Л. А. Дасаева, В. В. Лопатина, Научно-клинический центр
геронтологии УЗ «Могилевский обл ЦГЭиОЗ», Россия

Язвенная болезнь (ЯБ) – заболевание, часто встречающееся в любом возрасте, поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение ЯБ имеют большое социально-экономическое значение. Как известно, успех в решении проблемы лечения ЯБ во многом определяется степенью разработки вопросов этиологии и патогенеза заболевания.

Патогенез язвообразования рассматривается с позиций нарушенного равновесия между «агрессивными» факторами: повышением выработки соляной кислоты, пепсиногена и пепсина, нарушением гастродуоденальной моторики, наличием дуоденально-гастрального рефлюкса и «защитными» факторами гастродуоденальной зоны: существованием бикарбонатного барьера, уменьшением упруго-вязких свойств желудочной слизи, появлением склеротических изменений в сосудах, приводящих к нарушению кровообращения и трофики, ухудшением процессов регенерации в слизистой, негативным цитопротективным воздействием Helicobacter pylori (Н. pylori) на слизистую оболочку желудка (СОЖ). Персистирование Н. pylori на слизистой оболочке гастродуоденальной зоны можно рассматривать как один из факторов риска возникновения ближайших рецидивов. В связи с этим в комплекс противорецидивного лечения ЯБ с учетом антимикробной резистентности обоснованно включены антибактериальные препараты.

Суммируя значимость факторов язвообразования, можно заключить, что центральной задачей лечения обострений ЯБ представляется не только подавление факторов «агрессии», которое достаточно успешно выполняется с помощью медикаментов, но, прежде всего, усиление процесса репарации и стойкости сохранения структуры слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при постоянно меняющихся условиях среды под воздействием этиологических факторов.

У пациентов молодого возраста заболевание отличается четким чередованием периодов обострения и ремиссии, ярко выраженным болевым синдромом, совпадением с периодом полового созревания, более благоприятным течением, чем в старшем возрасте. ЯБ, развившаяся до 60 лет, отличается снижением уровня болевого синдрома, нормальной, реже сниженной секреторной функцией желудка, развитием осложнений (перфорация и кровотечение). Наиболее типичными симптомами болезни являются снижение аппетита, похудение, запоры, анемия, удлинение сроков рубцевания язв. Глубина язв преобладает над площадью поражения. Эти язвы часто сочетаются с заболеваниями других органов. Рубцевание язв происходит длительное время. ЯБ у лиц старше 60 лет протекает на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), имеет неинтенсивный болевой синдром в сочетании с различными диспепсическими расстройствами, прогрессирующее течение; рецидивы, нередко непрерывные и длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом; кислотообразующая и ферментативная функции желудка угнетены. Отмечаются достаточно быстрое заживление язв без заметной деформации стенки и видимых рубцовых изменений, отсутствие наклонности к малигнизации.

Эффективность лечения ЯБ во многом зави- сит от своевременности и точности выявления язвенного повреждения СОЖ и ДПК. В настоящее время постановка диагноза ЯБ не мыслится без рентгеноскопического, эндоскопического и морфологического методов исследования. Рентгенологический метод остается незаменимым в выявлении «ниши» на контуре или рельефе СОЖ и ДПК, нарушений гастродуоденальной моторики, диагностике характера осложнений при язвах различной этиологии, но при этом в 10–40% случаев возможны ошибки. Рентгенологически трудно выявить язву верхнего отдела желудка, пилорического канала и привратника. В связи с внедрением в практику эндоскопического метода диагностики появилась возможность не только почти в 100% случаев выявить язвенный дефект и его локализацию, размеры, но и обеспечить надежный контроль за его заживлением. Но при определенной локализации в 5–10% случаев возникают трудности как в диагностике, так и в лечении. Трудно диагностируются язвы, возникающие в верхнем отделе (кардиальный, субкардиальный) желудка, составляющие 6,1–18,4% от числа всех его язв, из-за чего они долго не распознаются.

У 75% больных ЯБ язвы определяются при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). ЭГДС позволяет выявлять язвы размером от 5 до 30 мм в зависимости от их расположения. Для исключения опухолевого процесса необходимо проведение ЭГДС; для выявления злокачественных язв желудка – щеточной биопсии СОЖ. В связи с внедрением в практику эндоскопического метода язвы желудка выявляются от 2–3,8 до 15,5% случаев; язвы ДПК – от 0,33 до 10–15%; язвы желудка и ДПК – от 6,2 до 6,8%; постбульбарные язвы – в 1% случаев.

