Стернальные раневые инфекции как следствие хирургических вмешательств на сердце

Группа экспертов в области сердечно-сосудистой и пластической хирургии из Японии изучила частоту возникновения глубокой стернальной раневой инфекции (DSWI) после оперативных вмешательств на сердце и влияние ре-лапаротомии на смертность вследствие DSWI.

В исследовании приняли участие пациенты, зарегистрированные в период с 2004 по 2009 г. в тематической базе данных «Сердечно-сосудистые операции у взрослого населения Японии». Из 73 700 пациентов у 26 597 было проведено изолированное артокоронарное шунтирование (АКШ), у 23 136 – операции на клапаны сердца, у 17 441 – торакальные оперативные вмешательства, у 4726 – операции на клапаны сердца + АКШ, у 1800 – торакальные операции + АКШ.

Были получены следующие результаты:

1. Общий показатель частоты возникновения послеоперационных DSWI составил 1,8%.
2. В группе изолированного АКШ частота послеоперационных DSWI составила 1,8%, в группе с проведением операций на клапаны сердца – 1,3%, в группе с оперативным вмешательством на клапаны сердца + АКШ – 2,8%, в группе торакальных операций – 1,9%, в группе с проведением торакальных операций + АКШ – 3,4%.
3. Частота проведения релапаротомии в связи с послеоперационным кровотечением с/без DSWI составила 3,6/11,1% (p<0,05).
4. Частота проведения релапаротомии в связи с послеоперационным кровотечением с/без DSWI составила 1,8/6,9% у пациентов с изолированным АКШ, 3,8/11,8% в группе с операциями на клапаны сердца, 4,9/6,1% в группе с операциями на клапаны сердца + АКШ, 5,4/15,9% в группе торакальных операций, 9,1/25,8% в группе торакальных операций + АКШ.
5. Общие показатели 30-дневной смертности и послеоперационной летальности пациентов с DSWI составил 9,7 и 25,8% соответственно.
6. Показатели 30-дневной смертности и послеоперационной летальности пациентов с DSWI составили 5,2 и 19,0% у пациентов с изолированной АКШ, 10,5 и 23,0% у пациентов с оперированием клапанов сердца, 10,0 и 22,3% у пациентов с проведением оперативного вмешательства на клапаны сердца + АКШ; 14,1 и 34,9% в группе торакальных операций; и 17,7% и 50,0% у пациентов в группе торакальных операций + АКШ.
7. Общий показатель 30-дневной смертности и послеоперационной летальности пациентов с DSWI при проведении релапаротомии составил 23,0 и 48,0% соответственно. Данные показатели были значительно выше, чем уровень 30-дневной летальности у пациентов с DSWI без проведения релапаротомии (8,1 и 22,0%, p<0,05).
8. Показатель 30-дневной смертности и послеоперационной летальности пациентов с DSWI с/без релапаротомии составил 4,3/18,2% и 17,5/39,4% в группе с проведением изолированной АКШ; 8,8/22,9% и 20,7/40,0% у пациентов с оперированием клапанов сердца; 10,7/0% и 22,1/25,0% у пациентов с вмешательством на клапаны сердца + АКШ; 11,6/26,9% и 30,5/57,7%* в группе торакальных операций; и 13,0/31,3% и 43,5/68,8% у пациентов в группе торакальных операций + АКШ.
9. Временной промежуток между проведением операции и летальностью с/ без проведения релапаротомии составил в среднем 78,1/68,2 дня; 93,4/63,1 дня – после проведения изолированного АКШ; 55,5/62,2 дня – после операций на клапаны сердца; 62,4/41,5 дня – после операций на клапаны сердца + АКШ; 77,5/67,2 – в группе с проведением торакальных вмешательств; 95,7/90,0 дней – в группе проведения торакальных операций + АКШ.

Все перечисленные результаты демонстрируют необходимость внедрения методов предотвращения развития DSWI и подбора подходящего лечения для снижения количества летальных исходов после открытых хирургических вмешательств на сердце.

