Л. А. Кузина, Г. П. Хасенова, К. Г. Жумагулова, Б. С. Жиенбаева,
Институт неврологии им. Смагула Кайшибаева, г. Алматы

20 ноября 2013 г. в рамках 3-го Международного конгресса по неврологии и эпидемиологии (3rd International Congress on Neurology & Epidemiology) Научно-практическим центром «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева» был проведен научный симпозиум с международным участием «Новые аспекты лечения пациентов с транзиторной ишемической атакой». Участниками научного симпозиума стали врачи-неврологи из Казахстана и Кыргызстана, принимающие активное участие в научно-исследовательской программе «Транзиторная ишемическая атака: выбери правильный путь!».

Приветственное слово к участникам симпозиума произнесла заведующая кафедрой неврологии АГИУВ, директор НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», к.м.н Гульназ Смагуловна Кайшибаева. В своем приветствии она обозначила актуальность темы симпозиума, подчеркнула имеющиеся на настоящий момент спорные вопросы определения, диагностики и терапии транзиторных ишемических атак (ТИА), а также отметила всеобщие ожидания обсудить эти вопросы и поделиться клиническим опытом с приглашенными спикерами.

Первый доклад-лекция «Тонкая грань между ТИА и инсультом» был представлен профессором Диной Рустемовной Хасановой, членом правления Российской Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), руководителем Республиканского головного сосудистого центра, главным специалистом по ангионеврологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Профессор затронула основные проблемы дефиниции ТИА, которые непосредственно определяют сложности диагностики и эпидемиологии данного состояния. Были представлены варианты определений, начиная с 1960-х гг., и их трансформация в современном представлении с учетом развития основного диагностического критерия – нейровизуализации. Далее были представлены возможности современных технологий магнитно-резонансного обследования головного мозга в дифференциальной диагностике ТИА и инсульта. Акцентировано внимание присутствующих неврологов на необходимости проведения повторных исследований в течение первых суток, применении диффузно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений головного мозга в острый период с целью уточнения наличия ишемических изменений. Было предложено использовать термин «острый нейроваскулярный синдром» до момента проведения подобных исследований. В случае выявления изменений выставлять диагноз «церебральный инфаркт», в случае отсутствия таковых – ТИА. В продолжение доклада были освещены основные подтипы ТИА, методы диагностики состояния, которое могло стать причиной ТИА, и дальнейшие направления терапии с целью уменьшения риска повторных ТИА или инсульта. В заключение своего выступления Дина Рустемовна еще раз заострила внимание аудитории на том, что ТИА – такое же серьезное сосудистое событие, как и инсульт, но с большим риском развития инсульта или других острых сосудистых событий в короткие сроки после атаки. В свете подобного понимания необходимо как можно более раннее полноценное обследование пациентов с ТИА с определением степени риска, прогнозированием и разработкой стратегии индивидуальной вторичной профилактики. Необходимо создание сети сосудистых отделений, имеющих все необходимое оснащение для диагностики, куда все пациенты с подозрением на ТИА должны быть в экстренном порядке госпитализированы.

Следующим вниманию аудитории был представлен доклад «Смертность от инсульта – маркер контроля артериального давления (АД) в обществе». Представила доклад заведующая кафедрой семейной медицины института постдипломного образования КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, президент Казахской Ассоциации семейных врачей, профессор Дамиля Сакеновна Нугманова. В своем докладе профессор подчеркнула важность контроля АД специалистом любого профиля, и особенно неврологами, поскольку артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных этиологических факторов цереброваскулярных катастроф. Докладчик отразила основные современные представления о целевых показателях АД у пациентов различного возраста, необходимость правильного и своевременного применения гипотензивных препаратов у пациентов с АГ для профилактики первичных ТИА и повторных мозговых сосудистых событий. Особое внимание в докладе было уделено пропаганде здорового образа жизни, коррекции таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, избыточный вес.

Во второй половине симпозиума был представлен доклад «ТИА: роль нейрометаболической протекции головного мозга» Антонио Федерико – профессора неврологии департамента лекарственных средств, директора отделения клинической неврологии и нейрометаболических заболеваний Университета Сиены (г. Сиена, Италия). В докладе были подробно представлены фундаментальные исследования нейропротективных свойств Актовегина и цитиколина (Цераксона) в условиях клинической и экспериментальной ишемии головного мозга. Показана необходимость применения данных препаратов как в случае терапии острого состояния, так и для последующей профилактики нейрометаболических и когнитивных нарушений. Были озвучены представления о роли эстрогенов в эндогенной нейропротекции у женщин в пре- и постменопаузальном периоде.

В заключение симпозиума Гульназ Смагуловной Кайшибаевой был представлен отчет по научно-исследовательской программе «Транзиторная ишемическая атака: выбери правильный путь!». В первых фразах своего выступления Гульназ Смагуловна поблагодарила неврологов за активное участие в программе и сотрудников компании «Такеда» за оказанную поддержку в реализации данного проекта. Затем были озвучены результаты оценки обращаемости пациентов с симптомами ТИА в службу скорой медицинской помощи, которые показали, что из общего числа обратившихся только 25% доставляются в приемные покои стационаров, имеющих специализированные нейроинсультные отделения. В связи с чем было высказано мнение об отсутствии должной настороженности врачебного персонала скорой медицинской помощи в отношении ТИА. Далее были представлены непосредственно результаты научно-исследовательской работы. С января 2013 г. врачи-неврологи из 12 городов Казахстана и 2 городов Кыргызстана участвовали в программе, которая предусматривала своевременную диагностику ТИА, назначение адекватной нейропротективной терапии и подбор методов профилактики в зависимости от основного этиологического фактора. Всем пациентам проводилась оценка риска развития инсульта по шкале АВСД2 (рис. 2), в которой в баллах оцениваются факторы – АД на момент ТИА, возраст пациента, симптомы заболевания, длительность симптомов, диабет в анамнезе.