Использование высокоинформативных методов исследования: баллонной кимографии, гастродуоденосцинтиграфии, электрогастрограммы, ультрасонографии, люминисцентно- эндоскопического наблюдения, УЗИ желудка с контрастированием, капсульной эндоскопии, конвексной эндосонографии – позволяет оценить функциональное состояние гастродуоденальной зоны. В комплексной диагностике H. pylori применяются интрагастральная рН-метрия, метод флюоресцирующих антител при гистологическом изучении СОЖ, быстрый уреазный тест.

Важное диагностическое значение имеет изучение микрофлоры в желудке, поскольку различные его заболевания и иммунодефицит способствуют колонизации СОЖ бактериями. При ЯБ (острая и подострая фазы рецидива) из биоптатов слизистой оболочки периульцевой зоны выделено до 28 родов и видов микроорганизмов в сочетании, в среднем 5 культур, включая H. pylori. H. pylori рассматривается в качестве основного этиологического фактора ЯБ. Наиболее агрессивны штаммы стафилококков, кандид, энтерококков и псевдомонад, вырабатывающих по 4–7 ферментов Н. pylori, слабое свечение других микроорганизмов, что подтверждалось наличием антител к Н. pylori в крови.

Быстрый уреазный тест используется в комплексной диагностике Н. pylori в качестве неинвазивного скрининг-метода при массовых обследованиях. Выявление микроорганизма в полости рта с помощью экспресс-теста позволяет определить состояние обсемененности СОЖ. Хелпил-тест и гистологический метод обследования на одном и том же биоптате повышают информативность без необходимости проведения дополнительных биопсий. Хелпил-тест свидетельствует об уровне обсемененности. Н. pylori выявляется в смешанной слюне. Цитологическое исследование СОЖ позволяет регистрировать микроорганизмы, находящиеся не только на поверхности слизистой оболочки, но и в толще слизи.

На современном этапе созданы стандартные схемы комбинированного лечения ЯБ, позволяющие быстро купировать обострение. Выбор противоязвенных препаратов у больных проводится с учетом выраженности клинических проявлений, локализации язвы, уровня желудочной секреции, сопутствующей патологии. При ЯБ в любом, но особенно в молодом и среднем возрасте применяются лекарственные препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор, защищающие слизистый барьер; улучшающие репаративные процессы; антихеликобактерные и антисептические, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны.

В последние годы в связи с расшифровкой патогенетических свойств Н. pylori особое значение приобрела антибиотикотерапия. Антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori. Принцип лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, состоит в ликвидации инфицированности слизистой оболочки, повышении ее цитопротективных свойств, подавлении активности воспаления с помощью адекватной комбинированной терапии. В основной перечень препаратов, активных против Н. pylori, включены метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин. Рациональной антихеликобактерной терапией считается комбинация трикалий-дицитрат-висмута, ранитидина или омепразола и антибактериальных средств – метронидазола, тинидазола, фуразолидона, оксациллина, ципрофлоксацина, офлоксацина, кларитромицина и др. Используется, в частности, схема квадритерапии: трикалий-дицитрат-висмут в сочетании с метронидазолом, тетрациклином, омепразолом. Антибактериальную терапию применяют с учетом возраста и состояния обмена веществ. Эффективность современной эрадикационной терапии ЯБ зависит от очень многих факторов и, прежде всего, от чувствительности штаммов Н. pylori к ее компонентам.

Для снижения интрагастральной кислотности используют ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол), которые способны поддерживать рН<4 в желудке более 12 ч у 40% больных. В качестве средств репарации назначают препараты висмута (трикалий-дицитрат-висмут, коллоидный субстрат висмута и т.д.). В России наиболее распространен трикалий-дицитрат-висмут, который часто применяется в комбинации с антибиотиками (амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин, доксициклин, метронидазол, фуразолидон). При язвах кардиального отдела с сопутствующей патологией (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, ИБС) показал хороший эффект цитопротектор (сукралфат) – препарат, усиливающий регенерацию. Считают целесообразным сочетание препаратов с антибактериальным и антисекреторным эффектом, которые, снижая кислотность желудочного сока, потенцируют бактерицидные свойства антисептиков. Особое место в лечении пилорических и дуоденальных язв занимают антациды. Блокаторы Н2-гистамина действуют достаточно эффективно, но имеют ряд недостатков. Связываясь с рецептором обратимо, они требуют постоянного поддержания в крови значительной концентрации препарата. При этом блокируется только один из возможных путей активной секреции, и возможна «рикошетная вспышка» секреции.