Масштабные ретроспективные и проспективные исследования обозначили эпидемиологические факторы, влияющие на развитие послеоперационных DSWI, среди которых возраст, ожирение, наличие сахарного диабета, курение, увеличение времени операции, использование кондуитов во внутренней грудной артерии, гемодиализ, повторные оперативные вмешательства и время искусственного кровообращения.

Исходя из полученных данных, частота возникновения глубоких стернальных раневых инфекций после проведения открытых операций на сердце составляет 1,8%. В результате применения инвазивных хирургических вмешательств отмечался большой процент летальных исходов, чаще всего при проведении релапаротомии для остановки кровотечения. По результатам исследования ученые разработали ряд рекомендаций, в числе которых: обоснование использования комплекса мер для предотвращения DSWI, проведение релапаротомии только в случае крайней необходимости с принятием быстрого решения об использовании данного метода, а также разработка адекватного лечения глубоких стернальных раневых инфекций.
J. Cardiothorac Surg. 2013; 8: 132. Published online 2013 May 20. doi: 10.1186/1749-8090-8-132

Возможности вакуум-терапии в устранении стернальных раневых инфекций после проведения кардиоторакальных операций

Группа ученых из Греции и США изучила влияние вакуум-терапии (vacuum-assisted closure – VAC therapy) на летальность пациентов, перенесших кардиоторакальные вмешательства, со стернальными раневыми инфекциями.

Известно, что глубокие стернальные раневые инфекции, такие как медиастинит и остеомиелит, возникают у 1?5% пациентов после кардиоторакальных операций.

Применение новых технологий с использованием наружного вакуумметрического давления с контролируемой аспирацией, или вакуум-терапии, по ряду показателей превосходит многие стандартные типы лечения ран – данный метод является быстрым, малозатратным, а также позволяет сократить время пребывания пациента в клинике.

Ученые отобрали и изучили 22 ретроспективных исследования с участием 2467 пациентов. Анализ исследований показал, что в группе больных с применением вакуум-терапии снижались показатели летальности (2233 пациента, ОР 0,40, 95% ДИ 0,28–0,57) и количество рецидивов инфекций (ОР 0,34, 95% ДИ 0,19–0,59).

Таким образом, было подтверждено преимущество использования вакуум-терапии над существующими методами в лечении DSWI у пациентов после проведения кардиоторакальных вмешательств.
Falagas M.E., Tansarli G.S., Kapaskelis A., Vardakas K.Z. (2013). Impact of Vacuum-Assisted Closure (VAC) Therapy on Clinical Outcomes of Patients with Sternal Wound Infections: A Meta-Analysis of Non-Randomized Studies. PLoS ONE 8(5): e64741. doi:10.1371/journal.pone.0064741

Ретроспективное исследование хронической послеоперационной боли после торакальных хирургических вмешательств: частота случаев, факторы риска, влияние на качество жизни

Торакальные оперативные вмешательства, включая торакотомию и видеоассистированную миниторакотомию (VATS) в большинстве случаев приводят к хронической послеоперационной боли (ХПБ). Ранее проводимые исследования показали, что частота развития ХПБ после торакальных вмешательств составляет 14–83%, тогда как частота ХПБ нейропатического характера – от 22 до 66%. Кроме того, неправильное лечение ХПБ ассоциируется с повышенной смертностью, нарушениями моторных функций и сказывается на качестве жизни пациента.

Эксперты из медицинской школы при первой базовой клинике г. Ханчжоу и медицинской школы при Стенфордском университете, США, после изучения частоты развития ХПБ/ХПБ нейропатического характера у пациентов, перенесших торакальные хирургические вмешательства, установили факторы риска возникновения и влияние боли на качество жизни пациентов.

По результатам исследования, частота ХПБ после торакальных операций составила 24,9% (320 из 1284 пациентов), частота ХПБ нейропатического характера – 32,5% (86 из 265 пациентов).

Согласно логистическому регрессионному анализу, факторами риска развития ХПБ являются: возраст младше 60 лет (ОР 1,51, 95% ДИ 1,13–2,02), женский пол (ОР 1,77, 95% ДИ 1,36–2,31), наличие гипертензии (ОР 1,86, 95% ДИ 1,35–2,57), недостаток АКП (анальге- зия, контролируемая пациентом) (ОР 1,31, 95% ДИ 1,00–1,71), увеличение времени использования плевральной дренажной трубки (более 4 дней) (ОР 1,55, 95% ДИ 1,14–2,10).

