последние годы отмечается рост числа больных с тяжелым течением заболевания, при котором в клинической картине преобладает общетоксический синдром вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

Местные проявления современной рожи часто носят буллезный или буллезно-геморрагический характер с формированием осложнений деструктивного характера – абсцессов, некрозов кожи. В возникновении рецидивов рожи важную роль играют изменения иммунологической реактивности. Рожа характеризуется недостаточностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета, глубокими нарушениями местного иммунитета, хронизацией течения заболевания, связанной с длительным сохранением L-форм стрептококка в виде очагов эндогенной инфекции, в том числе в макрофагах дермы. Поэтому с целью оптимизации способов лечения рожи возникла необходимость применения иммуномодуляторов – интерфероногенов.

В Научном центре гигиены и эпидемиологии им. Х. Жуматова МЗ РК профессором Р.Ж. Аспетовым разработан и зарегистрирован препарат – индуктор интерферона бактериальный жидкий (ИИБЖ), обладающий выраженным иммуномодулирующим действием, которое дало возможность использовать ИИБЖ в комплексном лечении рожи, особенно ее рецидивирующих форм.

Нами пролечены 158 больных с включением ИИБЖ в комплексное лечение. Из них 94 пациента были с первичной и 54 – с рецидивирующей рожей. 69,2% больных составляли пациенты в возрасте 40–80 лет, 84,8% пациентов были женского пола.

Заболевание регистрировалось круглый год, но наибольшее число больных поступало в клинику летом (25,3%) и осенью (69,2%). Основными факторами, провоцирующими развитие рожи, были микротравмы кожи (79,4%). У 53,8% больных развилась эритематозная форма заболевания, у 15,3% – буллезная, у 30,9% – геморрагическая. Заболевание со среднетяжелым течением отмечалось у 84,6% больных, с тяжелым – у 15,4%. Локализовалась рожа в подавляющем большинстве случаев на нижних конечностях (у 84,6%). У 69,2% больных наблюдалась лихордка неправильного типа. При рецидивирующей роже температура тела превышала 39–40°С, тогда как при первичной роже достоверно чаще имела место умеренная лихорадка до 38–38,9°С.

Снижение температуры при роже происходит критически. Замедленное (кризолизис) снижение температуры при рецидивирующей роже отмечалось чаще, чем при первичной. В общем анализе крови отмечались лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Мы наблюдали больных с часто рецидивирующей рожей через несколько лет после начала болезни, и пришли к выводу, что, возможно, в процессе развития инфекции, в результате многочисленных курсов антибактериальной (пенициллин) терапии, направленной в основном на стрептококки, на каком-то этапе стрептококки элиминировались или, по крайней мере, отходили на второй план в развитии кожных поражений, а на первый план выдвигались более устойчивые к антибиотикам стафилококки и другие патогены. Известно, что стафилококки могут вызывать различные поражения, характеризуемые как стафилококковая инфекция.

Поражение кожи при стафилококковой инфекции определяется как в виде локальных очагов гнойного воспаления (фурункулы, абсцессы, флегмоны), так и в виде своеобразных более или менее генерализованных поражений, определяемых как «синдром ошпаренной кожи» (синдром Лайелла), причем у младенцев он обозначается как «синдром ошпаренных младенцев» (болезнь Риттера фон Риттерштайна). Клиническая картина последнего может быть сходной с таковой при роже – острое начало формирования очагов эритемы значительных размеров с последующим образованием больших пузырей и далее – мокнущих эрозированных поверхностей. Синдром Лайелла может возникать и у взрослых, и у детей и также протекает в виде очагов эритемы, пузырей, отхождения субэпителиального слоя, с выраженной лихорадкой и интоксикацией.

К сожалению, диагностика рожи проводится только по клиническим признакам, и нельзя исключить возможность развития под маской рожи другой инфекции – стафилококковой. С этих позиций любое инфекционное заболевание, в том числе и рожа, в обязательном порядке должно проходить этап лабораторно-этиологической диагностики в виде бактериологического исследования.

Выделенные в ходе бактериологических исследований стафилококки были достаточно типичны, росли на простых питательных средах (мясопептонный агар и др.) в виде гладких выпуклых мутных колоний диаметром до 4 мм, и на бульоне, вызывая его равномерное помутнение и постепенное накопление на дне рыхлого осадка, давали типичный рост на желатине.

