Ж. Т. Артыкбаев, руководитель отделения реанимации и
интенсивной терапии Научно-исследовательского института
кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – распространенное и грозное осложнение многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Значимость изучения данной патологии обусловлена тяжестью заболевания, высокой летальностью, сложностью диагностики и лечения. Источником ТЭЛА часто является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза. ТЭЛА и ТГВ объединяются в единое заболевание – венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО). ВТЭО – это мультидисциплинарная проблема, с которой сталкиваются врачи различных клинических специальностей: хирурги, терапевты, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи и др. Наиболее часто с венозными тромбозами и их осложнениями сталкиваются клиницисты, работающие в ортопедических и травматологических стационарах, в которых частота ВТЭО достигает 60–80%.

Ежегодная частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА в странах Европы и США составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения соответственно (отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов по диагностики и лечению тромбоэмболии легочной артерии, 2000). ТЭЛА ежегодно выявляется у 15–20 из 1000 лечившихся больных (у 3–5 из них – со смертельным исходом).

ТГВ после хирургических операций клинически выявляется у 0,7–3,6% больных. Но это лишь видимая вершина «айсберга». Патологоанатомическими исследованиями венозный тромбоз выявляется значительно чаще – у 10–22% умерших. Связано это с тем, что 80% ТГВ у послеоперационных больных ничем не проявляются, и первым признаком их часто является массивная ТЭЛА, которая нередко приводит к смерти больного. Кроме того, примерно у четверти больных клиника ВТЭО развивается уже после выписки из стационара.

Легочные эмболии являются серьезной проблемой в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 тыс. родов и в структуре материнской смертности составляет 2,8–9,2%. В экономически развитых странах легочная эмболия вышла на 1–2-е место в структуре материнской смертности, являясь в числе прочего осложнением оперативного родоразрешения.

До 70–80% фатальных эпизодов ТЭЛА приходится на нехирургических пациентов. Так, частота венозного тромбоза и легочной эмболии при инсульте составляет 56%, инфаркте миокарда – 22%, острых терапевтических заболеваниях – 16%.

После перенесенного эпизода эмболии сохраняется вероятность рецидива, который может завершиться летально. Риск летального исхода в течение первых 3 месяцев после перенесенной обструкции артериального русла составляет 17,5%, и во всех этих наблюдениях основной причиной смерти является повторная эмболия.

Актуальность проблемы ВТЭО обусловлена не только смертностью и инвалидизацией, но и колоссальными расходами, связанными с лечением тромбоэмболических осложнений, как в остром периоде, так и в отдаленные сроки. Высокие показатели летальности и широкая распространенность ТГВ и ТЭЛА говорят о большой значимости этой проблемы, о необходимости совершенствования методов диагностики, лечения, профилактики и организации медицинской помощи больным с этим грозным осложнением.

Венозный тромбогенез обусловлен тремя кардинальными факторами
(триада Вирхова):

1) замедлением кровотока;
2) повреждением стенки сосудов;
3) повышенной склонностью крови к свертыванию. При этом должны действовать одновременно или следовать один за другим несколько факторов, так как изменение одного фактора хотя и повышает вероятность тромбоза, но не обязательно вызывает образование тромба. В 80% случаев источником ТЭЛА является венозная система нижней полой вены: это глубокие вены ног и таза. Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых полостях сердца.

Имеются факторы риска ВТЭО, которые бывают врожденными (наследственными) и приобретенными. К наследственным факторам относятся генетические нарушения свертываемости крови. Это Лейденская мутация, мутация в гене протромбина, дефицит антитромбина III, протеина С, гомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром и многие другие. Известно, что имеются целые семьи с наследственными нарушениями факторов свертывания крови, у которых на протяжении нескольких поколений имелись случаи возникновения тромбозов и эмболий. К приобретенным факторам относятся: операции, общая анестезия, травма, беременность и роды, длительный постельный режим, иммобилизация, применение оральных контрацептивов и другие.

