27 февраля в г. Астане при поддержке фармацевтической компании «Stada CIS» состоялся мастер-класс «Актуальные вопросы терапии и кардиологии» с приглашением казахстанских лекторов и специалистов из ближнего зарубежья.

Принципы доказательной медицины в лечении больного высокого кардиоваскулярного риска

Такова была тема доклада профессора Марины Николаевны Долженко, заведующей кафедрой кардиологии и функциональной диагностики НМПАО им П.Л. Шупика (Украина). Ее выступление было посвящено изменениям, внесенным в 2013–2014 гг. в европейские и американские рекомендации по лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в которых имеются некоторые расхождения.

Так, в рекомендациях Объединенного национального комитета 2014 (JNC 8, США) основной целью лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) является снижение артериального давления (АД) до 150/90 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет и до 140/90 мм рт. ст. в остальных возрастных группах (ранее последнее считалось целевым для всех без исключения возрастных категорий). Однако в рекомендациях ASH/ISH указано, что граничные уровни артериального давления >150/90 мм рт. ст., при которых стоит начинать лечение, касаются лиц старше 80 лет. Т.е. данный вопрос – какой возраст считать пожилым – остается в настоящее время открытым. JNC 8 рекомендуют ингибиторы АПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов или тиазидные диуретики как препараты выбора для начальной терапии у не-афроамериканцев, в положении же ASH/ISH ингибиторы АПФ и сартаны рекомендуются для данной категории пациентов моложе 60 лет, а блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики – в возрастной группе старше 60 лет.

Американские специалисты (Vascular Biology Working Group) сделали вывод, что антигипертензивное лечение и вторичная профилактика кардиоваскулярных заболеваний среди пациентов без АГ ассоци- ируется со снижением риска инсультов, сердечной недостаточности, совокупных кардиоваскулярных событий и смертности от любых сердечно-сосудистых событий.

В 2011 г. был предложен алгоритм ведения пожилых пациентов с АГ, где как препараты выбора для пациентов с 1-й стадией АГ (140–159/90–99 мм рт. ст.) предлагаются ингибиторы АПФ, сартаны, антагониты кальция, диуретики и комбинации перечисленных препаратов. При 2-й стадии АГ рекомендуется снизить уровни АД хотя бы на 20 мм рт. ст. с помощью амлодипина и блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Однако следует учитывать, что у пожилого пациента АГ, как правило, сочетается с другими патологиями. Так, при сочетании АГ с сердечной недостаточностью рекомендованы тиазидовые диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, сартаны, антагонисты альдостарона; после перенесенного инфаркта миокарда – бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, сартаны (валсартан); при высоком кардиоваскулярном риске – тиазидовые диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антаго- ниты кальция; со стабильной стенокардией – бета-блокаторы, антагонисты кальция; с расслаивающей аневризмой аорты – бета-блокаторы, сартаны, ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики, антагонисты кальция; с диабетом – ингибиторы АПФ, сартаны, антагонисты кальция, сартаны, бета-блокаторы; с хроническим заболеванием почек – ингибиторы АПФ, сартаны; в качестве профилактики инсультов предлагаются тиазидовые диуретики, сартаны, антагонисты кальция.

В европейские рекомендации внесены небольшие изменения критериев, по которым пациентов следует относить к категории высокого кардиоваскулярного риска. Если ранее такими факторами были сахарный диабет (СД), поражение органов-мишеней (ПОМ) и АД≥180/100 мм рт. ст., то согласно обновленным рекомендациям предлагается относить пациентов с заболеванием почек 3-й стадии или СД при нормальном АД к группе среднего (до высокого) риска; при наличии сердечно-сосудистого заболевания и заболевания почек 4-й стадии и более или СД с ПОМ, даже при нормальном АД пациент должен быть отнесен к группе очень высокого риска. Ужесточены критерии определения гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ): если ранее индекс массы ЛЖ в норме был 125 г/м2 у мужчин, то в новых рекомендациях данный показатель равен 115 (у женщин – 95 г/м2).

