О. Н. Крючкова, Д. Шахбазиди, Г. Шахбазиди, Е. А. Ицкова,
ГУ «Крымский государственный медицинский университет
им. С. И. Георгиевского», г. Симферополь

В связи с быстро прогрессирующим ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД), распространенность которого к 2030 г., по прогнозам ВОЗ, достигнет 552 млн человек, особенности ведения пациентов с нарушениями углеводного обмена перестают быть проблемой, касающейся только эндокринологов и диабетологов, и входят в сферу профессиональных интересов многих врачебных специальностей. Неблагоприятное влияние процессов, ассоциированных с СД, на сердце и сосуды, ведущее к их повреждению и развитию сердечно-сосудистых (СС) осложнений, сформировало новое направление в кардиологии, связанное с лечением сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных с СД.

С целью формирования научно обоснованных подходов к решению этой проблемы была создана группа экспертов Европейской ассоциации кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), результатом совместной работы которых стало подробное руководство по ведению пациентов с СД/предиабетом и ССЗ, опубликованное в августе 2013 г. Основные разделы этого документа посвящены особенностям ведения пациентов с сочетанием СД и ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), фибрилляции предсердий (ФП), профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС).

Ведение пациентов со стабильной/нестабильной ИБС и СД

Сочетание СД и ИБС значительно ухудшает прогноз заболеваемости и смертности, в связи с чем рекомендуется использование ОМТ с применением групп препаратов (табл. 1), уменьшающих риск СС событий.Терапевтические цели в лечении больных с СД в сочетании с ИБС представлены в табл. 2. Данные рекомендации опираются на полученные результаты ряда проведенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) и мета-анализов РКИ. ОМТ предусматривает использование бета-адреноблокаторов (БАБ). Препараты этой группы показаны к применению у больных с различными формами ИБС как средства, облегчающие симптомы ишемии миокарда и положительно влияющие на прогноз пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Данные доказательной медицины продемонстрировали, что у пациентов с СД, перенесших ИМ, терапия БАБ способствует снижению вероятности повторного ИМ, внезапной смерти и желудочковой аритмии. При выборе конкретного препарата следует учитывать негативные метаболические эффекты, в том числе влияние на углеводный обмен и симптомы гипогликемии, по-разному выраженные у различных представителей группы БАБ (в большей степени у метопролола и атенолола, в меньшей – у карведилола, лабеталола и небиволола). В целом положительное влияние БАБ на прогноз доказанно перевешивает отрицательное влияние на метаболизм глюкозы.

В категорию лекарственных препаратов относятся ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). В исследовании НОРЕ рамиприл, по сравнению с плацебо, был связан с 25% снижением риска ИМ, инсульта или СС смерти у пациентов с известным ССЗ; в исследовании EUROPA аналогичные полезные эффекты были обнаружены у периндоприла, назначавшегося больным со стабильной ИБС, при этом в обоих исследованиях положительное влияние иАПФ на прогноз сохранялось в подгруппе пациентов с СД. В сравнительном РКИ ONTARGET было обнаружено, что в популяции пациентов высокого риска БРА темисартан влияет на первичный исход – комбинацию смерти от СС причин, ИМ, инсульта или госпитализации по поводу СН – аналогично иАПФ рамиприлу. Учитывая эти данные, а также результаты исследований блокаторов ренин-ангиотензиновой системы в условиях острого коронарного синдрома (ОКС), в настоящее время у больных СД при снижении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до уровня менее 40%, наличии артериальной гипертензии или хронической болезни почек терапия иАПФ или БРА должна быть начата во время госпитализации по поводу ОКС и продолжена после выписки из стационара. Возможность проведения аналогичной терапии должна рассматриваться у всех пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента SТ (ИМnSТ). Применение иАПФ также рекомендуется больным с СД и стабильной ИБС. Назначение антиагрегантов – прежде всего АСК (75–160 мг) – при стабильной ИБС приводит к снижению риска инсульта, ИМ или СС смерти, в том числе при наличии СД. В условиях ОКС добавление блокаторов Р2Y12 рецепторов (клопидогрель, празугрель или тикагрелор) к АСК снижает риск СС событий с достижением аналогичного эффекта в присутствии СД.

В настоящее время получены убедительные доказательства эффективности статинов, назначаемых с целью профилактики СС событий у больных с СД 2-го типа. По данным мета-анализа 14 РКИ, каждое снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 1 ммоль/л обеспечивало снижение уровня смертности от всех причин на 9% и снижение частоты основных СС событий на 21%, сопоставимое в группах больных с/без СД. При этом интенсивное снижение уровня ХС ЛПНП тормозило прогрессирующий рост атеромы у больных с/ без СД.

