А. И. Баев, с. н. с., к. м. н. Научно-исследовательский
кожно-венерологический институт МЗ РК, г. Алматы

Аногенитальная папилломавирусная инфекция – заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.

Для обозначения данного заболевания используют и другие названия: вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные (половые) бородавки.

ВПЧ поражает кожу и слизистые, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям половых органов, пищевода, анального канала и дыхательных путей. Выделяют более 130 типов ВПЧ, различающихся нуклеотидными последовательностями ДНК; из их числа около 40 типов вируса могут поражать аногенитальную область. Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак шейки матки.

Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия. Поражения, вызываемые онкогенными типами (ВПЧ высокой степени онко- генного риска типов 16 и 18), строго ассоциируются с цервикальной неоплазией и в меньшей степени – с неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (в 30–50% случаев). Особенно опасна в отношении последующей малигнизации персистирующая ВПЧ-инфекция, когда последовательно несколько раз выявляются одни и те же онкогенные типы ВПЧ.

Выделены 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы ВПЧ играют определенную роль в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена. Рак шейки матки диагностируют в среднем через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние годы нередко отмечают более быструю малигнизацию. Инфицирование одним типом ВПЧ не предотвращает заражения другими типами вируса. У 5–30% женщин выявляются одновременно несколько типов ВПЧ.

Остроконечные кондиломы (Condylomata acuminata) представляют собой доброкачественные аногенитальные бородавки, вызванные ВПЧ; генотипы 6 и 11 выявляются более чем в 90% случаев.

ВПЧ характеризуется необычным и сложным циклом развития, что затрудняет его изучение и разработку эффективных методов лечения. Вирус поражает исключительно эпителиальные клетки. Цикл его развития зависит от времени и степени дифференцировки клеток. Репликация вируса происходит в базальном слое эпидермиса.

Инкубационный период заболеваний, вызванных ВПЧ, обычно составляет 3–4 мес (от 1 мес до 2 лет). Вирус поражает все типы многослойного плоского эпителия. Клиническая и гистологическая картина зависит от типа вируса и локализации поражения. Размножение ВПЧ начинается в клетках базального слоя эпителия. В процессе дифференцировки эпителиоцитов происходит транскрипция и репликация ДНК ВПЧ. Вирусы накапливаются в ядрах и высвобождаются при гибели эпителиоцитов. Этот процесс сопровождается гиперплазией всех слоев эпителия, за исключением базального.

Защитные реакции организма, в том числе иммунные, на вызванную ВПЧ инфекцию мало изучены. Тот факт, что у реципиентов внутренних органов и ВИЧ-инфицированных эта инфекция протекает особенно тяжело, указывает на важную роль клеточного иммунитета в устойчивости к ВПЧ.

Эпидемиология

Инфекцию ВПЧ относят к наиболее распространенным инфекциям, передающимся половым путем, во всем мире (как в развивающихся, так и в развитых странах). При этом она не ограничивается традиционной группой риска (проститутки; лица, часто меняющие половых партнеров; наркоманы), а широко распространена во всех слоях общества. К группе риска ин- фекции ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью, но наиболее уязвимой является возрастная группа от 18 до 29 лет, имеющая наибольшее число половых партнеров.

Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико-географических регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географические колебания характерны не только для выявляемости ВПЧ-инфекции, но и для распределения генотипов ВПЧ.

В Казахстане, по данным официальной регистрации, уровень заболеваемости аногенитальными бородавками в 2013 г. составил 1,7 (293) на 100 тыс. населения. Низкие показатели заболеваемости в Казахстане обусловлены, очевидно, необязательностью регистрации данной формы ВПЧ и недостаточной клинико-лабораторной диагностикой.

По данным международных исследований, распространенность ВПЧ среди молодых женщин достигает 30%.

Пути инфицирования:

1) половой контакт;
2) трансплацентарный;
3) перинатальный (крайне редко);
4) контактно-бытовой, при этом возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.

Клиническая диагностика

Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, которые травмируются при половом контакте. Поражения могут быть одиночными, хотя, как правило, выявляют от единичных до 15 и больше элементов диаметром 1–10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом.

У мужчин с необрезанной крайней плотью в патологический процесс чаще всего вовлекаются анатомические образования, входящие в препуциальную полость, – головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти. У мужчин с обрезанной крайней плотью поражения локализуются и на теле полового члена. Кроме того, бородавки могут встречаться на коже мошонки, паховой области, промежности и перианальной области. Наружное отверстие мочеиспускательного канала у мужчин поражается в 20–25% случаев.

У женщин поражаются уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры (4–8%), промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки.

Аногенитальные бородавки редко обнаруживаются проксимальнее зубчатой линии. Бородавки анального канала чаще всего выявляют у лиц, практикующих пассивные анальные половые контакты.

