В последние годы все большую актуальность для специалистов здравоохранения всего мира приобретают эндокринные патологии, в том числе сахарный диабет (СД), который Всемирной организацией здравоохранения справедливо классифицируется как «эпидемия особого неинфекционного заболевания». В этой связи Министерством здравоохранения РК, Алматинским государственным институтом усовершенствования врачей, Республиканским общественным объединением «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» уже второй год проводится научно-практическая конференция, получившая название Алматинская школа эндокринолога. В этом году мероприятие прошло 4–5 апреля и стало для отечественных эндокринологов возможностью получить информацию, что называется, «из первых уст» – от специалистов мировой величины, имеющих одновременно и богатый опыт, и великолепные педагогические навыки.

С приветственным словом к участникам мероприятия обратился ректор АГИУВ, профессор Галымжан Асылбекович Тогизбаев, который отметил рост заболеваемости СД в Казахстане. В свете значимости данной проблемы с 2011 г. в республике внедрен скрининг для раннего выявления заболевания. Кроме того, с 2001 г. существует Национальный регистр СД, в котором по состоянию на 1 января 2014 г. в стране зарегистрирован 244 541 больной (для сравнения: в 2012 г. эта цифра составляла 226 202 человека), из них 1490 детей и 520 подростков. Число людей с потребностью в ежедневных инъекциях инсулина составляет более 50 тыс.

Начиная с 1996 г. из республиканского бюджета выделяются средства на централизованный закуп противодиабетических препаратов, и выделяемые суммы ежегодно увеличиваются. Все больные СД на 100% обеспечены инсулином. В медицинских учреждениях созданы Школы диабета, при которых в рамках государственного заказа организованы кабинеты диабетической стопы. В 2012 г. в Казахстане был внедрен проект помповой инсулинотерапии среди детей 5–15 лет. Исключительность данному событию придает тот факт, что Казахстан на настоящий момент является единственной страной в мире, предоставившей больным СД инсулиновые помпы бесплатно. Уже получены значимые результаты данного проекта: так, за год число госпитализаций детей с СД снизилось на 9,6%, частота кетоацидозов – в 2,6 раз, средний уровень гликированного гемоглобина – с 9,63 до 9,19%, средний уровень гликемии – с 11,56 до 9,99 ммоль/л.

Известно, что эндокринная система детей и подростков отличается от таковой у взрослого человека. Согласно Приказу «Об утверждении номенклатуры врачебных должностей и специальностей» в перечень медицинских специальностей Казахстана была включена специализация детского эндокринолога. О состоянии и перспективах эндокринологии детского и подросткового возраста рассказала заведующая кафедрой эндокринологии АГИУВ, председатель Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана профессор Римма Базарбековна Базарбекова.

Главной особенностью эндокринной системы ребенка является функциональная незрелость коры надпочечника при рождении. Это обусловливает высокую склонность детей к развитию гипокортицизма, требующего заместительной глюкокортикоидной терапии. Педиатры часто сталкиваются с наличием у детей увеличенной вилочковой железы. Кроме того, для ребенка в возрасте до 3 лет характерна высокая функциональная активность щитовидной железы. У подростков отмечается высокая активность половых желез. Все перечисленные особенности обусловливают уязвимость эндокринной системы детей и подростков, что делает актуальным как можно более раннее выявление возможных патологий и обязательную настороженность педиатров в отношении эндокринных заболеваний.

Одной из проблем детской эндокринологии является проведение скрининга врожденного гипотиреоза только в крупных городах республики. Гипотиреоз же, как известно, является мощным инвалидизирующим фактором, задерживающим физическое и психомоторное развитие ребенка. Таким образом, подчеркивает профессор, назрела необходимость издания приказа об обязательном проведении скрининга на выявление данного заболевания.

Наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниями в практике врача-эндокринолога являются сахарный диабет 1-го типа и патологии щитовидной железы. Доклад Ирины Юрьевны Демидовой, профессора кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва), был посвящен современным подходам к диагностике и лечению аутоиммунных тиреоидитов.

В зависимости от типа преобладающих Т-лимфоцитов, участвующих в процессе развития заболевания, запускается тот или иной тип иммунного ответа – клеточный (уничтожение тиреоцитов с замещением их соединительной тканью) либо гуморальный (развитие антител к тиреотропным гормонам).

Существует предположение, что большую роль в развитии заболеваний играют женские половые гормоны (основанное на том, что у женщин заболевание встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин). Однако при наступлении менопаузы, когда гормональная активность снижается, частота аутоиммунных заболеваний щитовидной железы не только не снижается, а напротив, возрастает. Этот факт дает основания предположить, что в развитии патологии роль играет скорее наличие Х-хромосомы.