Чаще всего тромб образуется на клапанах глубоких вен нижних конечностей и таза при нарушении венозного оттока. Особенно опасными являются флотирующие тромбы, которые имеют единственную точку фиксации со стенкой вены, а остальная их часть свободно находится в потоке крови. Оторвавшись, тромбоэмбол с током крови попадает в сердце, затем в легочные сосуды. Если тромб большой, то он перекрывает крупный легочный сосуд и вызывает тяжелую форму ТЭЛА, если мелкий – то ТЭЛА протекает более легко.

Тромбоэмболическая закупорка легочных сосудов препятствует выбросу крови из правого желудочка с развитием сердечной недостаточности, ведет к увеличению легочного сосудистого сопротивления, уменьшению заполнения левого желудочка, снижению сердечного выброса и артериального давления. В результате закупорки легочных артерий в легких появляются участки без кровоснабжения, в которых возникают инфаркты и ателектазы. Это способствует снижению содержания в крови кислорода и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина ТЭЛА очень разнообразна, порой ее трудно отличить от клиники других сердечно-сосудистых и легочных патологий. В зависимости от локализации эмбола в легочной артерии ТЭЛА проявляется одышкой, болью в грудной клетке, кашлем с кровохарканьем, потерей сознания, повышенной температурой и другими симптомами.

Прогноз заболевания зависит от обширности эмболии и исходного состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Летальный исход при отсутствии лечениянаступает у 30% больных, при своевременно начатой терапии антикоагулянтами – менее чем у 10%. Вероятность рецидивов тромбоэмболии у нелеченых больных составляет около 50%, половина из них заканчивается летально. Формирование хронической легочной гипертензии наступает обычно при массивных, рецидивирующих ТЭЛА или при нерастворившемся в легочной артерии тромбе. При своевременно начатой адекватной антикоагулянтной терапии, как правило, происходит растворение тромбов и полное восстановление легочного кровоснабжения.

По объему поражения легочного сосудистого русла различают массивную и немассивную ТЭЛА. При массивной ТЭЛА, когда перекрываются ствол или крупные ветви, возникает клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности, с увеличением печени, набуханием шейных вен, повышением центрального венозного давления, цианозом лица, шеи и верхней части туловища. При немассивной тромбоэмболии чаще возникают инфаркты легких и инфарктные пневмонии.

При обследовании больного с подозрением на ТЭЛА врач должен решить ряд важнейших диагностических задач: подтвердить наличие эмболии, установить локализацию эмбола, определить объем поражения легочного артериального русла, выяснить состояние гемодинамики большого и малого круга кровообращения и оценить вероятность рецидива. В диагностике ТЭЛА применяются лабораторные и инструментальные методы. Обязательными методами исследования являются общий анализ крови, коагулограмма, определение D-димера, газов крови из артерии. Необходимо помнить, что положительный результат на D-димер еще не указывает на наличие у больного тромбоза, так как он может быть повышен при различных состояниях и заболеваниях (опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств и во время беременности). Отрицательный результат на D-димер указывает на отсутствие у больного тромбоза.

Из инструментальных методов необходимо выполнить ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки, которые хоть и не являются основными методами в диагностике ТЭЛА, но необходимы для исключения других заболеваний, которые могут скрываться под маской ТЭЛА.

Основным методами в диагностике ТЭЛА являются эхокардиография, перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких, компьютерная томография. Эхокардиография позволяет выявить тромб в правых отделах сердца и легочной артерии, оценить гипертрофию правого желудочка и легочную гипертензию, помогает в дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты и перикардитом.

Перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких – чувствительный способ регистрации легочного кровотока. Простота выполнения, минимальный дискомфорт больного в процессе исследования, быстрота получения информации делают ее методом выбора в первичной диагностике легочной эмболии. При наличии тромбоэмболии на сцинтиграммах видны участки с отсутствием свечения, что соответствует зонам с отсутствием кровотока.

В последние годы в диагностике легочной эмболии стали широко применять компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Современные методы компьютерной томографии, особенно спиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий, обеспечивают хорошую видимость тромба в легочной артерии, особенно в сосудах крупного и среднего калибра. Метод позволяет получить ту же информацию, что и ангиопульмонография, но более безопасен для больного.