Помимо вышеуказанных групп препаратов при комбинации ИБС и СД могут применяться нитраты (для облегчения симптомов), блокаторы кальциевых каналов (как альтернатива БАБ) и ивабрадин (альтернатива БАБ или в комбинации с БАБ). Использование данных групп препаратов не оказывает неблагоприятных воздействий на обмен глюкозы.

Особое внимание в руководстве уделено вопросу контроля уровня гликемии у пациентов с СД при развитии ОКС. Высокий уровень глюкозы в крови во время ОКС ассоциируется с негативным воздействием на метаболизм и функцию миокарда, что ведет к ухудшению прогноза. Потенциальным положительным эффектом в подобной ситуации обладают две стратегии – метаболическая модуляция посредством введения глюкозо-инсулино-калиевой смеси и контроль гликемии при помощи инсулина, которые были изучены на предмет способности улучшать прогноз у пациентов с СД и ОКС. В проведенных РКИ полезное влияние глюкозо-инсулино-калиевой смеси на уровень заболеваемости и смертности у этой категории больных не было доказано.

Более благоприятные эффекты наблюдались при использовании стратегии контроля гликемии при помощи инсулина. Больным с ОКС и СД рекомендуется контроль гликемии (использование инсулина) при исходной гипергликемии более 10 ммоль/л или более 180 мг/дл.

Учитывая неблагоприятное влияние СД на прогноз у больных с ИБС, эксперты подчеркнули важность своевременного выявления нарушений углеводного обмена у лиц с этой формой ССЗ (I, А). Оптимальным скрининговым методом рекомендован тест на толерантность к глюкозе (ТТГ). У больных ОКС ТТГ проводится не ранее чем через 4–5 дней из-за высокой вероятности ложноположительных результатов.

Сравнению эффектов ОМТ и реваскуляризации миокарда (РМ) у больных с СД было посвящено исследование ВАRI 2D. Результаты исследования показали отсутствие значимых отличий в частоте комбинированной конечной точки (смерть, ИМ или инсульт) между группами ОМТ и РМ (12 vs 12%). Среди пациентов, прошедших АКШ, доля больных без серьезных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий (МАCCE) была значительно выше (78%) по сравнению с ОМТ (70%, р=0,01), в то же время разницы в уровнях выживаемости обнаружено не было (86 vs 84% соответственно, р=0,33). Между группами ЧКВ и ОМТ различия в частоте МАCCE или уровнях выживаемости отсутствовали. В целом, за исключением особых ситуаций, таких как стеноз левой главной коронарной артерии ≥50%, проксимальный стеноз передней нисходящей ветви левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение коронарного русла с нарушением функции ЛЖ, РМ не улучшила выживаемость по сравнению с ОМТ, в связи с чем у больных со стабильной ИБС и СД предпочтение должно отдаваться ОМТ (IIa,B).

В исследованиях с участием пациентов с ОКС без подъема сегмента SТ было показано, что ранняя инвазивная стратегия улучшает исходы у больных с СД, так же как в общей популяции больных. В объединенном анализе данных из 19 РКИ, проведенных с участием больных ИМ без подъема сегмента ST и сравнивавших первичное ЧКВ с фибринолизом, было обнаружено, что реперфузионная терапия у пациентов с СД ассоциируется с повышенным уровнем смертности по сравнению с больными без СД; при этом преимущества первичного ЧКВ перед фибринолизом, отмеченные в общей популяции, сохранялись и в присутствии СД. Учитывая эти данные, составители руководства советуют отдавать предпочтение первичному ЧКВ перед фибринолизом у больных СД с ИМ без подъема сегмента SТ при возможности выполнения интервенционного вмешательства в рекомендуемые сроки (I, В). Уделено внимание выбору метода реваскуляризации миокарда. В исследованиях по сравнению эффектов АКШ и ЧКВ у больных СД была обнаружена более высокая частота повторных реваскуляризаций после ЧКВ. Кроме того, в мета-анализе 10 РКИ были выявлены преимущества АКШ, связанные с повышением выживаемости (пятилетняя смертность 12 vs 20% в группах АКШ и ЧКВ соответственно ОР 0,7, 95% ДИ 0,6–0,9), которые были явными у больных с СД и отсутствовали у больных без СД. По результатам проведенных исследований был сделан вывод, что у пациентов с СД и выраженной ИБС коронарное шунтирование имеет преимущество перед ЧКВ. Дальнейший анализ показал, что АКШ является также и экономически более эффективной стратегией. На основании существующих данных эксперты рекомендуют проведения АКШ у пациентов с СД и ИБС с многососудистым или сложным (оценки по шкале SYNTAX >22) поражением коронарного русла для улучшения показателя выживаемости без развития значительных СС исходов (I, А).

