В 2013 г. в Далласе (штат Техас, США) состоялась научная сессия Американской ассоциации сердца (АНА), на которой были представлены новые рекомендации по гиполипидемической терапии у взрослых для снижения сердечно-сосудистого риска (ACС/АНА, 2013). Эти рекомендации являются в настоящее время предметом оживленных дискуссий и, безусловно, нуждаются в дополнительных комментариях специалистов.

Прокомментировать некоторые аспекты современных американских и европейских рекомендаций по проведению гиполипидемической терапии мы попросили руководителя отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Елену Ивановну Митченко.

– На какие аспекты новых рекомендаций ACС/АНА по гиполипидемической терапии вы хотели бы обратить внимание практических врачей в первую очередь?
– В руководстве АСС/АНА сформированы четыре группы пациентов, которым показано проведение терапии статинами с целью первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики, а именно:

  • больные с клинически манифестирующим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием;
  • лица с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) >4,9 ммоль/л (например, с семейной гиперхолестеринемией);
  • больные с сахарным диабетом в возрасте 40–75 лет и уровнями ХС ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л без признаков атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания
  • лица без наличия сердечно-сосудистого заболевания или сахарного диабета, но с уровнем ХС ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л и 10-летним риском атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания ≥7,5%.

Эти группы были сформированы на основании результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых было показано, что у вышеперечисленных категорий больных польза от лечения статинами превосходит возможные риски. Четкие указания на то, каким пациентам следует назначать статины, безусловно, помогут практическому врачу быстрее определиться с тактикой ведения конкретного больного.

– Как выглядят в рекомендациях АСС/АНА основные цели гиполипидемической терапии и насколько они совпадают с таковыми в европейских рекомендациях?
– Именно этот момент и является сегодня предметом активного обсуждения среди кардиологов. В руководстве АСС/АНА 2013 г. указания на конкретные целевые уровни ХС ЛПНП отсутствуют, и рекомендации касаются в основном интенсивности терапии статинами в зависимости от основной задачи лечения (первичная или вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий) и уровня риска пациента.

В связи с этим эксперты Европейского общества атеросклероза (EAS) опубликовали комментарий, в котором сравниваются американские и европейские рекомендации по лечению статинами (табл.).

Сравнение рекомендаций ESC/EAS (2011) и АСС/АНА (2013) по гиполипидемической терапии
ESC/EAS (2011) АСС/АНА (2013)
Вторичная профилактика Цель: ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50%. Если цель не может быть достигнута со статинами, может быть рассмотрен вопрос о назначении комбинации гиполипидемических препаратов Высокие дозы статинов. Если снижение ХС ЛПНП на 50% невозможно, то может быть рассмотрен вопрос о назначении комбинации гиполипидемических препаратов
Непереносимость статинов при вторичной профилактике Уменьшить дозу статинов, рассмотреть вопрос о назначении комбинированной терапии Умеренная или низкая доза статинов, рассмотреть вопрос о назначении комбинированной терапии
Первичная профилактика при уровне ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л Цель: ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Если цель не может быть достигнута, то показано максимально возможное снижение ХС ЛПНП с использованием комбинированной терапии в максимально переносимых дозах Высокие дозы статинов, направленные на снижение уровня ХС ЛПНП по меньшей мере на 50%. Если это недостижимо, рассмотреть вопрос о назначении комбинированной терапии
Первичная профилактика при сахарном диабете Сахарный диабет с другими факторами риска или повреждениями органов-мишеней

Цель: ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л

Неосложненный сахарный диабет

Цель: ХС ЛПНП ≤ 1,8 ммоль/л или уменьшение по меньшеиймере на 50%

При сахарном диабете с высоким риском: высокая интенсивность терапии статинами

При сахарном диабете с низким риском: умеренная интенсивность терапии статинами

Первичная профилактика.

