Одной из важнейших социально значимых проблем в медицине были и остаются сердечно-сосудистые заболевания. Усилиями мирового медицинского сообщества показатели заболеваемости и смертности многих стран снижаются, однако все же остаются пока далекими от оптимальных. Такое мнение высказала на прошедшем 20–21 февраля в Москве III Евразийском конгрессе кардиологов Министр здравоохранения Российской федерации Вероника Игоревна Скворцова. Организаторами означенного мероприятия были Министерство здравоохранения РФ и национальные кардиологические общества стран Евразии. В конгрессе приняли участие известные кардиологи, кардиохирурги, неврологи, эндокринологи, терапевты и другие специалисты из 20 стран Европы и Азии.

Научная программа конгресса была посвящена современным аспектам и последним достижениям мировой кардиологической науки, обзору новых направлений профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, развитию и применению передовых технологий в кардиологии и повышению качества кардиологической помощи населению.

Известно, что «золотым стандартом» внутрисосудистой визуализации является ангиографическое исследование, которое, однако, имеет ряд недостатков. К ним относятся: планиметрическое изображение, непрямая визуализация просвета (силуэтное изображение), в некоторых случаях – неточность оценки поражения, отсутствие возможности визуализации сосудистой стенки, слабая визуализация кальция и пр. Академик Национальной академии наук Беларуси, директор РНПЦ «Кардиология» Александр Геннадьевич Мрочек в своем докладе «Роль внутрисосудистой визуализации в диагностике внутрисосудистой патологии» сделал попытку сравнить современные методы внутрисосудистой визуализации, в частности внутрисосудистое ультразвуко- вое исследование (ВСУЗИ) с виртуальной гистологией и оптическую когерентную томографию (ОКТ).

Известно, что ВСУЗИ имеет разрешающую способность 100–150 мкм, ОКТ – 10 мкм, область сканирования – 10–15 и 6–7 мм соответственно, максимальное проникновение внутрисосудистой визуализации – 4–8 и 1–1,5 мм соответственно. Таким образом, в сравнении с ангиографией ВСУЗИ представляется более эффективным методом в предоставлении детальной информации о сосудистой стенке, это очень важно, подчеркивает докладчик, при пересадке сердца. Кроме того, ВСУЗИ позволяет определить значимость ангиографически определяемых промежуточных стенозов. Наличие функции виртуальной гистологии дает возможность охарактеризовать строение атеросклеротической бляшки, определить количество некроза, что является показателем стабильности бляшки и позволяет принять своевременное решение о необходимости коррекции состояния пациента. Кроме того, данный метод позволяет получить информацию о характере ремоделирования сосудистой стенки, дает возможность выявить диссекцию интимы, кровоизлияния в толщу бляшки. Важным становится использование метода ВСУЗИ при проведении стентирования и оценке состояния стента после: дает возможность охарактеризовать аппозицию имплантированных стентов и прилегание их стратов к сосудистой стенке, позволяет оценить пролиферацию неоинтимы в зоне имплантированного стента.

Существенными недостатками метода ВСУЗИ являются плохая визуализация деталей интимы, покрышки бляшки, не всегда адекватная оценка характера пролиферации неоинтимы внутри стента; метод не всегда позволяет выявить наличие свежих пристеночных тромбов.

В свою очередь ОКТ является лучшим методом визуализации интимы, позволяющим детализировать элементы атеросклеротических бляшек, неразличимые при помощи других методов. Метод незаменим при оценке эндотелия сосудов (особенно после стентирования), является лучшим способом визуализации тромбов (белых, красных, реканализированных).

Важным моментом в использовании ОКТ является контроль аппозиции стентов, скаффолдов, а также пролиферации неоинтимы в стенте. Однако и этот метод имеет свои недостатки: в частности, ОКТ позволяет визуализировать только интиму и субинтимальное пространство, редко визуализирует медию и адвентицию, вследствие чего не позволяет определить характер ремоделирования сосудистой стенки. Кроме того, методика не позволяет получить статическое изображение в режиме реального времени, вследствие чего не может быть применима в случае выполнения сложного стентирования.

К тому же необходимость введения контрастного вещества в ходе исследования повышает общий объем используемого контрастного препарата и потенциальный риск развития контраст-индуцируемой нефропатии. Существенным недостатком метода является то, что ОКТ выполнима только в сосудах небольшого диаметра (до 4 мм). В завершение выступления докладчик подчеркнул важность субъективного фактора при применении любой методики обследования: уровня подготовленности специалиста, его умения верно интерпретировать полученные результаты.

«Артериальная гипертензия. Новые рекомендации». Такова была тема доклада член-корреспондента РАМН Ирины Евгеньевны Чазовой (г. Москва). Как известно, анализ поражения органов-мишеней (ПОМ) имеет критическое значение в стратификации риска больных с АГ и, соответственно, в выборе тактики лечения. Докладчик привела неутешительные факты: по данным Национального регистра артериальной гипертензии (АГ) только у 17% больных, включенных в регистр, в 2012 г. были выполнены все мероприятия по выявлению ПОМ (в сравнении с 37% в 2007 г.) и только у 72% частично выявлялись ПОМ, хотя реальные показатели могли быть и выше.

По словам докладчика, как в России, так и в других странах СНГ, приверженность пациентов с АГ к здоровому образу жизни остается довольно низкой. Так, большинство пациентов курят, имеют повышенный уровень холестерина крови, нарушения глюкозного обмена (у части пациентов – признаки сахарного диабета), ожирение. При этом только 16% больных с АГ в 2012 г. были в полном объеме опрошены на предмет выявления факторов риска.