Докладчик в очередной раз напоминает, что не существует «плохих» или «хороших» антигипертензивных средств, каждая группа препаратов имеет свои точки приложения и свои противопоказания. Так, антагонисты кальция предпочтительно назначать у лиц пожилого возраста, пациентов с изолированной систолической гипертензией, стенокардией, заболеванием периферических сосудов, стенозом сонных артерий. С осторожностью – при тахикардии, сердечной недостаточности. Исключением являются амлодипин и фелодипин, назначение которых при сердечной недостаточности не только не противопоказано, а напротив, рекомендовано. Существует ряд крупных исследований, где продемонстрирована способность амлодипина уменьшать частоту приступов стенокардии, уменьшать гипертрофию у больных с АГ, предотвращать прогрессирование атеросклероза, потенцировать антиатеросклеротическое действие статинов, снижать риск развития СД, а также риск смерти у больных на гемодиализе и риск кардиоваскулярных событий в целом.

На кафедре клинической фармакологии РГМУ (г. Москва) было проведено исследование биоэквивалентности препарата Амлотоп (амлодипин, группа компаний Штада) и оригинального амлодипина компании Пфайзер, продемонстрировавшее полную биоквивалентность аналога оригинальному препарату. Исследовалась также терапевтическая эквивалентность Амлотопа и оригинального амлодипина: первые результаты статистического анализа свидетельствуют о том, что Амлотоп и оригинальный препарат практически сходны по антигипертензивному действию. Не было также отмечено статистически значимых отличий в переносимости препаратов.

Известно, что в лечении АГ в последнее время заняли свое достойное место бета-блокаторы. Докладчик обращает внимание на бисопролол (Бипрол) как кардио- селективный бета-блокатор, имеющий 2 пути выведения (что очень важно в случае коморбидности), биодоступность до 90%. Доказаны биоэквивалентность Бипрола оригинальному бисопрололу (кафедра клинической фармакологии РГМУ) и его фармакоэкономическое преимущество.

Особое место в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией занимает метаболическая терапия, использующаяся для повышения энергетичского баланса кардиомиоцита. Энергопродукцию при ишемии можно оптимизировать путем снабжения энергосубстратами, стимуляции окисления глюкозы либо уменьшения окисления свободных жирных кислот. Открытое одноцентровое проспективное исследование, включившее 200 пациентов с острым инфарктом миокарда, продемонстрировало эффективность включения в комплексную терапию данных больных мельдония.

Одним из наиболее популярных метаболических препаратов является триметазидин. На прошедшем в Европе конгрессе (ESC 2013) было отмечено, что препарат отличается от первой линии антиангинальных средств. Он не изменяет гемодинамику, что позволяет назначать его независимо от уровня АД и частоты сердечных сокращений, при этом он улучшает энергетический метаболизм, за счет чего способен улучшать функцию левого желудочка у пациентов с сердечной недостаточностью.

Возможности использования пробиотиков в клинической практике

Следующий докладчик, профессор Дмитрий Александрович Вологжанин (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет), предложил своим коллегам несколько глубже рассмотреть вопросы здоровья, сочетая в этом понятии три составляющие: соматическую, интеллектуальную и духовную.

Безусловно важна в современной жизни роль антибактериальных препаратов, благодаря которым смертность от инфекций снизилась в десятки, а то и сотни раз. Однако неоднократное воздействие антибиотиков на организм человека наряду с неадекватным питанием, стрессами и экологией сыграло не последнюю роль в изменении его кишечной микробиоты. При приеме человеком антибактериальных средств в первую очередь страдает микрофлора кишечника, формируется антибиотик-ассоциированная диарея (ААД).

Таким образом, если дисбиоз кишечника – понятие в большей степени микро-биологическое, т. к. в фазу компенсации он может протекать латентно или субклинически, а его симптоматика неспецифична, то ААД имеет четкую привязку к клинике и характерные манифестные проявления в виде диарейного синдрома.