Цвет высыпаний бывает различным – от розовато-малинового до оранжево-красного (некератинизированные бородавки), серовато-белым (при выраженной кератинизации) и от пепельно-серого до коричневато-черного (гиперпигментированные бородавки). Чаще всего встречаются непигментированные кондиломы; пигментированные кондиломы, как правило, располагаются на гиперпигментированной коже (большие половые губы, тело полового члена, лобок, паховая область, промежность и перианальная область).

Аногенитальные бородавки можно подразделить на три основных типа.

Остроконечные бородавки чаще расположены на эпителии слизистых, включая слизистую припуциальной полости, наружного отверстия уретры, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, ануса и анального отверстия. Реже локализуются в паховой области, промежности и анальном канале.

Остроконечные кондиломы представляют собой пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок, за исключением тех случаев, когда сосуды скрыты кератинизированной поверхностью.

Бородавки в виде папул – папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний. Чаще всего встречаются на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область).

Поражения в виде пятен проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна).

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна представляют собой видимые поражения, ассоциированные с онкогенными типами ВПЧ (чаще всего ВПЧ типа 16), и интраэпителиальную неоплазию, распространяющуюся на всю толщину слизистой. Бовеноидный папулез обычно возникает в возрасте 25–35 лет, а болезнь Боуэна – в возрасте 40–50 лет и старше. Бовеноидный папулез характеризуется папулами и пятнами с бархатистой поверхностью. Цвет элементов, локализованных на слизистых, коричневато- или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – это очень редкий тип заболевания, ассоциированный с ВПЧ 6 и 11 типов, для которого характерен агрессивный рост вглубь, в подлежащие структуры дермы. Представляет собой мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием. Гистологическая картина может быть представлена участками, характерными для доброкачественной кондиломы, в сочетании с фокусами атипичных эпителиальных клеток или высокодифференцированных клеток плоскоклеточной карциномы.

Аногенитальные бородавки вызывают косметический дефект и могут препятствовать нормальной половой жизни. Они могут вызывать чувство тревоги, вины, раздражения, снижение самооценки, а также беспокойство относительно возможности иметь детей и риска развития рака. Физические симптомы могут включать воспаление, трещины, зуд, кровотечение и боль во время полового акта.

Клиническое обследование

Цель обследования – установление точного диагноза и выбор метода лечения, уменьшение психосексуальных последствий заболевания. Удаление кондилом, по-видимому, снижает риск заражения половых партнеров. Пациентам с кондиломами необходимо провести тестирование на другие инфекции, передающиеся половым путем. До начала терапии следует тщательно описать характер поражений (одиночные, множественные или бляшкообразные) и их локализацию. Это необходимо для контроля эффективности терапии и для того, чтобы распознать новые элементы.

У мужчин и женщин при хорошем освещении проводится тщательный осмотр наружных половых органов. Для обнаружения мелких элементов необходимо использовать лупу. У 25% женщин с аногенитальными бородавками наружных половых органов также наблюдаются остроконечные кондиломы шейки матки и/или влагалища; у 50% – плоские поражения на шейке матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой степени тяжести. Примерно у трети женщин с интраэпителиальной неоплазией вульвы также обнаруживается цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Всем женщинам с аногенитальными бородавками для выявления возможных бородавок во влагалище и/или на шейке матки необходимо провести исследование в зеркалах. При лечении поражений шейки матки в обязательном порядке должно проводиться гистологическое исследование; биопсия должна проводиться под контролем кольпоскопа.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом).

У мужчин также аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с «папулезным ожерельем» (физиологическое состояние) полового члена, которое проявляется 1–3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1–2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти. При «папулезном ожерелье» узелки маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует.

При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы – микропапилломатоз вульвы, представляющий собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.

Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

Лабораторная диагностика

Как указывалось ниже, диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании характерной клинической картины.

Для верификации диагноза могут использоваться:

1) молекулярно-биологические методы, позволяющие идентифицировать генотип ВПЧ;
2) цито- и гистологическое исследование. Однако следует отметить, что определение типа ВПЧ при аногенитальных бородавках не имеет практического смысла.

Также не рекомендуется применение ДНК-тестирования для лабораторной диагностики остроконечных кондилом, поскольку даже отрицательные результаты данного исследования не повлияют на тактику терапии.