В качестве альтернативы АКШ при необходимости проведения РМ с целью облегчения симптомов у пациентов с СД и менее сложной ИБС (оценка по шкале SYNTAX <22) может использоваться ЧКВ (IIB, В). Решение о проведении ЧКВ у больного СД ставит проблему выбора наиболее подходящего стента – выбора между СЛП и непокрытыми стентами (НС). Существующие исследования свидетельствуют в пользу применения СЛП. Например, исследование DIABETES продемонстрировало 75% снижение частоты повторной реваскуляризации целевого сосуда у больных с СД, которым был имплантирован покрытый сиролимусом СЛП (7%), по сравнению с НС (31%). Результаты данного исследования были подтверждены и мета-анализом 35 РКИ. В руководстве подчеркивается, что антитромботическая терапия у больных СД, перенесших РМ при стабильной ИБС или по поводу ОКС, ничем не отличается от терапии у больных без СД.

С точки зрения влияния сахароснижающих препаратов (ССП) на безопасность коронарной ангиографии, а также на ранние и поздние результаты РМ, наибольший интерес представляет информация о метформине. Вместо часто практиковавшейся отмены метформина за 24–48 ч до ангиографии или ЧКВ (в связи с потенциальным риском лактатацидоза) и последующего возобновления терапии через 48 ч после вмешательства, в настоящее время рекомендуется тщательный контроль функции почек, при ее ухудшении отмена метформина на 48 ч (I, С).

Ведение пациентов с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью

Важнейшим направлением в лечении всех пациентов с систолической СН, в том числе условиях СД, является применение нейрогормональных модуляторов – БАБ, антагонистов альдостерона (АА), иАПФ или БРА. Дополнить эффекты этих препаратов могут диуретики и ивабрадин. Применение иАПФ показано при СН в комбинации с СД в связи с положительным влиянием этих препаратов на заболеваемость и смертность у данной категории больных (I, А). Согласно результатам анализов в подгруппах, влияние БРА аналогично эффектам иАПФ, что позволяет использовать БРА при непереносимости препаратов из группы иАПФ при СН и СД (I, А). Учитывая риск развития диабетической нефропатии, при использовании иАПФ и БРА (равно как и АА) в условиях СД обязателен контроль функции почек и уровня калия в плазме крови. БАБ должны быть добавлены к иАПФ/БРА у всех пациентов с систолической СН (ФВ ЛЖ 40% и менее), поскольку известно, что БАБ снижают риск смертности и госпитализации и улучшают симптомы СН без существенных различий между пациентами с СД и без СД (I, А). При СН и СД 2-го типа рекомендуется применение строго определенных БАБ, к которым относятся метопролола сукцинат в форме препарата с пролонгированным высвобождением, бисопролол и карведилол.

Низкие дозы АА (эплеренона и спиронолактона) показаны всем пациентам с СН и ФВ ЛЖ 35% и менее, у которых симптомы СН II–IV функционального класса (по NYHA) сохраняются несмотря на терапию с применением иАПФ/ БРА и БАБ, поскольку применение АА в такой ситуации снижает риск госпитализации и преждевременной смерти (I, А). Польза, связанная с применением АА спиронолактона и эплеренона, одинакова для всех пациентов с СН независимо от наличия или отсутствия СД.

Характер влияния диуретиков на смертность и заболеваемость у пациентов с СН и СД неизвестен, тем не менее они могут назначаться для облегчения одышки и отеков при СН. Применение ивабрадина может рассматриваться в дополнение к иАПФ/БРА, БАБ и АА у пациентов с синусовым ритмом, СД 2-го типа, СН и ФВ ЛЖ менее 40% в случае, если симптомы СН II–IV класса по NYHA и ЧСС более 70 уд/мин сохраняются несмотря на применение оптимальных доз трех указанных основных препаратов (IIb, В).