Данные, полученные в лаборатории Нью-йоркского Университета (D. Blaser, 2010), свидетельствуют, что изменения кишечной микрофлоры после приема антибиотиков являются во многом необратимыми. Это может приводить к зна- чительному увеличению риска возникновения таких заболеваний, как ожирениe, диабет, аллергия и др.

Согласно статистическим данным, число больных аллергией удваивается каждые 10 лет. Известно, что в многодетных семьях с низким уровнем доходов уровень аллергии снижен. Предполагают, что контакт с микробами в раннем детском возрасте у детей из таких семей «отвлекает» иммунную систему от непатогенных антигенов окружающей среды. Было установлено, к примеру, что уровень аллергических заболеваний у индейцев северной Канады значительно ниже, чем у белого населения. Но у них выше частота вирусных, бактериальных инфекций и гельминтозов. Это заставило ученых пересмотреть роль микробиоты в организме человека. Так, помимо функций, известных ранее, микробиота способствует дифференциации эпителиальных клеток и лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой, а также индукции толерантности к пищевым аллергенам.

Желудочно-кишечный тракт постоянно подвергается воздействию как антигенов пищи, так и бактериальных компонентов. В здоровом кишечнике иммунная система в состоянии обеспечить баланс между защитными механизмами слизистой оболочки и системной толерантностью, при пищевой аллергии этот баланс нарушается.

Было показано, что развитие бактериальной флоры снижает интенсивность иммунных реакций по Th2-пути и способствует формированию толерантности к пищевым антигенам. Это также влияет на развитие многих других иммунных параметров, как подтверждается в исследованиях на стерильных мышах. Например, при отсутствии кишечной флоры была значительно снижена функция перитонеальных макрофагов и пролиферация лимфоцитов.

Для коррекции дисбиоза предложены различные формы микроорганизмов (про-, пре-, синботики), но в настоящее время доказана эффективность использования комбинаций этих форм. Докладчик предлагает рассмотреть целесообразность применения комбинированных препаратов на основе Бактистатина, содержащего пробиотическую составляющую (активные метаболиты B. subtilis), природный селективный энтеросорбент (цеолит) и пребиотический компонент (гидролизат соевой муки). Активные метаболиты B. subtilis представляют собой совокупность биологически активных компонентов, обеспечивающих коррекцию дисбиотических изменений микрофлоры ЖКТ за счет подавления условно-патогенных микроорганизмов и стимуляции функциональной активности нормальной микрофлоры кишечника. Цеолит обладает сорбционными свойствами по отношению к соединениям с низкой молекулярной массой, выраженной способностью связывать соли тяжелых металлов, радионуклиды, токсины, альдегиды, газы. Не вступает в прямое воздействие с витаминами, аминокислотами, белками, оставляя их в ЖКТ, участвует в селективном ионообмене, являясь источником микроэлементов. Соевый олигосахарид (пребиотическая составляющая) является источником питания и высокоэффективным стимулятором роста бифидобактерий. Обеспечивает снижение активности микробных ферментов, принимающих участие в образовании продуктов с потенциальным токсическим эффектом на организм человека. Не деградирует и не утилизируется в желудке и тонкой кишке, но подвергается ферментации и ассимиляции микроорганизмами толстой кишки. Является частью защитной среды метаболитов, во многом отвечающей за прочность их сорбции на поверхности цеолита, а также служит дополнительным источником витаминов, микроэлементов и аминокислот (глицин, глютаминовая кислота, аспарагиновая кислота, лейцин, лизин, аргинин, серин, тирозин, пролин и др.).

В выступлении докладчика приведены убедительные доказательства эффективности приема Бактистатина при гастроэнтерологической патологии, в кардиологии, онкологии, а также обозначены перспективы использования его в психокоррекции.

Вторая часть выступления профессора была посвящена весьма актуальной патологии – стеатозу печени. Актуальность темы не вызывает сомнения, т.к. распространенности ожирения и метаболического синдрома, которые в том числе являются предпосылками для развития жировой болезни печени, способствуют собственно условия современной жизни.