Биопсия не обязательна при новых, множественных, остроконечных элементах, в особенности у лиц моложе 35 лет. Однако рекомендуется для дифференциальной диагностики при атипичных проявлениях и во всех случаях, когда доброкачественная природа папулезных или пятнистых поражений вызывает сомнение, например, при подозрении на бовеноидный папулез, болезнь Боуэна и гигантскую кондилому Бушке-Левенштайна. Наличие бородавок у пациентов старше 35–40 лет также является показанием для проведения биопсии. Гистологическое исследование также может осуществляться в случае, когда, несмотря на проводимую стандартную терапию, не происходит улучшения кожного процесса или, наоборот, отмечается его ухудшение (кровоточивость, изъязвление и т.д.).

При рецидивах, распространенном процессе рекомендуется определить иммунный статус пациента и подобрать надлежащую терапию, так как активность заболевания напрямую связана с ослаблением иммунной системы.

Общие принципы лечения

Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений заболевания.

Целью лечения является деструкция аногенитальных бородавок и улучшение качества жизни пациентов. Ни одна схема терапии аногенитальных бородавок не приводит к полному излечению и элиминации вирусов и не гарантирует отсутствие рецидивов. Частота рецидивов (включая новые поражения на тех участках, где уже проводилось лечение, и на участках, на которых раньше бородавок не было) составляет 20–30%.

Все методы лечения сопровождаются местными побочными реакциями: зуд, жжение, эрозии и боль, которые требуют уменьшения интенсивности лечения. Некоторые схемы терапии основаны на многократных визитах к врачу и, следовательно, не совсем удобны для пациентов.

При назначении той или иной терапии врач должен визуально оценивать степень поражения, распространенность высыпаний и рекомендовать больному соответствующее лечение.

Врач, который лечит больных с аногенитальными бородавками, должен владеть методами терапии, которые применяются в домашних условиях, и как минимум одним методом, который используется в медицинском учреждении. Выбор метода лечения зависит от морфологии и распространенности бородавок и должен быть сделан после согласования мнения врача с желанием больного. Чаще всего у больного имеется относительно небольшое количество бородавок – в таких случаях эффективно большинство методов терапии. Если бородавки носят единичный характер (1–5), лучше всего использовать самый простой метод, осуществляемый в медицинском учреждении. У некоторых пациентов бородавки могут исчезать сами собой; в подобных ситуациях лучше всего не проводить никакого лечения, где бы аногенитальные бородавки ни располагались.

В зависимости от метода терапии лечение аногенитальных бородавок подразделяется на лечение в домашних условиях самим больным и лечение в медицинском учреждении. Среди методов воздействия: цитотоксические, химические, физические (электрокоагуляция, лазерная деструкция, радиохирургическая деструкция, криодеструкция) и хирургические (иссечение).

Консультирование пациентов

Больным необходимо объяснить дальнейшее течение заболевания, частоту последующих обследований. Часто у пациентов отмечается тяжелое психосоматическое состояние вследствие как внешних проявлений патологии, так и нарушений сексуальной жизни. Врач обязан поддержать и ободрить больного. Отметить благоприятный прогноз заболевания, при необходимости направить пациента к другим специалистам, обучить его обработке раневых поверхностей после деструктивной терапии.

Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок пациенты подлежат обязательной регистрации.

Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях.

Пациентов следует убедить в том, что хотя лечение может длиться от 1 до 6 месяцев и возможность рецидивов высока, полное очищение от бородавок вполне достижимо.

Курильщикам, у которых бородавки не поддаются лечению, следует настоятельно рекомендовать бросить курить, так как имеются сообщения о корреляции между курением и развитием бородавок. Пациенты вправе получить информацию и о других факторах риска, к которым относятся: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число беременностей; другие инфекции, передающиеся половым путем (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ) и т.д.

Женщинам следует напомнить о необходимости регулярного цитологического исследования шейки матки. Их следует убедить в том, что риск развития шейки матки низкий, а регулярное и своевременное исследование мазков позволяет выявить и своевременно удалить цервикальную интраэпителиальную неоплазию. После выявления изменений в цитологических мазках с шейки матки пациентки должны наблюдаться 1 раз в 6–12 месяцев в зависимости от ситуации до полного разрешения процесса. Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний – консультирование у соответствующих специалистов и дополнительное обследование).

Следует убедить больных в необходимости пользоваться презервативами при контактах с новыми половыми партнерами. Использование презервативов при контактах с постоянными половыми партнерами излишне, так как к моменту начала лечения они уже инфицированы. Использование презервативов после инфицирования не влияет на дальнейшее развитие заболеваний, вызванных ВПЧ.

Поскольку латентный период после заражения достаточно длительный, появление кондилом у одного партнера при моногамных отношениях не является доказательством его контактов с другим половым партнером.

Половым партнерам пациента, с которыми он контактирует в данный момент, а также, при возможности, его половым партнерам за предшествующие 6 месяцев необходимо провести обследование и консультирование по ИППП и их профилактике. Лечение половых партнеров в отсутствие симптомов не показано.