Если результаты неинвазивных исследований оказываются спорными, применяют ангиопульмонографию, которая является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Основными диагностическими признаками ТЭЛА на ангиопульмонографии являются дефект наполнения легочных сосудов и обрыв их контрастирования. Во время ангиопульмонографии необходимо измерять давление в легочной артерии.

При диагностике ТЭЛА необходимо выявить источник эмболии. В диагностике ТГВ важное место занимает ультразвуковое исследование вен. Основным признаком тромбоза является невозможность сжать вену при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета. При распространении тромбоза на подвздошную и нижнюю полую вену показано выполнение илеокаваграфии. Если при этом определяется флотирующий тромб, то решается вопрос об имплантации кава-фильтра.

Основным методом лечения ТЭЛА является антикоагулянтная терапия. По показаниям применяют также тромболитическую терапию (тромболизис) и хирургический метод – эмболэктомию из легочной артерии. Антикоагулянтная терапия в остром периоде начинается с лечения прямыми гепаринами: нефракционированным или низкомолекулярным. Одновременно начинается лечение с подбором доз непрямых антикоагулянтов под контролем МНО (международное нормализованное отношение).

При массивной тромбоэмболии начинается лечение нефракционированным гепарином, который более управляем, его дозу можно контролировать по лабораторному анализу АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Низкомолекулярные гепарины у больных с немассивной ТЭЛА можно назначать сразу, при этом не требуется контроль АЧТВ.

Тромболизис у больных ТЭЛА применяется по показаниям: в остром периоде (до 14 дней с момента возникновения ТЭЛА) при массивной ТЭЛА, с учетом противопоказаний (высокий риск кровотечения, инсульт, обширная операция или травма и др.). Применяют тромболитические препараты: тканевой активатор плазминогена, урокиназу, стрептокиназу.

Эмболэктомию из легочной артерии применяют у больных с массивной ТЭЛА, у которых по какой-либо причине невозможно провести тромболизис или он был неэффективен. Смертность при экстренной эмболэктомии остается высокой – 20–50%, при оперативных вмешательствах в плановом порядке – 7%. В последнее время в лечении ТЭЛА стали применять рентгенэндоваскулярные методы. С помощью катетеров проводится разрушение тромбоэмболов в легочной артерии и их удаление.

В последнем руководстве Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г. для выбора оптимального подхода к лечению ТЭЛА предложено в первую очередь оценить риск смерти больного. Вместо терминов «массивная» и «немассивная ТЭЛА» предложено разделять больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы умеренного и низкого риска ранней смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА. Для определения риска рекомендуется ориентироваться на три группы маркеров – клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда. О высоком риске ранней смерти при ТЭЛА свидетельствуют наличие шока или длительной артериальной гипотензии, а также выявление тромбов, особенно подвижных, в правых отделах сердца. У гемодинамически стабильных больных вероятность смерти в результате ТЭЛА более высока при наличии признаков дисфункции или перегрузки правого желудочка и/или повышенном уровне маркеров повреждения миокарда (тропонины Т или I). Одновременное выявление признаков дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда может свидетельствовать о наиболее высоком риске ранней смерти при ТЭЛА. При высоком риске смерти от ТЭЛА показаны тромболизис или эмболэктомия, при невысоком – антикоагулянтная терапия, в некоторых случаях – тромболизис.

ТЭЛА – серьезная, но предотвратимая угроза жизни и здоровью пациентов. Поэтому профилактика ТЭЛА должна быть весьма активной. Согласно современным международным рекомендациям, в каждом стационаре должна быть разработана и принята в качестве официального документа стратегия по профилактике ТЭЛА для всех групп высокого риска вне зависимости от подразделения, где осуществляется лечение конкретного больного. Необходимо: 1) оценить риск развития ВТЭО у каждого поступившего в стационар; 2) оценить риск при неназначении медикаментозной профилактики (антикоагулянты) данному пациенту; 3) назначить медикаментозную профилактику (антикоагулянты) пациентам высокого или умеренного риска. При этом хорошо доказана польза от применения компьютерных программ и заранее отпечатанных предписаний, напоминающих врачу о необходимости профилактики у конкретного больного с учетом его принадлежности к той или иной группе риска. Кроме того, рекомендуется осуществлять регулярные проверки адекватности использования профилактики (аудит) с последующей разработкой мер по устранению найденных недостатков.