Таким образом, согласно полученным данным, у 1 из 4 пациентов после торакальных вмешательств развивается ХПБ, у 1 из 3 – ХПБ нейропатического характера. Ученые пришли к выводу, что раннее предотвращение хронической боли и своевременное избавление от нее способны улучшить состояние здоровья пациентов и качество их жизни.
Peng Z., Li H., Zhang C., Qian X., Feng Z. et al. (2014). A Retrospective Study of Chronic Post-Surgical Pain following Thoracic Surgery: Prevalence, Risk Factors, Incidence of Neuropathic Component, and Impact on Qualify of Life. PLoS ONE 9(2): e90014. doi:10.1371/journal.pone.0090014

Эффективность применения малоинвазивного протезирования аортального клапана у пациентов старческого возраста

Согласно исследованию, опубликованному в журнале The Annals of Thoracic Surgery, транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) является альтернативой протезированию аортального клапана в ходе лечения пациентов старческого возраста, включая лиц от 85 лет и старше.

Как правило, в пожилом возрасте возрастает необходимость проведения оперативных вмешательств на сердце, особенно в возрастной группе от 80 лет и старше. Однако у трети пациентов с тяжелыми симптоматическими заболеваниями сердечного клапана имеются противопоказания для открытых хирургических вмешательств по причине сопутствующих заболеваний, преклонного возраста, ослабленного иммунитета и т.д.

Группа профессоров из Университетского клинического центра (CHU) Henri Mondor в г. Кретей, Франция, изучила результаты проведения ТИАК у пожилых пациентов.

Для исследования ученые собрали данные 2254 пациентов в возрасте от 80 лет и старше, перенесших ТИАК в период между январем 2010 г. и октябрем 2011 г. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от возраста: 80–84 лет (867 больных), 85–89 лет (1064 больных), и ≥90 лет (349 больных).

Успешное выполнение процедуры отмечалось в каждой возрастной группе (97,8, 96,3 и 97,1% соответственно). Время пребывания в клинике и время в реанимации в группах не отличалось.

Показатели кумулятивной смертности в популяционной группе составили 9,9% спустя 30 дней и 23,8% спустя 1 год после проведения операции. Показатели смертности за 1-й год были выше в группах пациентов 85–89 и ≥90 лет в сравнении с группой пациентов 80–84 лет (26,1%, 27,7% и 19,8% соответственно).

По мнению ученых, ТИАК может быть эффективным терапевтическим методом лечения пациентов старшей возрастной группы.
Masanori Yamamoto, Gauthier Mouillet, Kentaro Meguro, Martine Gilard, Marc Laskar, Helene Eltchaninoff, Jean Fajadet, Bernard Iung, Patrick Donzeau-Gouge, Pascal Leprince, Alain Leuguerrier, Alain Prat, Michel Lievre, Karine Chevreul, Jean-Luc Dubois-Rande, Emmanuel Teiger. Clinical Results of Transcatheter Aortic Valve Implantation in Octogenarians and Nonagenarians: Insights From the FRANCE-2 Registry. The Annals of Thoracic Surgery, 2013; DOI: 10.1016/j. athoracsur.2013.07.100

Интервенционная терапия заболевания периферических кровеносных сосудов при сахарном диабете

Ученые из Шандонского университета проанализировали клинический эффект операционных вмешательств на кровеносных сосудах при заболевании периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом.

Участники исследования в составе 81 человека подверглись чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике (ТБКА). Был продемонстрирован 100% успешный исход ТБКА без развития каких-либо осложнений. После лечения наблюдались следующие изменения: улучшение кровоснабжения, усиление пульсации дорсальной артерии стопы, ослабление болевых симптомов и онемение. Ни одному из пациентов не пришлось проводить ампутацию конечностей. Краткосрочный эффект, по мнению ученых, был удовлетворительным.

