А. Л. Верткин, д. м. н., профессор, Н. Н. Владимирова, к. м. н., кафедра терапии,
клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ
им. А.И. Евдокимова, Дирекция по обеспечению деятельности
государственных учреждений здравоохранения САО г. Москвы

Как же это было давно, подумает удивленный читатель, вспомнив, как еще несколько лет назад шел в кабинет врача без бахил, без полиса, без многих анализов… Современная поликлиника в идеале – это уже отсутствие очередей и электронная запись к врачу, широкий выбор медицинских услуг, многочисленные льготы, специализированные кабинеты и многое другое.

Где сегодня центр тяжести

За последние годы быстро выросли требования к медицине, ее технологические возможности, поэтому в рамках модернизации здравоохранения осуществляется полное реформирование амбулаторно-поликлинической службы. В частности, в Москве произошло объединение поликлиник в амбулаторные центры с общим административно-хозяйственным аппаратом и лечебно-диагностическими возможностями. Повсеместно создаются дневные стационары с различной профильностью, отделения восстановительного лечения, кабинеты паллиативной и неотложной помощи, кабинеты доврачебного контроля реорганизуются в полноценные центры профилактики и пр.

Все это направлено на перенос центра тяжести медицинской помощи на современную поликлинику. Так, например, до 2012 г. 70% доли оказываемой медицинской помощи приходилось на стационар и лишь 30% – на поликлиники. Конечно, такая модель с одной стороны экономически невыгодна, с другой – поощряет бездействие участковой службы, ведь проще больного госпитализировать, а не ходить к нему на активы или вызывать его в поликлинику и «получить готовенького» вылеченного, обследованного, с рекомендациями пациента. Сегодня стоит задача поменять акценты и обеспечить 70% медицинской помощи амбулаторно. Конечно, это влечет изменение нагрузки на врача поликлиники.

Чтобы не быть голословными, в качестве примера рассмотрим одну из типичных поликлиник, обслуживающую около 45 тыс. прикрепленного населения и около 5 тыс. пациентов так называемой диспансерной группы. Ежегодно число обращений в такую поликлинику составляет почти 350 тыс. Понятно, что большая часть пациентов идет к участковому терапевту: на первичный или повторный приемы (17 и 48% соответственно), за справками, талонами к профильным специалистам, выпиской рецептов, санаторно-курортными картами (22%), в связи с различными внештатными обстоятельствами (13%). И всю эту работу терапевт должен выполнить в течение 4 часов каждого рабочего дня, а затем еще обслужить вызовы на дому. По штатному расписанию в подобной поликлинике должно работать около 30 терапевтов, а в реальности их количество не превышает 10–15. Далее совсем просто: терапевт должен в отведенное ему время выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным специалистам, оформить справки, листки нетрудоспособности, карту на санаторно-курортное лечение или посыльной лист для оформления инвалидности… Кроме того, необходимо учитывать возможные сдвиги в запланированном приеме, которые создают внеплановые больные: ветераны ВОВ, беременные, многодетные матери и др.

Для облегчения создавшейся ситуации все поликлиники в Москве оборудованы структурированной кабельной сетью, с автоматизированным рабочим местом у каждого врача с компьютером и принтером для печати. При этом каждый врач и медицинская сестра прошли обучение на местах при помощи специального сотрудника, который закреплен за каждой поликлиникой и с 9 до 17 часов находится на рабочем месте. Это позволяет решать многие вопросы: быструю печать статистического талона, запись на консультацию к смежному специалисту или направление на исследование, при необходимости даже в другую поликлинику, выписку электронных рецептов и др.

Таким образом, повсеместное создание автоматизированных рабочих мест для каждого врача, обучение их компьютерной грамотности, строгое административное регулирование бесперебойной работы обеспечивает эффективную работу.

Кто поможет участковому врачу

Итак, понятно, что ключевой фигурой в оказании амбулаторной помощи является участковый терапевт. Часть этой помощи можно условно назвать легкой и не доставляющей особых проблем (повторный прием, выдача справок, рецептов, талонов к специалистам и т.д.). На этом этапе помощь могут оказать медицинская сестра и студенты медицинских вузов (поскольку обеспечить каждый кабинет медицинской сестрой возможности нет), которые заполнят формы медицинской документации, оформят направления на обследования, рецепты и др. Все это позволит сэкономить драгоценное время. В Москве практически повсеместно в поликлиниках проходят практику студенты медицинских колледжей и вузов, однако при их опросе ни один студент за последние полгода не высказал желание пойти работать в поликлинику. О новых возможностях студентам никто не рассказывает, преподаватели зачастую сами не представляют реалий современной поликлиники, не имея должного сотрудничества ни с администрацией, ни с заведующими, ни с врачами поликлиник. Но медицинская сестра и студенты медицинских вузов должны быть помощниками у каждого участкового терапевта, а значит, следует пересмотреть программу подготовки этих студентов с учетом изменившихся условий деятельности амбулаторно-поликлинической службы.

Главное – быстрая и качественная помощь

Согласно регистру неотложных состояний, с которыми встречается терапевт поликлиники, большая их часть представлена сердечно-сосудистыми осложнениями, в том числе острым коронарным синдромом, нарушением ритма сердца, гипертоническим кризом, гипотонией, острым нарушением мозгового кровообращения и др.

