В. М. Ермоленко, д. м. н., профессор, Н.Н. Филатова, к.м.н., А.В. Малкоч, к.м.н., ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, г. Москва

Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы. Выделяют инфекцию нижних (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит). Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почки. В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимают второе место, уступая лишь респираторным инфекциям, в то время как собственно пиелонефрит встречается во много раз реже. В структуре внутрибольничных инфекций доля ИМП может достигать 40%.

Факторы риска ИМП

Нарушения уродинамики:

  • аномалии мочевыделительной системы;
  • пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс;
  • обструкция мочевых путей, нефролитиаз;
  • нефроптоз, аденома предстательной железы;
  • прием гормональных контрацептивов (дистония мочеточника).

Бессимптомная бактериурия.

Нарушения обмена:

  • сахарный диабет, подагра;
  • аналгетическая нефропатия;
  • гиперкортицизм.

Иммуносупрессия (лечение цитостатиками), миелома.
Хронический алкоголизм.
Возраст.
Беременность.
Атония кишечника.

Этиология

Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriacеae, причем основным возбудителем является Escherichia coli.

При осложненной ИМП частота выделения грамотрицательной флоры снижается до 60%, а E. сoli – до 30%. В то же время чаще встречаются другие возбудители – Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida albicans).

Со стороны макроорганизма имеется ряд факторов, препятствующих инфицированию мочевых путей. К ним относятся:

  • протяженность уретры и секрет предстательной железы у мужчин и вагинальный секрет у женщин, ингибирующие размножение бактериальной флоры;
  • удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов со стенок мочевого пузыря, везикоуретральные клапаны, низкий рН и колебания осмолярности мочи, высокое содержание мочевины и органических кислот;
  • наличие гликозаминогликанов на поверхности мочевого пузыря и присутствие в подслизистом слое макрофагов;
  • присутствие в моче иммуноглобулина А и уромодулина (белка Тамма–Хорсфалла) с остатками маннозы на поверхности, с которыми реагируют фимбрии E. coli.

Патогенез

Попадание микробов в мочевыделительную систему возможно гематогенным и лимфогенным путем, однако чаще всего ИМП развивается при восходящем распространении из уретры бактерий кишечной группы. У девочек и женщин важную роль в инфицировании мочевых путей играют особенности строения наружных половых органов и уретры. Близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию и влагалищу объясняет практически 100% микробное обсеменение дистальных отделов уретры, а малая длина и относительно большой диаметр допускают проникновение инфекции в мочевой пузырь. В связи с этим особое значение для девочек раннего возраста имеет адекватный гигиенический уход в период пеленания и прививание соответствующих гигиенических навыков.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит, обычно развивающийся на фоне препятствий оттоку мочи, или после диагностических манипуляций на мочевых путях, или на фоне системных инфекций, протекает типично. В 80% случаев проявляется в виде озноба, повышения температуры тела, нередко до 39–40 °С, интенсивных болей в поясничном отделе, симптомов общей интоксикации – слабости, разбитости, болей в суставах и мышцах. Больные жалуются на расстройства мочеиспускания (дизурию, поллакиурию и т.д.), обезвожены, наблюдаются умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Симптом поколачивания положительный. У 10% больных с острым обструктивным пиелонефритом возникает бактериемический шок с падением АД, снижением адекватной перфузии почек и развитием острой почечной недостаточности. Необструктивный пиелонефрит протекает с менее выраженной клинической симптоматикой и нередко дебютирует явлениями цистита.

Хронический пиелонефрит

Клиническая картина хронического пиелонефрита обусловлена распространенностью воспалительного и склеротического процессов в почках, выраженностью воспаления, функциональным состоянием почек, сопутствующими заболеваниями. Основным морфологическим признаком хронического пиелонефрита, отличающим его от других тубулоинтерстициальных изменений, является обязательное вовлечение в процесс чашечно-лоханочной системы.

Вне обострения хронический пиелонефрит протекает с весьма скудной симптоматикой, жалобами на утомляемость, снижение работоспособности и т.д., которые обычно не ассоциируются с конкретным заболеванием. Целенаправленный расспрос больных выявляет такие симптомы, как боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, ощущение зябкости, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия).

В подтверждении диагноза хронического пиелонефрита особую роль играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Компьютерная томография предоставляет информацию о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. С помощью ультразвуковых методов уточняются размеры органа, можно обнаружить рентгеннегативные камни (уратные, цистиновые), внутрипаренхиматозные кисты.

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия (ББ) – бактериологический диагноз, который устанавливается при исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки. По определению Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), ББ – это изолированная бактериурия в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствии симптомов мочевой инфекции. Диагноз ББ может быть установлен:

  • если в 2 последовательных анализах мочи у женщин без клинических признаков ИМП выделен один и тот же штамм микроорганизмов в количестве ≥105 КОЕ/мл;
  • если в анализе мочи у мужчин без симптомов ИМП однократно выделен бактериальный штамм в количестве ≥10КОЕ/мл;
  • если в анализе мочи, полученном при катетеризации, как у мужчин, так и женщин, выделен бактериальный штамм в количестве ≥10КОЕ/мл.

ИМП и беременность

Беременность является фактором риска развития как осложненной, так и неосложненной ИМП, которая у беременных нередко проявляется в виде ББ. Частота ББ у беременных составляет около 6%, острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – в 1–2,5% случаев, однако у 20–40% беременных с ББ во II и III триместрах развивается острый пиелонефрит, а примерно у трети пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности отмечается обострение заболевания.