Из препаратов, нормализующих моторику гастродуоденальной зоны, в лечении ЯБ используют бенциклан, дротаверин, метоклопрамид, сульпирид. Хорошие результаты отмечены при лечении язвенной болезни желудка (ЯБЖ) селективными блокаторами в сочетании с сукралфатом. Эффективно сочетание сукралфата и рабепразола при рефлюксной болезни; ранитидина, кларитромицина – при ЯБЖ с выраженным болевым синдромом; применение Н2-блокаторов гистамина – при дуоденальных язвах; омепразола внутривенно – при пептических язвах.

Существенные особенности отмечены при лечении больных пожилого и старческого возраста. Важнейшими элементами противоязвенного лечения этой возрастной группы больных, помимо медикаментозного воздействия, являются рациональный режим, лечебное питание, психотерапевтическое воздействие, фито- и физиотерапия, ЛФК, лечение сопутствующих заболеваний.

Из медикаментов на первый план выступают невсасывающиеся антациды при любой локализации язв; цитопротективные средства; антиоксиданты (витамин Е, бутилгидрокситолуол, облепиховое масло). Следует иметь в виду, что антациды могут изменять биодоступность других лекарств, адсорбируя их (хлорпромазин, циметидин, антибиотики, антикоагулянты и др.), поэтому необходим интервал в 1,5–2 ч между их приемами. При повышенной и сохраненной секреции соляной кислоты применяются Н2- блокаторы гистамина (ранитидин, фамотидин, лансопразол и др.). У больных, резистентных к терапии Н2-блокаторами гистамина, хороший эффект наблюдается при назначении омепразола. Имеются сообщения о бактерицидном действии омепразола на Н. pylori. Используемые препараты этой группы (лансопрезол, пантопразол, омепразол, рабепразол) способствуют повышению уровня сывороточного гастрина, но после их длительного применения возникают побочные эффекты.

В лечении ЯБ пожилых пациентов особое значение приобретает усиление защитных факторов, поскольку наиболее важным механизмом рецидивирования язв, так же как и причиной их возникновения, является недостаточная эффективность естественных факторов защиты слизистой оболочки. Гипоксия, нарушение микроциркуляции, преобладание катаболической направленности обменных процессов обусловливают снижение трофики и резистентности слизистой оболочки по отношению к агрессивным факторам. При назначении препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пирикарбат, ксантинола никотинат, дипиридамол, пентоксифиллин), необходима коррекция дозировок с учетом возраста больного. Медикаментозное лечение (желательно применение лингвальных препаратов) проводится с учетом сопутствующих заболеваний. Возникновение у пожилых больных ЯБ-состояния, которое обозначается как «уход в болезнь» (32,2%), требует оказания им деонтологической помощи. При невысоком уровне секреции у больных ЯБЖ предпочтение отдается цитопротективным препаратам, при повышенной моторной активности желудка и ДПК в сочетании с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей – спазмолитикам миотропного ряда. При ЯБ ДПК, в развитии которой преобладают агрессивные факторы, рекомендованы антисекреторные препараты.

Особую актуальность приобретает фармакологический контроль за эффективностью и безопасностью комбинированной антихеликобактерной терапии.

Ведется поиск новых альтернативных путей эрадикации, разработка методов вакцинации, повышения местного иммунитета; создание принципиально нового класса препаратов, препятствующих адгезии бактерии к эпителиальным клеткам СОЖ.

Несмотря на успехи фармакотерапии ЯБ, у части больных язвы оказываются резистентными к проводимому лечению. При тяжелом, упорном, часто рецидивирующем течении ЯБ ставится вопрос об оперативном лечении, которое, к сожалению, в деятельности хирургов занимает существенное место.

Таким образом, рецидивирующий характер течения ЯБ, ее тяжелые осложнения, нередко угрожающие жизни больного, ослабление адаптации и факторов защиты организма, недостаточная эффективность медикаментозной терапии требуют совершенствования подходов к лечению ЯБ.

«Русский медицинский журнал», No 20, 2013.