Был приведен интересный факт: в слаборазвитых странах, где различные инфекционные заболевания у детей встречаются с высокой частотой, иммунитет у людей значительно выше, соответственно, и аутоиммунные заболевания встречаются реже.

До сих пор продолжаются споры о том, что же считать аутоиммунным тиреоидитом. Определены некоторые признаки, без наличия которых ставить диагноз аутоиммунного тиреоидита врач не имеет права. К ним относятся: гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический), наличие антител и определенная ультразвуковая картина щитовидной железы. Таким образом, только лишь увеличение щитовидной железы не является подтверждением аутоиммунного тиреоидита. Докладчик напоминает, что для диагностики данного заболевания не используется тонкоигольная аспирационная биопсия (должна использоваться только лишь для исключения онкологических заболеваний щитовидной железы). Определение титра антител также не несет в себе никакой прогностической ценности. То есть фактически вся диагностика сводится к своевременному выявлению гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз всегда должен являться показанием к началу терапии тиреоидными гормонами. Поводами же отложить терапию являются острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острая фаза миокардита, декомпенсированная надпочечниковая недостаточность.

Особо важным в лечении аутоиммунных тиреоидитов, подчеркивает профессор, является правильный прием больными назначенных препаратов.

Начальная доза терапии зависит от исходного уровня тиреотропного гормона. Докладчик напоминает, что анализ на ТТГ сдается обязательно утром до приема препаратов. Также накануне не следует принимать метформин (снижает уровень ТТГ).

Немаловажную роль в лечении сахарного диабета играет самоконтроль, клиническим и техническим вопросам которого посвятил свое выступление Александр Юрьевич Майоров, заведующий отделением программного обучения и лечения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Достижение хорошего гликемического контроля – это основное условие профилактики и даже, в некоторых случаях, успешного лечения заболевания. Зачастую компенсации сахарного диабета достичь не удается даже при использовании большого количества препаратов. Можно долго спорить об эффективности тех или иных препаратов для лечения осложнений сахарного диабета, однако необходимость хорошего гликемического контроля не должна вызывать сомнений. Помимо ежедневного контроля, дополнительный самоконтроль проводится при различных изменениях в жизни человека (заболевание, изменение терапии, изменение образа жизни, привычек питания). Эти на первый взгляд незначительные детали и являются основой управления диабетом.

Для правильного выбора глюкометра необходимо владеть определенной технической информацией. В частности, практически все современные глюкометры имеют возможность подключения к компьютеру. Для обработки данных созданы специальные компьютерные программы, но этот процесс требует времени. Поэтому в России был разработан новый прибор – глюкопринт, к которому с одной стороны подключается цветной принтер, а с другой – глюкометр. Это позволяет автоматически распечатывать лист отчета, куда входит доля гипер-, гипо-, нормогликемии, как минимум три гликемических профиля (если больной их провел).

Выделены некоторые характеристики глюкометров, на которые следует обращать внимание: потребительские (удобство), технические (принцип работы, способ калибровки, способ кодирования, размер капли крови, время измерения и т.д.), аналитические (точность воспроизводимости) и клиническая безопасность. Точность, которая определяется в соответствии со стандартами ISO, – это способность глюкометра давать значения, максимально приближенные к эталону. Наиболее точным способом оценки глюкометра является масс-спектрометрия, однако в лабораториях постсоветских стран она не используется. Стандарт ISO 2013 г. допускает отклонения в измерениях глюкозы для лабораторий ±15% при уровне выше 5,6 ммоль. При уровнях глюкозы ниже 5,6 ммоль/л отклонения измеряются не в процентах, а в абсолютных значениях (±0,8 ммоль/л).

Докладчик приводит некоторые факторы, которые могут привести к ошибкам в показаниях глюкометров: экзогенные примеси (прием некоторых лекарственных средств, пищевых добавок); эндогенные вещества (повышенный уровень каких-либо веществ в крови); ошибки пользователя (частицы глюкозы на пальцах, использование просроченных полосок, неправильно установленный код и пр.) и факторы внешней среды (температура и влажность воздуха, высота над уровнем моря (оптимальная – до 3 тыс. м)). До сих пор имеет место заблуждение о том, что в самолете глюкометром пользоваться нельзя, это неверно, поскольку давление в самолете соответствует таковому на высоте не более 3 тыс. м, и об этом пациентов необходимо информировать. Также в обязанности врача входит ставить пациента в известность о том, что тест-полоски, в отличие от самого прибора, нельзя замораживать.

Таким образом, качественный и соответствующий техническим стандартам глюкометр – важная составляющая эффективности лечения. Самоконтроль является неотъемлемой частью лечения больного сахарным диабетом, способной обеспечить долгую и качественную жизнь.

Подготовила Анна Леденева