Staphylococcus aureus обладал типичными факторами вирулентности (рост на солевом агаре, лецитиназная активность, образование пигмента, варьирующего от почти белого до ярко-оранжевого, положительный гемолитический и коагулазный тесты, ферментация маннита и др.).

Надо подчеркнуть, что выделенные с кожных поражений штаммы стафилококков по своим свойствам были типичны (в том числе и по чувствительности к антибиотикам, хотя встречались и достаточно устойчивые), которые не могут быть отнесены к внутрибольничным штаммам.

Кроме того, из смывов одного больного изолирована Hafnia alvei, еще одного – Listeria monocytogenes, в двух случаях – Klebsiella aerogenes, и по одному случаю Yersinia enterocolitica и Pasteurella multocida.

Штаммы Listeria также обладали типичными свойствами, через сутки давали на агаре круглые, слабовыпуклые, полупрозрачные мелкие (0,2–0,4 мм) колонии; через 3 суток достигали 3 мм в диаметре, приобретали серовато-белый цвет и неровные расплывчатые края. Листерии ферментировали глюкозу, мальтозу, рамнозу, салицин, левулезу, трегалозу, медленно – глицерин. Газообразование листериям не свойственно. Обладают каталазной активностью.

Выделенный штамм Klebsiella также имел типичные свойства, грамотрицателен, обладал капсулой, был оксидаза-отрицательным и каталаза-положительным, на жидкой среде рос в виде равномерного помутнения с наличием на поверхности грубой пленки, на агаре – в виде пышных слизистых колоний, ферментировал лактозу.

В литературе имеется описание кожных поражений, вызванных клебсиеллами, с развитием рожеподобного синдрома, пузырей, изъязвлением и формированием труднозаживающих трофических язв.

Выделенный от больного штамм Yersinia enterocolitica был также достаточно типичным – грамотрицательным, рос на агаре в виде круглых, выпуклых, блестящих, полупрозрачных голубоватого оттенка в проходящем свете гладких колоний, через 24–48 часов достигающих 1 мм в размерах, в бульоне в виде равномерного помутнения, с небольшим осадком. Ферментировал глюкозу, сахарозу, манит, мальтозу, сорбит, трегалозу, содержал уреазу и орнитиндекарбоксилазу.

Yersinia enterocolitica может вызывать кожную рожеподобную форму, что описано в литературе. В частности было описано несколько случаев заражения сотрудников свинофермы во время работы и при контакте, убое и разделке больных животных. Выделяют специфическую первично-очаговую форму иерсиниоза.

Штамм Pasteurella multocida также был выделен с эритематозного рожеподобного кожного поражения. Свойства штамма также были типичны: грамотрицателен, рос на агаре в виде мелких круглых, прозрачных колоний в S-форме, вызывал помутнение бульона с небольшим осадком и пленкой на поверхности. Штамм был оксидаза-положителен, восстанавливал нитраты, ферментировал без газа до кислоты глюкозу и сахарозу, галактозу, маннозу, сорбит и манит.

Пастереллез, так же как листериоз, иерсиниоз и клебсиеллез, может вызывать поражения кожи, как в виде первичной кожной формы, так и в виде вторичных поражений. Кроме того, описаны рожеподобные поражения кожи, ассоциируемые с пастереллами.

Таким образом, кожные поражения могут обусловливаться не только стрептококками, но и стафилококками («синдром ошпаренной кожи»), в более редких случаях грамотрицательными условно-патогенными и патогенными палочками (листерии, иерсинии, пастереллы). Ранее не был описан подобный синдром, ассоциируемый с гафниями. При этом не исключаются и микст-инфекция, гипо- и гипердиагностика рожи.

Клиническая эффективность ИИБЖ в комплексном лечении первичной рожи

68 больных в комплексной терапии рожи получали индуктор интерферона бактериальный жидкий (опытная группа). Первичная рожа была у 49 больных (79,1%), рецидивирующая – у 19 больных (27,9%). ИИБЖ применяли по 1,0 мл внутримышечно ежедневно в течение 7 дней. На фоне проводимого лечения температура снижалась на 3-й день, распирающие боли уменьшались через 1,3 дня, отек проходил на 6-й день болезни, гиперемия исчезала через 10,2 дня. У 88,2% больных на 5–6-й день лечения нормализовалась гемограмма. Пребывание больного в стационаре в среднем составило 9,1 койко-дня.