Докладчик рассматривает несколько патогенетических механизмов развития стеатоза печени, в том числе и алкогольный, и отмечает немаловажную роль в лечении данной патологии про- и пребиотиков, а также гепатопротекторов.

В зависимости от химической структуры и происхождения выделяют несколько групп гепатопротекторов: препараты растительного происхождения, препараты животного происхождения, препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), аминокислоты или их производные, витамины-антиоксиданты и витаминоподобные соединения, препараты разных групп. Большинство растительных гепатопротекторов, так же как и препаратов животного происхождения, как правило, либо не имеют достаточной доказательной базы, либо вызывают множество побочных эффектов. В этой связи практически единственным и наиболее правильным направлением гепатопротекции в настоящее время является использование смеси ЭФЛ. Наличие в препарате именно комплекса фосфолипидов создает основу для эффективного восстановления мембран клеток печени.

Помимо восстановления клеточных мембран, ЭФЛ способствуют нормализации их проницаемости, активации ФЛ-зависимых ферментов в мембранах; принимают на себя «удар» токсических факторов, улучшают детоксикационную и выделительную функцию гепатоцитов, а также физико-химические свойства желчи; активируют коллагеназу, предотвращая накопление коллагена.

Новым взглядом на рациональную терапию заболеваний печени с помощью современного уникального гепатопротектора с мощным детоксицирующим действием является препарат Эссливер Н® – уникальный гепатопротектор с комбинированным составом (ЭФЛ разных видов). Эффективность препарата доказана в нескольких сравнительных рандомизированных клинических исследованиях (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, г. Казань).

Современные методы лечения и профилактики гриппа и ОРВИ

С таким докладом выступила профессор кафедры общей иммунологии КазНМУ
им. С. Д. Асфендиярова, заведующая клинико-диагностической лабораторией Регионального диагностического центра (г. Алматы) Салтанат Булатовна Калимолдаева.

Грипп является типичным представителем антропонозной инфекции (способной паразитировать только в организме человека). Ежегодно вспышки гриппа охватывают около 5–15% населения земного шара и становятся причиной смерти 250–500 тыс. человек. Последняя пандемия заболевания (около 100 лет назад) унесла около 40 млн человеческих жизней (больше, чем Вторая мировая война).

Myхovirus influancae относится к семейству ортомиксовирусов и подразделяется на три типа:

— Тип А: вызывает потенциально тяжелое заболевание, является причиной эпидемий и пандемий. Быстро изменчив, постоянно мутирует, обусловливая почти ежегодно появление нового штамма;
— Тип В: обычно вызывает менее тяжелое заболевание. Может вызывать эпидемии, но не приводит к пандемиям. Наиболее тяжело протекает у детей и подростков. Мутирует реже;
— Тип С: обычно легкое и бессимптомное заболевание. Не влияет на трудоспособность.

Существует также три типа течения гриппа: сезонный (ежегодный), вызываемый «привычными» штаммами («антигенный дрейф» – легкие мутации); эпидемический (каждые 2–5 лет); пандемический (каждые 30–40 лет), вызываемый совершенно новым штаммом вируса, иммунитет к которому у человека отсутствует.

Отличительной характерной чертой Myхovirus influancae является его исключительно высокая контагиозность. Типичная локализация вируса – верхние и нижние дыхательные пути. Клинически проявляется ринитами, ларингитами, фарингитами, трахеитами, бронхитами, пневмонией (как осложнение бронхита). Инкубационный период составляет в среднем 48 ч., на стадии репродукции вирус размножается в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, затем наступает стадия распространения, также через верхние дыхательные пути. Возможно проникновение вируса в другие органы и системы гематогенным путем (ЦНС, сердце, мышечная система).

Основным синдромом при гриппе является катаральное воспаление: негнойные воспалительные изменения носоглотки и конъюктивиты глаз – типичный диагностический признак многих респираторных вирусных инфекций; весьма патогномоничными признаками являются гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа, мягкого неба и задней стенки глотки, дыхание через нос обычно сохранено (в отличие от ОРВИ); отсутствие выраженного экссудативного компонента воспаления; скудное отделяемое серозного и серозно-слизистого характера; гиперемия конъюнктив.