Высокий риск

SCORE≥5%, риск фатальных сердечно-сосудистых событий

Цель: ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л

Суммарный риск осложнений >7,5%: умеренная и высокая интенсивность терапии статинами.

Риск сердечно-сосудистых событий 5–7,5%: умеренная интенсивность терапии статинами

 

Как можно увидеть из этой таблицы, в рекомендациях АСС/АНА только дважды встречается указание на конкретную цифру – снижение уровня ХС ЛПНП на 50% (при вторичной профилактике и при первичной – у больных с исходным уровнем ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л). Между тем, в европейских рекомендациях по лечению дислипидемий 2011 г., а также в руководствах 2012–2013 гг. по ведению пациентов высокого и очень высокого риска (с ишемической болезнью сердца, острым коронарным синдромом, сахарным диабетом) указаны конкретные жесткие липидные цели, и тенденции к их смягчению не наблюдается. Согласно этим рекомендациям, целевыми у больных высокого и очень высокого риска являются значения ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, у пациентов умеренного риска – <2,5 ммоль/л.

– Сохранились ли указания на целевые уровни ХС ЛПНП в рекомендациях по лечению дислипидемий Международного общества атеросклероза (IAS), которые были опубликованы в 2013 г.?
– Да, в новом руководстве IAS в качестве оптимального при первичной кардиоваскулярной профилактике рекомендован уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л. В этих же рекомендациях имеются указания на степень интенсификации медикаментозной терапии в зависимости от уровня риска, а включение гиполипидемических препаратов в схему жизнеспасающей терапии рекомендовано уже при наличии умеренного риска.

Кроме того, в руководстве IAS (2013) сделан акцент на роли дополнительных липидных целей в лечении пациентов высокого риска. Например, указывается, что ХС липопротеинов очень низкой плотности обладает дополнительным атерогенным потенциалом. В связи с этим в качестве вторичной цели проведения гиполипидемической терапии следует рассматривать снижение уровня ХС не-ЛПВП (определяется путем вычитания ХС ЛПВП от общего ХС). Оптимальный уровень этого показателя для первичной профилактики составляет <3,4 ммоль/л.

– Какие из современных рекомендаций по гиполипидемической терапии, по Вашему мнению, более удобны для использования в клинической практике?
– На мой взгляд, наиболее четкими и, следовательно, удобными в использовании являются европейские рекомендации по лечению дислипидемий 2011 г. Наличие конкретных липидных целей, таблиц SCORE, модифицированных в зависимости от уровня липидов, четкое распределение больных по категориям риска делают данное руководство наиболее привлекательным. Мне кажется, уходить от целевых уровней липидов сегодня рано – сначала врачам необходимо научиться относиться к интенсивной статинотерапии как к современному стандарту ведения пациентов высокого и очень высокого риска.

– Какова, на Ваш взгляд, причина отказа американских экспертов от конкретных целевых значений ХС ЛПНП?
– Как показывают данные эпидемиологических исследований, целевых уровней ХС ЛПНП в повседневной клинической практике удается достичь менее чем в 30% случаев. Причины могут быть разные, но факт остается фактом – условия и отношение врачей и пациентов к лечению статинами в специально спланированных клинических исследованиях и в реальной жизни кардинально отличаются. Возможно, авторы рекомендаций АСС/АНА по гиполипидемической терапии решили несколько упростить задачи статинотерапии для лечащих врачей, которые должны быть убеждены в достижимости желаемых результатов. Частое отсутствие успеха в выполнении поставленных задач снижает в первую очередь приверженность врачей к назначению препаратов, а этого нельзя допускать ввиду роли статинов в улучшении прогноза пациентов высокого риска. Будущее покажет, какой подход более приемлем, на сегодня же следует стремиться к тем целевым уровням, которые были определены в авторитетных рандомизированных клинических исследованиях.

Подготовила Наталья Очеретяная

«Здоровье Украины», тематический номер, декабрь 2013