Таким образом, ТБКА является допустимым методом лечения заболевания периферических артерий при сахарном диабете. Но, несмотря на удовлетворительное краткосрочное действие,
необходимо уточнить долгосрочные эффекты подобных операционных вмешательств.
BMC Surgery 2013, 13:32. Doi: 10.1186/1471-2482-13-32

Целесообразность и безопасность применения лапароскопической резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме

С момента внедрения лапароскопической резекции печени (ЛРП) в 1991 г. данный метод получил широкую известность среди специалистов всего мира. На сегодняшний день проведено более 3000 операций по удалению опухолевых образований (доброкачественных и злокачественных), включая гепатэктомию. Изначально ЛРП предназначалась для лечения небольших периферических доброкачественных новообразований. В настоящее время специалисты вышли на новый уровень применения данной технологии – оперативное лечение опухоли с применением правосторонней, левосторонней и центральной гепатэктомии, и расширенной правосторонней и левосторонней гепатэктомии.

Многочисленные исследования подтвердили целесообразность и безопасность проведения ЛРП при гепатоцеллюлярной карциноме размером 5–10 см. Среди преимуществ данной терапии:

  • небольшой размер шрамов после заживления, а также низкий риск получения хирургической травмы;
  • низкая потребность в болеутоляющих средствах и быстрое восстановление пациента после операции;
  • короткий период внутрибольничного пребывания и быстрое возвращение человека к нормальной жизни;
  • невысокий процент осложнений в виде асцита или нарушений работы печени, что свойственно, как правило, пациентам с циррозом печени и портальной гипертензией;
  • невысокий риск развития физиологического стресса.

Группа экспертов из Клиники китайской народной вооруженной милиции совместно с коллегами из Третьего военно-медицинского университета провели исследование для уточнения безопасности и целесообразности применения метода ЛРП при удалении гепатоцеллюлярной карциномы с размером опухоли 5–10 см.

С марта 2007 по декабрь 2011 г. ученые провели резекцию печени у 275 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, размеры которой достигали 5–10 см. Пациентам первой группы в составе 97 человек проводилась ЛРП (группа Lap-Hx), вторая группа, 178 пациентов, подверглась открытой рецекции печени (группа Open-Hx). В группах оценивались продолжительность хирургического вмешательства, кровопотери, уровень трансфузии крови и длительность послеоперационного пребывания в клинике.

Разница в продолжительности операций между группами не отмечалась (245±105 против 225±112 мин; р=0,469), также не было статистически значимых различий в объеме кровопотери (460±426 против 454±365 мл; р=0,913) и в уровнях трансфузии крови (4,6%, 4/88 против 2,8%, 5/178, р=0,480).

Однако пациенты группы Lap-Hx показали более короткое время внут- рибольничного пребывания (8,2±3,6 против 13,5±3,8 дней; р=0,028) и более низкие показатели послеоперационных осложнений (9 против 30%; р=0,001).

Рецидив опухоли отмечался у 17 (20%) пациентов группы Lap-Hx и у 35 (21%) в группе Open-Hx.

Таким образом, полученные результаты показали целесообразность и безопасность метода ЛРП в удалении гепатоцеллюлярной карциномы с размером опухоли 5–10 см. По мнению ученых, развитие и повсеместное применение данной технологии со временем вытеснит метод открытой резекции печени. Но на данный момент для получения полной картины эффективности ЛРП эксперты настаивают на проведении рандомизированных контролируемых или мультицентровых исследований на эту тему.
Ai J.-h., Li J.-w., Chen J., Bie P., Wang S.-g. et al. (2013) Feasibility and Safety of Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma with a Tumor Size of 5–10 cm. PLoS ONE 8(8): e72328. doi:10.1371/journal.pone.0072328

Fast-track хирургия в лечении пациентов с колоректальным раком

Под fast-track хирургией («хирургия быстрого восстановления») понимается новый подход хирургического лечения с пересмотром общепринятых стандартов терапии.

Несмотря на эффективность общепринятых хирургических вмешательств в лечении злокачественных опухолей прямой/толстой кишки, данные методы имеют недостатки: в частности требуют более длительного внутрибольничного пребывания пациента, а также увеличивают стоимость лечения.

Многочисленные клинические испытания доказали эффективность fast-track хирургии не только в плане улучшения физической реабилитации пациентов, но и в предотвращении повышения экспрессии провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин-6 (IL-6).