В отличие от ОРВИ, грипп характеризуется быстрым, внезапным началом, гипертермией (до 3–4 дней), мышечными болями, чувством дискомфорта в груди, выраженной головной болью, слабостью, утомлением, сохраняющимся до 3 нед.

Осложнения при гриппе встречаются у 10–15% заболевших. К ранним, патогенетически обусловленным относятся геморрагический отек легких (геморрагическая пневмония), инфекционно-токсический шок, отек мозга. Позже довольно часто встречаются бактериальные очаговые инфекции: гнойный бронхит, пневмония, синусит, отит, инфекции мочевых и желчевыводящих путей. Грипп способствует активации хронических вялотекущих инфекций и аутоиммунных заболеваний (туберкулез, ревматизм, васкулиты), влечет за собой сердечно-сосудистые нарушения – миокардит, очаговую дистрофию или инфаркт миокарда, обострение ишемической болезни сердца, ухудшение течения артериальной гипертерзии, декомпенсацию сахарного диабета.

Основные принципы лечения гриппа и ОРВИ включают в себя этиотропную терапию (противовирусные препараты), патогенетическое (дезинтоксикационная, противовоспалительная, антигеморрагическая, десенсибилизирующая терапия), а также симптоматическое лечение (жаропонижающие, отхаркивающие средства, назальные капли). Кроме того, наличие очага хронической инфекции всегда сопровождается снижением общего и местного иммунитета и требует соответствующей коррекции, поэтому для оптимальной терапии больных хроническими инфекциями необходимо включение в комплексную терапию иммуномодуляторов. Иммуномодуляторы входят во все современные схемы лечения гриппа и ОРВИ и назначаются одновременно с этиотропной терапией. Докладчик подчеркивает важность как можно более раннего назначения иммунокоррекции.

Основным принципом иммунокоррекции является повышение концентрации в крови интерферонов (ИФН) – семейства индуцируемых секреторных белков, вырабатываемых клетками в ответ на вирусы и другие стимулы. Достичь этого можно двумя путями:

1) введением собственно интерферонов: интерферон альфа-2b, интерферон бета-1α, интерферон бета-1b, комбинированные (несколько ИФН), комплексные (ИФН+др. цитокины); однако данный вариант является весьма дорогостоящим;
2) использованием индукторов синтеза интерферонов: тилорон (Лавомакс®).

Важным отличием тилорона от других индукторов ИФН является способность стимулировать синтез всех трех типов ИФН – α, β, γ (α и β-интерфероны обеспечивают противовирусную защиту эпителиальных клеток, γ-интерферон активирует 3 вида иммуноцитов: фагоцитарные клетки (макрофаги), Т-лимфоциты, В-лимфоциты). Активация Т-лимфоцитов-киллеров направлена на элиминацию зараженных клеток, являющихся очагом инфекционного процесса. Активированные Т-киллеры освобождают организм от этого очага. Активация В-лимфоцитов сопровождается усилением образования в них специфических антител, которые связывают возбудитель – антиген. Образовавшийся иммунный комплекс легко фагоцитируется активированными макрофагами. Таким образом, Лавомакс® активирует содружественные процессы как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Благодаря своему комплексному действию (противовирусное и иммуномодулирующее) тилорон имеет весьма широкий диапазон показаний: вирусный гепатит А, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, инфекционно-аллергические и вирусные энцефаломиелиты (рассеянный склероз, лейкоэнцефалиты, увеоэнцефалиты) в составе комплексной терапии, урогенитальный и респираторный хламидиоз, в составе комплексной терапии, туберкулез легких, в составе комплексной терапии. Используется для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ как у взрослых, так и у детей.

В качестве симптоматического лечения докладчик рекомендует использование препарата Гриппостад – единственное жаропонижающее и обезболивающее средство, выпускающееся в капсулах, что обеспечивает защиту желудочно-кишечного тракта. Немаловажным достоинством препарата является возможность применения его в период беременности и лактации.

Подготовила Анна Леденева