В соответствии с Рекомендациями РМОАГ/ ВНОК (2010) выбором стартовой терапии для достижения целевого уровня артериального давления (АД) у пациентов с высоким/ очень высоким риском является комбинация 2 препаратов в низкой дозе (с обязательно ранним началом лекарственной терапии). Низкодозовая монотерапия может быть назначена только пациентам низкого/среднего риска. Однако, как показывает практика, у большинства больных для достижения целевых показателей АД требуется дальнейшее увеличение дозы. В тех же рекомендациях комбинация ингибитор АПФ + сартан рассматривается как небезопасная в отношении прогноза у больных с повышенным АД.

Крупномасштабное проспективное исследование, длившееся 7,5 лет (J. Hypertension, 2013) и включавшее 25 077 здоровых лиц, показало, что риск сердечно-сосудистых осложнений в значительной степени возрастает только при показателях систолического АД ≥140–149 мм рт. ст. и диастолического ≥90–99 мм рт. ст. (то же касается и риска сердечно-сосудистой смертности).

Кроме того, докладчик привела данные и по больным с сахарным диабетом (СД): в вы- шеозначенное исследование было включено 34 009 пациентов с СД 2-го типа, у которых минимальное количество сердечно-сосудистых катастроф было зарегистрировано при уровнях АД 135–139/74–76 мм рт. ст. Риск сердечно-сосудистой смертности в данной популяции был минимален при показателях
АД 142–150/78–79 мм рт. ст.

Таким образом, в Рекомендациях ЕОГ/ ЕОГ 2013 г. несколько поднята планка целевого уровня АД, который составляет теперь <140/90 мм рт. ст. для всех категорий больных, <140/85 мм рт. ст. – для пациентов с СД, <150/90 мм рт. ст. – для пожилых пациентов младше 80 лет. В конце 2013 г. под руководством главного кардиолога Минздравсоцразвития Е.И. Чазова (Россия) были приняты рекомендации, которые опубликованы на сайтах Кардиологического центра Российской АМН, РМОАГ, Общества терапевтов и пр. Основан данный документ на Рекомендациях 2010 г., и в нем были учтены все инновации, присутствующие в Европейских рекомендациях 2013 г.

Как известно, острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из основных проблем в кардиологии. В связи с этим немалый интерес аудитории вызвал доклад заведующего кафедрой кардиологии МГМСУ, главного кардиолога ДЗ г. Москвы Александра Вадимовича Шпектора«Инфаркт миокарда в современном мегаполисе».

По словам докладчика, оптимальной мерой, позволившей снизить летальность в результате ОИМ до 10% и меньше, стало введение в клиническую практику в XXI в. экстренной первичной ангиопластики коронарных артерий. Мета-анализ Keeley et al. (2003), включивший 23 исследования сравнения эффективности тромболизиса и ангиопластики, показал убедительное преимущество последней как в отношении летальности, так и в предотвращении рецидивов инфаркта миокарда и снижении риска инсультов.

Результаты более поздних исследований (Betriu A. et al., 2005) показали, что первичная ангиопластика имеет преимущества перед тромболизисом лишь при условии восстановления кровотока в коронарной артерии с помощью катетера в течение первых 120 мин. Для обеспечения возможности проведения вмешательства в указанный временной период в Европе стали создаваться так называемые инфарктные сети, позволяющие максимально сократить время от вызова скорой медицинской помощи (СМП) до проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

На примере г. Москвы докладчик рассказал о программе по улучшению лечения ОИМ с подъемом сегмента ST. Целью мероприятия было обеспечение максимального количества больных экстренным первичным ЧКВ в течение 120 мин после обращения в СМП с использованием оптимальной медикаментозной терапии. Основными задачами были стандартизация диагностики ОИМ в соответствии с общепринятыми международными критериями, уменьшение времени «боль – вызов СМП» (как выяснилось, данный участок работы оказался самым сложным), госпитализация больных с ОИМ только в специализированные Центры в течение 60 мин после постановки диагноза (тромболитическая терапия должна проводиться только при невозможности соблюдения означенного условия, в экстренных случаях), проведение первичного ЧКВ в первые 12 ч ОИМ (целевое время «дверь – баллон» <60 мин), оптимизация медикаментозной терапии, оптимизация финансового обеспечения.

Докладчик привел результаты проведенной работы, которые наглядно демонстрируют эффективность подобной схемы работы в снижении летальности и других неблагоприятных исходов ОИМ. Кроме того, в докладе были приведены результаты анализа причин непроведения первичного ЧКВ при ОИМ: основной причиной стало позднее поступление больного в клинику, второе место заняли отказы больных от операции (что, с одной стороны, свидетельствует о низком уровне информированности населения в отношении заболевания, с другой стороны – зависит от умения врача убедить больного. Согласно приведенным данным, процент отказов пациентов от операции во втором полугодии 2013 г. снизился почти в 2 раза.

Интересными представляются следующие данные: в группе прооперированных по поводу ОИМ больных оказались менее тяжелые пациенты (к примеру, средний возраст в группе прооперированных составил 62,8 лет, в группе неоперированных – 69 лет). Это, по словам Александра Вадимовича, наглядно демонстрирует нежелание врачей проводить операции тяжелым больным. Сегодня, к сожалению, среди врачей наблюдается тенденция – отдавать предпочтение в оказании медицинской помощи менее тяжелым больным с целью получения лучших показателей, и данная этическая проблема в настоящее время актуальна во всем мире.

Подготовила Анна Никитина