Китайские исследователи изучили роль fast-track хирургии в предупреждении развития послеоперационного делирия и других осложнений у пациентов старческого возраста с колоректальным раком.

В исследование вошли пациенты с колоректальным раком в возрасте 70–88 лет (150 женщин и 90 мужчин), госпитализированные в клинику Медицинского университета Хэбэй для проведения открытой радикальной резекции в период между 2008 и 2011 гг. Пациенты были разделены на 2 группы: с общепринятой терапией (n=120) и с fast-track хирургией (n=120).

Из исследования исключили пациентов, употребляющих алкоголь ≥250 г/день, страдающих от деменции или болезни Паркинсона, принимающих снотворное или транквилизаторы, получавших анестезию в последние 30 дней.

У 115 пациентов был диагностирован рак толстой кишки, у 125 – рак прямой кишки. Начальные характеристики, такие как пол, возраст, очаги роста опухоли, стадия злокачественных опухолей по системе TNM (стадии TNM – первичная опухоль, лимфатические узлы и отдаленные метастазы) и хирургические вмешательства, были сопоставимы в обеих группах.

Пациенты в группе fast-track хирургии показали более короткое внутрибольничное пребывание, а также быстрое восстановление дефекации; также в данной группе наблюдались более редкие случаи легочных инфекций, инфекций мочевыводящих путей и сердечной недостаточности.
Langenbecks Arch Surg. 2014; 399: 77–84. Published online Dec 13, 2013. doi: 10.1007/s00423-013-1151-9

Лапароскопическая гепатэктомия при метастазах колоректального рака в печень: ретроспективный сравнительный анализ и обзор литературы

Группа экспертов под руководством профессора Цзяньго Цю из Западно-китайской больницы при Сычуаньском университете провела сравнительный анализ послеоперационных результатов после гепатэктомии лапароскопическим методом и открытой гепатэктомии.

Исследователями учитывались демографические, хирургические и послеоперационные показатели совместно с характеристиками мониторинга и лечения (время операции, объем кровопотери и такие оперативные параметры, как переход на открытые процедуры, использование ручного ассистирования «ручной порт» и метода зажима портальной вены).

Назначение резекции печени классифицировалось согласно схеме сегментарного деления печени, предложенной Куино (Couinaud), включая левостороннюю гепатэктомию с удалением II–IV сегментов; правостороннюю гепатэктомию с резекцией V–VIII сегментов, бисегментэктомию с удалением II и III сегмента; сегментэктомию с удалением 1 сегмента, и субсегментэктомию с резекцией менее 1 сегмента.

С января 2008 по май 2012 г. у 30 (17,6%) пациентов с метастазами коло- ректального рака в печень была проведена лапароскопическая гепатэктомия и у 140 (82,4%) – открытая резекция печени. Средний возраст пациентов составил 53,4±11,7 лет. У 17 пациентов в ходе исследования был диагностирован цирроз печени. Средний размер опухоли составлял 3,4 см, средняя кровопотеря – 358±250 мл, время госпитализации в среднем составило до 10,4 дней. Послеоперационные осложнения отмечались только у одного из пациентов. Общий уровень осложнений достигал 39,4%.

В процессе исследования 2 пациента из группы применения гепатэктомии лапароскопическим методом подверглись лапаротомии в связи с интраоперационной кровопотерей. Несмотря на большую продолжительность операции (365 против 235 мин) в группе лапароскопической гепатэктомии отмечалось менее продолжительное внутрибольничное пребывание (7,5 против 11,5 дней) и меньшее количество осложнений (26,5 против 55%, р<0,001) в сравнении с группой открытой гепатэктомии, а также меньшие кровопотери (215 против 385 мл, р<0,001) и небольшая потребность в обезболивающих средствах.

Qiu J., Chen S., Pankaj P., Wu H. (2013) Laparoscopic Hepatectomy for Hepatic Colorectal Metastases – A Retrospective Comparative Cohort Analysis and Literature Review. PLoS ONE 8(3): e60153. doi:10.1371/journal.pone.0060153

Перевод с англ. Асель Нарманбетовой