Рекомендации по проведению сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ) у больных СН основаны на данных, согласно которым СРТ достоверно снижает уровень смертности у пациентов с СН III–IV функционального класса с ФВ ЛЖ 35% и менее, сохраняющейся несмотря на ОМТ, с синусовым ритмом и увеличенной продолжительностью интервала QRS (120–130 мс и более). При этом нет никаких оснований полагать, что эффект СРТ будет по-разному выражен у пациентов с/без СД. При оценке эффектов различных ССП и инсулина на течение СН у больных СД следует учесть, что из всех ССП в РКИ исследовались только тиазолидиндионы (ТЗД), в то время как данные о других соединениях получены из анализов в подгруппах, выполненных в рамках крупных РКИ с участием больных с систолической СН, обсервационных исследований или регистров.

Ранее связывавшийся с приемом метформина повышенный риск лактатацидоза не был подтвержден в недавнем исследовании Masoudi et al. При этом в других исследованиях показано, что прием метформина ассоциируется с меньшим уровнем смертности, меньшей частотой госпитализаций по всем причинам и более редкими побочными эффектами, чем прием других ССП.

Применение препаратов сульфонилмочевины не связано с ростом уровня смертности среди пациентов с СН. Недостатком еще одной группы ССП – тиазолидиндионов – является их способность задерживать натрий и увеличивать объем плазмы крови, что может спровоцировать развитие/ухудшить течение СН и увеличить частоту госпитализаций, в связи с чем их применение не рекомендуется при лечении больных с комбинацией СД 2-го типа и СН (III, В). Информации о влиянии аналогов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 на пациентов с СД и СН в настоящий момент недостаточно, хотя эксперименты и ранние клинические исследования с их применением демонстрировали благоприятное воздействие на производительность миокарда.

Изучение эффектов инсулина при его использовании у больных СН в сочетании с СД показало отсутствие влияния препарата на уровень смертности.

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий и СД

В клинической практике сочетание СД и ФП наблюдается часто, у этих состояний общие факторы риска, такие как артериальная гипертензия, ожирение и атеросклероз. У большинства (примерно у 30%) больных ФП протекает бессимптомно или с минимально выраженными симптомами, скрининговое обследование с применением оценки пульса, рутинной ЭКГ в 12 отведениях или холтеровского мониторинга может быть рекомендовано отдельным группам пациентов с СД 2-го типа при наличии любого подозрения на пароксизмальную или постоянную ФП (ΙΙа, С).

Выбор антитромботической терапии при ФП и СД должен быть основан на оценке абсолютного риска инсульта/ тромбоэмболии, кровотечения и чистого клинического преимущества для данного конкретного пациента. Антагонисты витамина К (АВК) или новые пероральные антикоагулянты (НОАК) следует использовать у всех больных с постоянной/пароксизмальной ФП и СД при наличии одного или более факторов риска развития инсульта, при условии отсутствия противопоказаний после тщательной оценки соотношения «польза/риск» и учета предпочтений пациента (I, А).

Монотерапия АСК с целью профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с СД и ФП не рекомендуется, однако у пациентов, которые не могут или не хотят использовать АВК или НОАК, следует рассмотреть возможность применения АСК в комбинации с клопидогрелем.

Профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с СД

С внезапной сердечной смертью связаны примерно 50% случаев всех СС смертей. При нарушениях углеводного обмена риск ВСС возрастает, что делает ее одной из основных причин смерти больных СД.

По данным исследований и мета-анализов, наличие СД повышает риск ВСС примерно в 3–4 раза; это увеличение отмечается независимо от возраста, но выражено в большей степени у женщин, чем у мужчин. Учитывая эти факты, возможность скринингового обследования с целью выявления факторов риска ВСС должна быть рассмотрена у каждого больного СД (IIа, С). Несмотря на наличие ряда факторов риска ВСС, специфических для СД (микрососудистые поражения или автономная нейропатия), основные меры по предупреждению ВСС у больных с нарушениями углеводного обмена должны быть связаны с профилактикой развития СД, атеросклероза, ИБС и их СС осложнений.

Особого внимания заслуживает профилактика ВСС у больных с СД и СН/перенесенным ИМ, которым с этой целью рекомендуется назначать препараты из группы БАБ (I, А). Рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора у всех больных СД с клинически значимой СН (II–IV класс по NYHA) и ФВ ЛЖ менее 35% в отсутствие противопоказаний. Аналогичным образом, вторичная профилактика с применением кардиовертера-дефибриллятора показана больным с СД, реанимированным после фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии (I, А).

Список литературы находится в редакции

«Крымский терапевтический журнал», No 1, 2014