При этом перечень лекарственных препаратов, входящих в оснащение кабинета (отделения) неотложной помощи уже не соответствует критериям доказательной медицины и принятым клиническим реко- мендациям. Так, к примеру, сегодня в оснащении кабинета уже не должны использоваться коргликон, папаверин, дибазол, анальгин, кофеин, кордиамин, эуфиллин, димедрол, кислота никотиновая, кальция глюконат, магния сульфат, настойка валерианы, корвалол, гидрокортизон ацетат, сульфацил натрия. Эти устаревшие препараты не только неэффективны, но и небезопасны. В арсенале современных лекарственных средств имеются внутривенные формы гипотензивных средств, растворы для небулайзерной терапии, эффективные анальгетики и др.

Справедливости ради следует указать, что никто не мешает руководителям поликлиник самостоятельно закупать необходимые препараты для оказания неотложной помощи, включить их в список укладок, утвердить в перечне и следить за поддержанием необходимого лекарственного запаса. Многие аспекты данной работы должен осуществлять клинический фармаколог района, округа, муниципалитета: создавать формуляры, читать лекции, оценивать знания, и все это осуществлять на рабочем месте в каждой поликлинике. Это требует создания современных и оборудованных отделений неотложной помощи с квалифицированным штатом медицинского персонала.

К примеру, у пациентки В., 54 лет, за неделю до обращения в поликлинику в частной лаборатории была выявлена анемия. Частично работает предыдущий сценарий: сбор жалоб, анамнеза, осмотр и др. Но условия первичного приема влекут за собой большие временные затраты на записи в амбулаторной карте, обследования и выбор тактики лечения. В этой ситуации возможен только один путь: знание алгоритмов диагностики и лечения.

Или иной пример. Пациент с анемией на амбулаторном приеме у терапевта. Врач знает, что такое анемия, каковы факторы ее риска, наиболее частые причины, основные клинические проявления, что надо проводить экспресс-диагностику. Вывод: при выявлении анемии необходимо использовать диагностический алгоритм, при выявленной железодефицитной анемии понимать, что диетой ее вылечить нельзя, необходимо назначить пероральные препараты 3-валентного железа. В этой и других ситуациях отпущенные врачу для приема пациента 12 минут явно недостаточны. Тем более в случаях, при которых требуется госпитализация.

Сегодня внебольничная пневмония стала поводом частого направления или, как правильно говорить, «входным» диагнозом участковых терапевтов. Частота расхождений диагнозов на догоспитальном и стационарном этапах при этой патологии составляет около 45%. Как оказалось, у трети пациентов вообще нет никаких изменений со стороны легких. А в остальных случаях при наличии инфильтративных изменений пневмония носила вторичный характер, как осложнение при постинфарктном кардиосклерозе (26,4%), длительной иммобилизации у пациентов с хронической ишемией головного мозга (11,5%), хронической алкогольной интоксикации (8,6%). Такая недооценка во многом определяет неблагоприятный прогноз заболевания.

От чего зависит успешная работа

Этот пример демонстрирует важность квалификации участковых терапевтов, их фундаментальных знаний пропедевтики внутренних болезней и патологической анатомии. Поэтому непрерывное свое профессиональное совершенствование участковый терапевт должен получать в новом формате: участие не менее 2 раз в год в циклах подготовки на базе многопрофильных клиник. Этот формат предусматривает ежедневные клинические разборы пациентов в реанимационных и соматических отделениях, участие в клинико-анатомических конференциях и консилиумах, специальных занятиях по правилам формулировки диагнозов, ознакомление с инновационными технологиями диагностики и лечения и пр. Параллельно образовательным циклам требуется организация университетской клиники в амбулаторном учреждении. Это позволит привлечь к приему больных клинических ординаторов второго года, а также ассистентов, доцентов и профессоров для перманентного образования, проведения консилиумов, осмотров «трудных» пациентов, формулировки этапных и патологоанатомических эпикризов и др. В конечном итоге это реально обеспечит преемственность в ведении больных и позволит «разгрузить» участкового терапевта.

Создание системы непрерывного совершенствования профессионального образования как на базе многопрофильных стационаров, так и путем создания университетской клиники в амбулаторном учреждении – непременное условие успешной работы терапевта поликлиники.

В Википедии риторический вопрос обозначается как «вопрос, на который ответ заранее известен, или вопрос, на который дает ответ сам спросивший». Иными словами, риторический вопрос – это «вопрос, ответ на который не требуется или не ожидается в силу его крайней очевидности», он подразумевает «вполне определенный, всем известный ответ». Наш риторический вопрос «как терапевту успеть посмотреть больного в поликлинике за 12 минут?» не требует ответа, просто подчеркивает, что мы задаем его слишком долго и как бы намекаем, что пора уже перестать его задавать и предпринять что-то по этому поводу.

Сегодня все уже организовано: создана материально-техническая база для современной работы поликлиник, осуществляется компьютеризация многих технологических процессов, разработаны административные формы и др. Да, остаются вопросы, требующие внимания и решения: подготовка квалифицированных кадров, организация системы непрерывного совершенствования и профессионального образования врачей и медицинских сестер, создание представления о поликлиниках как о современном медицинском учреждении. Но главное – в современной поликлинике есть возможности для творческого роста специалистов и максимального приближения университетских клиник к амбулаторной помощи.