На сегодняшний день артериальная гипертензия (АГ) признана самым значимым фактором риска развития инсульта. Кроме того, существует прямая зависимость между уровнем систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и риском инсульта.

Вопросам тактики антигипертензивной терапии для профилактики повторного инсульта была посвящена беседа нашего корреспондента с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Кардиология», заведующим отделом симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Юрием Николаевичем Сиренко.

– В отношении антигипертензивной терапии для вторичной профилактики инсультов, где следует поставить запятую во фразе «лечить нельзя ждать»?
– Хочу обратить внимание практических врачей на необходимость четкого разделения реабилитационного и профилактического направлений в ведении пациентов с инсультами и подчеркнуть, что реабилитационные мероприятия не имеют никакого отношения к вторичной профилактике инсультов.

В 75% случаев причина инсульта – это повышенное артериальное давление (АД). И после развития первого эпизода нарушения мозгового кровообращения у больных с повышенным АД вскоре последует второй и третий, поскольку цереброваскулярная патология продолжает прогрессировать. Таким образом, усилия специалистов должны быть переориентированы с исключительно реабилитации и на вторичную профилактику инсульта.

С точки зрения доказательной медицины, назначение антигипертензивной терапии – это пункт номер один для профилактики повторных инсультов.

В современных рекомендациях ведения таких больных указано, что снижение АД пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), обеспечивает снижение риска как повторных цереброваскулярных событий, так и других сердечно-сосудистых событий. Четкий ответ на вопрос о пользе антигипертензивной терапии для пациентов после инсульта был получен в 2000 г., после оглашения результатов исследования PROGRESS. В этом исследовании с участием более 6000 пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе было показано, что активная антигипертензивная терапия у таких пациентов приводит к достоверному уменьшению риска развития повторного инсульта на 28% и сердечно-сосудистых событий на 26%. В качестве антигипертензивной терапии в исследовании PROGRESS использовался оригинальный периндоприл, к которому потом, при необходимости, добавляли индапамид.

Важно подчеркнуть, что при приеме комбинации периндоприла с индапамидом снижение риска инсульта было еще более выраженным – на 43%.

– На что опираться при выборе антигипертензивной терапии для пациентов, перенесших инсульт?
– При выборе антигипертензивного препарата для лечения пациентов с инсультом в анамнезе необходимо опираться на данные доказательной медицины. Если мы хотим получить тот же эффект, который был получен в исследовании, мы должны воспроизвести ту схему лечения, которая в нем использовалась.

Наиболее убедительные доказательства получены для комбинации периндоприла и индапамида в исследовании PROGRESS. При применении этой комбинации у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, снижался риск всех типов инсульта, в том числе ишемического на 36%, геморрагического – на 73%.

– Как Вы можете объяснить полученные преимущества комбинации периндоприла и индапамида для пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе?
– В первую очередь, полученные преимущества данной комбинации в снижении риска повторных инсультов связаны с ее высокой эффективностью в снижении АД. Так, в клинических исследованиях с участием больных с АГ при назначении периндоприла 5 мг/ индапамида 1,25 мг было получено снижение АД на 34/17 мм рт. ст. от исходного, а при назначении максимальных дозировок – периндоприла 10 мг/ индапамида 2,5 мг – на 44/21 мм рт. ст. Также данная комбинация обеспечивает стабильный контроль АД в течении суток, что тоже играет свою роль в снижении риска повторных инсультов, так как известно, что повышение АД в утренние часы может стать причиной нового инсульта.

Выраженный и стабильный эффект в снижении АД при назначении данной комбинации не сопровождается снижением мозгового кровотока. В исследованиях с помощью сцинтиграфии и транскраниальной допплерографии было показано, что мозговой кровоток не меняется при длительном приеме комбинации периндоприла с индапамидом, а в ряде случаев даже возрастает.

Существуют также гипотезы, что механизмы, посредством которых комбинация периндоприла и индапамида предупреждает развитие повторных инсультов, связаны не только со снижением АД. Возможные варианты – антиатерогенные эффекты данной комбинации и влияние на микроциркуляцию. Так, доказана способность периндоприла уменьшать прогрессирование атеросклеротического повреждения сосудов. Кроме того, в нескольких исследованиях была показана способность комбинации периндоприла и индапамида улучшать микроциркуляцию в органах-мишенях за счет увеличения количества функционирующих капилляров.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

  • антигипертензивная терапия должна назначаться пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, на ранних этапах их ведения;
  • следует стремиться к достижению уровня АД <130/80 мм рт. ст. с помощью комбинированной антигипертензивной терапии;
  • рекомендованной антигипертензивной комбинацией, эффективность которой доказана для вторичной профилактики инсультов у больных, перенесших инсульт или ТИА, является комбинация иАПФ и диуретика (периндоприла и индапамида).

Статья печатается в сокращении

«Здоровье Украины», № 7, 2013

Подготовила Наталья Очеретяная