Основные причины отсутствия профилактики: недостаточное осознание проблемы ВТЭО специалистами различного профиля, боязнь кровотечения, отсутствие утвержденных протоколов на основании национальных рекомендаций, проблема финансирования и плохое выполнение директив.

Профилактика – важная часть решения проблемы ВТЭО. Необходимы учет факторов риска, отнесение больного к определенной категории риска. В соответствии с этим назначается тот или иной вид профилактики. К немедикаментозной профилактике относят активизацию больных после операций, травмы, инфаркта миокарда, инсульта и др. и компрессионную терапию (эластическое бинтование ног). К медикаментозной профилактике относится применение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, непрямые антикоагулянты). В особых случаях устанавливаются кава-фильтры.

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

1) невозможность проведения или неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии;
2) флотирующий тромб (угроза смертельной легочной эмболии);
3) частые повторные ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

Если пациент находится в стационаре, профилактика тромбообразования является одной из важных задач медицинского персонала, особенно если пациент находится в вынужденном постельном режиме длительное время. Обязательно используется компрессионный трикотаж или чулки. Дополнительно пациентам после травматичных операций назначаются профилактические дозы антикоагулянтов. Пациентам, имеющим в анамнезе указание на ранее перенесенный ТГВ, необходимо ношение компрессионного трикотажа и профилактический прием антикоагулянтов.

Важное место в лечении ТЭЛА занимают организационные вопросы. Высокая летальность больных в результате эмболии легких в немалой степени связана со скромными возможностями экстренной диагностики и лечения этой патологии в большинстве лечебных учреждений. Опыт показывает, что результаты диагностики и лечения лучше там, где применяются современные методы диагностики и лечения. Это указывает на необходимость госпитализации больных с легочной эмболией в крупные лечебные учреждения, имеющие ангиографическую аппаратуру, компьютерный томограф и подготовленных специалистов, с целью оказания своевременной специализированной медицинской помощи.

Для решения проблемы ВТЭО в Республике необходимо иметь регистр ВТЭО, который имеется в развитых странах Европы, в США, а также в России. Эпидемиологические данные, собранные в регистре, позволят эффективно прослеживать развитие ВТЭО, устанавливать факторы риска, контролировать рост заболеваемости и летальность.

Следуя международным рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (АССР, ЕОК), в 2006 г. в Алматы был проведен Первый Казахстанский консенсус по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. В 2012 г. на основании международных рекомендаций были разработаны и утверждены МЗ Республики Казахстан «Казахстанские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО».

Повышение качества диагностики, лечения и профилактики ВТЭО позволяет спасти жизни тысяч людей, обеспечивает заметное снижение экономических затрат благодаря предотвращению тяжелых инвалидизирующих заболеваний. Добиться значительных результатов возможно только с помощью широкого внедрения высокоэффективных лечебно-диагностических программ и стандартизации способов профилактики ВТЭО. Непременным условием является строгое выполнение врачами всех специальностей современных рекомендаций, разработанных на основе мирового опыта лечения ВТЭО.

Следует признать еще не решенными многие аспекты ВТЭО – этой сложной и актуальной проблемы. Учитывая реальную опасность для жизни многих больных, значительные трудовые и материальные затраты на диагностику и лечение ТЭЛА, следует признать исключительную важность профилактики этой патологии. Предотвращение развития венозного тромбоза более эффективно и связано с меньшими финансовыми затратами, чем лечение легочной эмболии. Клиническая эффективность и экономическая целесообразность этих методов диктуют необходимость настойчиво рекомендовать более активное их внедрение в клиническую практику.