Боль в спине входит в десятку самых распространенных причин обращения к врачу и является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, поскольку пациенты с хронической болью в спине в большинстве случаев безработные, имеющие материальные трудности, степень инвалидности и нуждающиеся в постоянном медицинском обслуживании. Наивысший пик заболеваемости приходится на возраст 35–55 лет.

Важно понять, что люди, страдающие постоянной болью в спине, часто становятся инвалидами именно по причине боли, а не из-за нарушения каких-либо функций организма. Снижение качества жизни у таких людей обусловлено не ранами, травмами, порезами, а эмоциями, которые вызывает боль. Международная ассоциация по изучению боли предложила следующее определение боли: боль – эмоциональное переживание, неприятное ощущение, связанное с действительными или возможными повреждениями тканей. Если отсутствует повреждение тканей, но присутствует боль, это может свидетельствовать о наличии расстройств, связанных с психикой, из-за которых может в значительной степени измениться восприятие человека. В таком случае может наблюдаться несоответствие болевых ощущений и поведения человека с тяжестью повреждения. Для определения верной цели лечения пациента необходимо выявить источник и причину боли, которая может оказаться вертеброгенной (причиной является патология в структуре позвоночника) или висцеральной (причина – патология внутренних органов малого таза и брюшной полости). Механизмы развития боли в спине тоже делят ее на несколько типов: ноцицептивная (возникает при действии раздражителя, повреждающего ткань, на периферические болевые рецепторы), нейропатическая (возникает в результате повреждений или изменений в соматосенсорной нервной системы), психогенная (возникает в результате психической травмы и сопровождается чувством тревоги или страха) и смешанная. По течению различают острую боль, которая спонтанно проходит в течение 6 недель; подострую, от которой человек избавляется в период от 6 до 12 недель; хроническую, которая длится более 12 недель.

Грань, которая отделяет физиологическую боль от патологической, является очень условной и зависит от физического и психического состояния человека. Не только степень повреждений, но и индивидуальный опыт человека, отношение к этим повреждениям влияют на то, как будет реагировать организм и какого характера будет боль. Поэтому часто одинаковое раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) мышц, суставов или связок в разных условиях может по-разному повлиять на реакцию человека. В одних условиях оно приводит к нестерпимой боли, а в других боль может и вовсе остаться незамеченной. Это происходит по причине сбоя работы нейроматрикса боли, из-за активности которого человек воспринимает боль как отрицательную эмоцию, у него замечаются поведенческие и двигательные реакции (сокращается или повышается тонус мышц, развиваются дистония, гиперкинезы, усиление физиологического тремора и т.д.), появляются соматические реакции, которым предшествуют эндокринно-иммунные сдвиги.

Теория нейроматрикса, которую предложил в 1999 г. Рональд Мелзак, заключает в себе предположение о том, что паттерны нейросигнатур могут быть запущены как сенсорной афферентацией, так и центрально (эндогенно), без влияния периферической ноцицепции. Этим объясняется появление боли в области спины без видимых механических причин. В этом случае боль является своеобразным ответом на эмоциональный стресс, изменение иммунного статуса или гормонального фона. Предикторами риска возникновения боли в спине часто являются тяжелый физический труд, сидячий образ жизни, психосоциальные факторы риска. Существует также боль в спине, которая не имеет связи с каким-либо распространенным заболеванием, таким как, например, инфекция, опухоль, остеопороз, переломы, болезнь Бехтерева, воспалительные процессы, корешковые синдромы, синдромы конского хвоста. Возникшую боль, не являющуюся ответом на эти болезни, приято считать неспецифической болью в спине.

Выявление источников боли и лечение

До сих пор врачи не пришли к единому мнению о наилучших диагностических подходах и методах лечения боли в спине. Даже применяя самые сложные методы диагностики, далеко не всегда удается правильно определить причину боли. Из-за того что единый диагностический подход еще не найден, страдает эффективность лечения. Во время обследования пациентов, у которых видны ортопедические дефекты, такие как сколиоз, спондилолистез, асимметрия длины ног, косой и скрученный таз и др., нетрудно определить этиологию боли, но при хронической неспецифической боли в спине точно выявить источники болевой импульсации затруднительно. Некоторые ведущие исследователи данной области считают, что без использования инвазивных методов диагностики, таких как диагностические блокады, дискография, определение источников боли можно осуществить только у 40% больных, страдающих острыми и подострыми болями в спине и у 15% – имеющих хронические скелетно-мышечные болевые синдромы. Это говорит о сложности строения структуры поясничной области, о трудности определения ноциогенной структуры и об утрате первостепенной роли периферических источников боли при ее хронизации. Соответственно, подходы к лечению острой хронической неспецифической боли в спине должны отличаться. Пациенту с болью в спине требуется тщательное обследование, в результате которого врач должен выявить и исключить возможные факторы (например, нехарактерный для боли возраст (моложе 20 лет), потеря веса, изменения неврологического характера, травмы, боли в груди), указывающие на наличие тяжелых заболеваний, ставших причиной болевого синдрома. Далее необходимо проинформировать пациента о том, что данное расстройство является доброкачественным, и мотивировать человека к физической активности (лечебная гимнастика, массаж, коррекция осанки и др.). Итогом лечения должно стать скорое избавление пациента от боли или ее уменьшение. Если терапия не показала высокой эффективности, этому мог способствовать недифференцированный подход, в котором не были учтены непосредственные причины возникновения боли. Выявление факторов, которые ответственны за хронизацию боли, поможет правильно подойти к программе реабилитации.