Лечение ИМП

Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии ИМП. При этом структура возбудителей, вызывающих неосложненную ИМП, достаточно предсказуема, поскольку в 75–90% инфекцию вызывает E. coli. Антибиотикорезистентность, долгое время считавшаяся проблемой при лечении внутрибольничных и осложненных ИМП, в настоящее время становится актуальной и при лечении неосложненной ИМП. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E. coli к ампициллину (неосложненные инфекции – 37%, осложненные – 46%) и триметоприму/ сульфаметоксазолу (неосложненные инфекции – 21%, осложненные – 30%), поэтому указанные препараты не рекомендуется использовать в качестве препаратов выбора для лечения ИМП.

Одними из наиболее часто используемых средств для лечения ИМП являются фторхинолоны, которые во многих международных руководствах указываются как препараты выбора в терапии ИМП. Однако в настоящее время отмечается быстрый рост резистентности уропатогенной E. coli к препаратам этой группы. Считается, что при уровне резистентности в популяции более 10% на применение препаратов вводятся ограничения. В России уровень устойчивости уропатогенной E. coli к фторхинолонам, по данным различных исследований, колеблется от 4,3 до 12,9%, составляя в среднем около 7–8%.

Лучше всего поддается лечению неосложненная ИМП. Препаратами выбора при острой неосложненной ИМП являются пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). В случае их непереносимости можно использовать амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин. Использование налидиксовой кислоты и нитрофурантоинов имеет определенные недостатки в связи с необходимостью применения этих препаратов 3–4 р/сут, а также ввиду слабой активности нитрофурантоина в отношении Proteus spp., а налидиксовой кислоты – в отношении S. saprophyticus.

Длительность терапии острого цистита при отсутствии факторов риска составляет 3–5 дней, острого пиелонефрита – не менее 2 нед. При остром цистите фосфомицина трометамол применяется однократно. При острой осложненной ИМП или при наличии факторов риска применяются те же антимикробные препараты, что и при неосложненной ИМП, однако длительность терапии увеличивается до 7–14 дней или более (в отсутствие эффекта).

В детском возрасте антибактериальная терапия пиелонефрита проводится более продолжительным, чем у взрослых, курсом, причем чем младше ребенок, тем длительнее может быть курс терапии. Это связано с несовершенством общего иммунитета и местных факторов защиты мочевых путей, наличием анатомических и длительно сохраняющихся функциональных вариантов обструкции тока мочи, что создает предпосылки для возникновения рецидивов ИМП. Поэтому лечение острого неосложненного пиелонефрита проводится в два этапа: стартовая антибиотикотерапия (14–20 дней), затем противорецидивная терапия уросептиками с постепенным снижением дозы препарата (до 28 дней). При наличии анатомической обструкции, связанной с различными аномалиями развития мочевыделительной системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, а также в случае нарушения иннервации тазовых органов длительность противорецидивной терапии может составлять несколько месяцев или даже лет вплоть до ликвидации первопричины заболевания. Выбор, способ введения и доза антибиотика для стартовой терапии пиелонефрита зависят от возраста ребенка и тяжести течения заболевания.

Для противорецидивной терапии у детей используются производные 5-нитрофурана, пипемидиновой, налидиксовой кислот, 8-оксихинолина. Фторированные хинолоны в детском возрасте применяются только по жизненным показаниям.
Беременным с ББ антимикробная терапия показана при развитии бактериурии после трансплантации почки и перед планирующимися урологическими вмешательствами. Лечение ББ снижает у них риск развития пиелонефрита на 20–35%, а также долю преждевременных родов и внутриутробной гипотрофии плода.

ББ у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), выявляется достаточно часто. Однако анализ большого числа исследований показал, что выявление ББ и проведение антибактериальной терапии в этой группе больных не приводят к уменьшению частоты заболеваний мочевыводящих путей и осложнений диабета. В то же время у пациенток данной группы наблюдается большее число осложнений антибактериальной терапии, таких как дисбактериоз кишечника, системный кандидоз, аллергические реакции и др. Таким образом, антимикробная терапия при ББ в большинстве случаев, в т.ч. у больных СД, по-видимому, является необоснованной.

Подходы к лечению обострений хронического пиелонефрита совпадают с таковыми при остром пиелонефрите. Не подлежит сомнению необходимость устранения обструкции, восстановления нормального пассажа мочи, стимуляции иммунитета, профилактики обострений ИМП. Значение этих мероприятий особенно показательно у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Вне обострения пиелонефрита желательно применение растительных уросептиков в сочетании с профилактическими мероприятиями, такими как употребление не менее 2 л жидкости в сутки, регулярное опорожнение мочевого пузыря, обязательное в ночное время и после полового сношения, борьба с запорами. Противорецидивные курсы антибиотиков с ежемесячной сменой препарата неоправданны.

Неосложненная ИМП (в т.ч. неосложненный пиелонефрит) практически не приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Основная причина терминальной почечной недостаточности в настоящее время не хронический пиелонефрит, а СД и артериальная гипертензия, удельный вес которых в структуре причин ХПН постоянно увеличивается.

Для предупреждения или замедления прогрессирования ХПН у больных хроническим пиелонефритом значение имеют не длительная антибиотикотерапия, а жесткий контроль артериального давления и коррекция метаболических нарушений, таких как гиперлипидемия, гиперурикемия и т.д.

Список литературы находится в редакции

«Здоровье Украины», No 4 (329), апрель 2014, стр. 38