Основной целью данной программы было оценить распространенность ТИА в популяции, выделить наиболее актуальные факторы риска, оценить эффективность проводимой нейропротективной терапии с учетом процента развившихся после ТИА инсультов за 6-месячный период наблюдения. Полученные данные сравнивались с международными данными. По результатам проведенной работы было установлено, что наибольшее число инсультов развилось у пациентов с высокой степенью риска по шкале АВСД2 (рис. 1). Применение комплексной терапии у пациентов с ТИА способствовало благоприятному исходу и снижению количества последующих инсультов по сравнению с имеющимися данными зарубежных коллег.Помнению Гульназ Смагуловны, полученные результаты еще раз демонстрируют необходимость своевременной диагностики ТИА с применением всех доступных лабораторных и инструментальных методов. После уточнения диагноза актуальным является раннее начало нейропротективной терапии и коррекции факторов риска, способствовавших развитию ТИА. Своевременное проведение необходимой терапии позволяет уменьшить риск развития последующих мозговых катастроф. И это тот результат, к которому следует стремиться. В заключение своего доклада Гульназ Смагуловна обратила внимание аудитории на то, что представленные результаты – это только первые шаги, работа научно-исследовательской программы «Транзиторная ишемическая атака: выбери правильный путь!» продолжается.

После последнего доклада была проведена дискуссия с обсуждением вопросов, поступивших к докладчикам. С Диной Рустемовной Хасановой были обсуждены вопросы необходимости госпитализации всех пациентов с ТИА, актуальность нейропротективной терапии после перенесенной ТИА. Дина Рустемовна повторно указала на категорическую необходимость госпитализации всех пациентов с перенесенной ТИА и максимально полноценного использования методик магнитно-резонансного обследования головного мозга для дифференциации ТИА и мозгового инсульта. В отношении целесообразности нейропротективной терапии профессор сделала акцент на наличие большого количества фундаментальных исследований, подтверждающих необходимость таковой.

Профессору Дамиле Сакеновне Нугмановой был адресован вопрос о целевых показателях АД, которые были оценены как весьма спорные. Дамиля Сакеновна представила исчерпывающий ответ, суть которого заключается в индивидуальности подхода к пациентам с АГ в дебюте заболевания и с определенным «стажем» болезни. Понятие «целевой уровень», по мнению профессора, весьма условно и зависит от множества сопутствующих патологий у конкретного пациента. Профессор еще раз подчеркнула необходимость комплексного многопрофильного подхода к проблеме ТИА у пациентов различного возраста.

В докладе профессора Антонио Федерико особый интерес и обсуждение вызвало упоминание о роли эстрогенов в эндогенной нейропротекции. Был задан вопрос о роли синтетических аналогов эстрогена в увеличении риска ТИА и инсульта у женщин детородного возраста. В своем ответе Антонио Федерико обратил внимание на то, что положительный нейропротективный эффект показан только для естественного эстрогена, а его снижение в постменопаузальный период рассматривается как один из факторов риска утяжеления состояния в остром периоде инсульта. Препараты эстроген-прогестеронов чаще всего применяются с целью контрацепции у женщин детородного возраста, когда уровень эндогенного эстрогена достаточно высок. Подобное сочетание уже является фактором риска неблагоприятных цереброваскулярных событий.

В заключение симпозиума были озвучены следующие выводы:

1. Актуальность проблемы диагностики и лечения ТИА во многом определяется высоким риском развития инсультов у больных с ТИА в ближайшие 3 месяца. Своевременная диагностика и адекватная терапия больных с ТИА позволит предотвратить развитие в дальнейшем самого инсульта и связанные с ним осложнения.
2. Необходимо внедрять образовательные программы для населения и врачей первичного медицинского звена (врачей скорой помощи и неврологов приемных покоев стационаров) с целью раннего выявления признаков ТИА и своевременного обращения за специализированной помощью.
3. Госпитализация пациентов с перенесенной ТИА является обязательным условием в реализации своевременной диагностики и дальнейшей терапии после перенесенной ТИА.
4. Применение шкал для оценки факторов риска развития инсульта после перенесенной ТИА, таких как АВСД2, позволяет адекватно оценить вероятность развития такового и определить необходимость начала ранней профилактической терапии.
5. Выявление в ходе проводимой программы «Транзиторная ишемическая атака: выбери правильный путь» наиболее частых факторов риска ТИА и инсульта позволяет выработать пути первичной профилактики подобных цереброваскулярных катастроф.
6. Наибольшее число инсультов развилось именно у пациентов с высокой степенью риска по шкале АВСД2 (6–7 баллов) (n=58, 67%). В связи с этим возрастает значимость применения означенной шкалы врачами-неврологами для оценки риска развития инсульта у пациентов после ТИА.
7. Включение нейропротекторов Актовегина и Цераксона в схемы терапии ТИА (согласно протоколу «ТИА») способствовало благоприятному исходу терапии.
8. Добавление нейропротективной терапии к стандартной гипотензивной и антиагрегантной терапии позволило снизить риск развития инсульта у пациентов группы высокого риска инсульта (АВСД2≥ 6 баллов) на 6,9% (в сравнении с общемировыми данными, согласно которым у 18% пациентов после ТИА развивается инсульт).
9. Для большей статистической достоверности требуется продолжить программу «ТИА: выбери правильный путь!».

Финальным событием стала организация общей памятной фотографии, а достойным завершением – вручение сертификатов.