Говоря о мануальной терапии, которая широко распространена в наши дни, нужно заметить, что проведенные исследования не доказывают ее неоспоримой эффективности. В большинстве случаев она дает лишь краткосрочное улучшение. Даже устранив этиологические факторы боли путем этиотропной терапии, к которой относится компенсация разницы длины ног, лечение дегенеративных изменений хряща фасеточных суставов, удаление грыжи межпозвоночных дисков, не всегда удается добиться прекращения или уменьшения острой и хронической боли, поскольку ее причиной часто является воспаление, что говорит о необходимости подключения патогенетического лечения противовоспалительными препаратами, что даст возможность прийти к быстрому купированию болевого синдрома. В основе хронических болей лежат изменения, происходящие в центральной и периферической нервных системах. В связи с этими изменениями боль отделяется от первопричины заболевания и становится самостоятельной болезнью. В этом случае уже не избежать патогенетического лечения антидепрессантами или антиконвульсантами.

Для ускорения процесса избавления пациента от боли, для предотвращения развития хронического заболевания, вызванного сенситизацией периферической и центральной нервной систем, страдающих от болевых импульсов воспаленных мышц, связок, фасеточных суставов и других структур позвоночника, подключают медикаментозную терапию с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов, помня о том, что они особо эффективны на ранних стадиях развития боли в спине. Только на раннем этапе, когда пациент чувствует острую и подострую боль, можно повлиять на выработку периферических медиаторов воспаления с помощью НПВП.

Данные 65 рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований, в которых приняли участие 11 237 пациентов, показывают эффективность применения НПВП в улучшении симптоматики при данной патологии. Они предназначены для симптоматического и патогенетического лечения. Все НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, могут замедлять попадание нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также быстро связываются с белками сыворотки крови. Но на следующих стадиях лечения, когда будут включены центральные патофизиологические механизмы боли, монотерапия НПВП уже не принесет эффективного результата. Нельзя забывать и о том, что НПВП обладают разными терапевтическими и побочными эффектами, которые зависят от селективности влияния на изоферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2). При уменьшении активности ЦОГ можно добиться противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического результата. Изофермент ЦОГ-1 – это физиологический фермент, постоянно находящийся в составе многих тканей (тромбоцитов, слизистой оболочки желудка, почечных канальцев) и работающий в условиях воспаления. Он также обеспечивает защитную функцию в слизистой оболочке желудка и эндотелии, регулирует кровоток в почках.

Проводя базисную терапию суставной патологии c хронической болью, можно применять симптом-модифицирующие препараты медленного действия, в которых содержится глюкозамин и хондроитина сульфат. Они обезболивают и уменьшают воспаление и не обладают побочными эффектами, которые присущи всем НПВП. Из-за того что противовоспалительное действие, которым обладают хондропротекторы, не подавляет синтез простагландинов, а блокирует ядерный фактор каппа-Б (NF-kB), который является инициатором распада хрящевых тканей, обезболивающего эффекта глюкозаминсульфата можно добиться не сразу. Он проявится только через 4–6 недель после того, как больной регулярно начнет принимать препараты. В это время боль начинает утихать. Во время обострения заболевания лучший эффект даст применение комбинации хондропротекторы + НПВП. На выбор НПВП должно влиять оптимальное соотношение эффективности и безопасности препарата, которое было доказано клиническими исследованиями. Поскольку НПВП нельзя считать до конца безопасными из-за побочных эффектов в отношении желудочно-кишечного тракта, срок использования этой группы препаратов в лечении пациента должен быть очень ограниченным, а дозы максимально низки- ми, позволяющими добиться адекватного обезболивания. Побочные эффекты могут быть краткосрочными и долгосрочными. По статистике США, около 16 тыс. смертей и 107 тыс. госпитализаций в год могут быть вызваны высокой токсичностью НПВП. Достаточно относительной и условной явля- ется селективность НПВП по отношению к ингибиции ЦОГ, так как селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют высокую степень блокады ЦОГ-2. Они же в незначительной степени блокируют ЦОГ-1. Селективность ингибирования ЦОГ может зависеть от дозы и изменяться в зависимости от применяемых методов анализа оценки активности ЦОГ.

Правильная диагностика является залогом эффективного лечения, основной целью которого можно назвать восстановление адекватного двигательного стереотипа, что приведет к увеличению продолжительности периода ремиссии, формированию адаптивного поведения пациента. В свою очередь индивидуальный и верный подход к лечению (медикаментозному и немедикаментозному) повлечет за собой эффективность терапии, снижение частоты побочных эффектов, сократит сроки лечения и повысит качество жизни пациента.

Список литературы находится в редакции

Подготовила Дарья Никитенко