Через 3 месяца все наблюдаемые больные в амбулаторных условиях получали ИИБЖ независимо от того, были ли на тот момент рецидивы заболевания. Из всех больных, получавших ИИБЖ, только у 4 (2,5%) (с сопутствующим сахарным диабетом) наблюдались рецидивы через год после лечения.

Таким образом, включение ИИБЖ в комплексную терапию часто рецидивирующей рожи обусловило быстрое уменьшение выраженности симптомов интоксикации, раннее купирование боли, гиперемии и отека, сокращение сроков выздоровления, уменьшение частоты возникновения отдаленных рецидивов. Увеличился межрецидивный период, исход заболевания стал более благоприятным, что является основанием для рекомендации максимально раннего включения иммунотерапии ИИБЖ в схемы комплексной терапии рожи.

Выписка из стационара, наблюдение и контроль больных рожей

Больные с легким течением рожи могут лечиться в домашних условиях. Для больных, пролеченных в стационаре, рекомендуется выписка после клинического выздоровления при отсутствии неблагоприятных остаточных явлений, которые могут привести к рецидивирующему течению рожи (инфильтрация кожи в месте бывшего воспаления, стойкий отечный синдром, лимфостаз, увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы).

Дальнейшее наблюдение и диспансеризация проводится в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства.

Диспансеризации подлежат следующие больные:

I группа – лица, часто болеющие рожей, имеющие не менее 3 рецидивов за год;
II группа – лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов;
III группа – группа лиц с прогностически неблагоприятными остаточными явлениями при выписке из стационара.

При постановке больных на учет заполняется карта диспансерного наблюдения, в которую вносят данные клинического и лабораторного обследования.

I диспансерная группа (диспансеризация постоянная). Осмотр 1 раз в 3 месяца. Круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5). Трехкратные за год курсы лечения ИИБЖ. Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойких отеков и лимфостаза. Общеукрепляющая терапия поздней осенью и ранней весной (витамины, стимулирующие адаптогенные препараты – экстракт элеутерококка, настойка корня женьшеня и т. д.). Санация очагов хронической инфекции. Тщательное лечение опрелостей, микозов стоп, хронических кожных болезней и хронической венозной недостаточности.
II диспансерная группа (диспансеризация 2–3 года). Осмотр 1 раз в полгода. Сезонная бициллинотерапия (бициллин-5) и 2 курса лечения ИИБЖ за 2–3 недели до сезонного рецидива рожи. Общеукрепляющая терапия ранней весной и поздней осенью. Санация очагов хронической инфекции. Тщательное лечение сопутствующих хронических заболеваний, особенно кожи и сосудов нижних конечностей.
III диспансерная группа (диспансеризация в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания). Осмотр через 1, 4 и 6 месяцев после перенесенного заболевания, физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи. Повторный курс лечения ИИБЖ через 1 месяц.

Внедрение этой программы лечения в практическое здравоохранение позволит уменьшить число больных с формированием рецидивирующего течения рожи, а у больных, уже страдающих рецидивирующей рожей, снизить число рецидивов за год и увеличить период ремиссии между рецидивами.

Выводы

1. Современное течение рожи характеризуется увеличением частоты среднетяжелых и тяжелых форм как по выраженности синдрома интоксикации, так и по характеру местных проявлений с преобладанием эритематозно-буллезной и буллезно-геморрагической форм.
2. Чаще стали диагностироваться рецидивирующая форма рожи, что связано со снижением функций иммунной системы.
3. В структуре больных значительную долю стали занимать лица среднего возраста (40–50 лет), в то время как раньше, в основном болели лица старшей возрастной группы (60 лет и более).
4. Наиболее эффективным антибактериальным препаратом до сих пор остается пенициллин. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины и фторхинолоны в среднетерапевтических дозировках с длительностью курса 5–10 дней в зависимости от тяжести заболевания.
5. С целью дифференциальной диагностики всем больным с поражением кожи следует проводить бактериологический посев мазка на флору с целью определения антибиотикочувствительности выделенных штаммов.
6. Включение в комплексную терапию ИИБЖ по схеме 1,0 мл внутримышечно в течение 7 дней рожи существенно сократило продолжительность симптомов заболевания и уменьшило частоту рецидивов болезни.
7. Рекомендован повторный изолированный курс лечения ИИБЖ по той же схеме через 3 месяца после выписки из стационара.
8. Диспансеризация больных с дифференциацией по группам позволяет снизить частоту рецидивов и увеличить продолжительность межрецидивного периода.