Н. В. Дроботя, д. м. н., профессор, Ростовский государственный медицинский университет, Россия

Как правило, в основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как ИБС, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, заболевания периферических артерий, лежит атеросклероз, одним из ведущих факторов развития которого является нарушение обмена липидов.

Наибольшее значение в развитии атеросклероза имеют липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – атерогенные ЛП, которые играют ключевую роль в формировании атеросклеротической бляшки. Именно поэтому они являются главной мишенью гиполипидемической терапии.

Гиполипидемические мероприятия рассматриваются в настоящее время в качестве одной из основных задач здравоохранения. Наиболее эффективной группой гиполипидемических препаратов, которые радикально изменили подход к профилактике и лечению ИБС и ее осложнений, являются, несомненно, статины.

Гиполипидемический эффект статинов обусловлен угнетением активности ключевого фермента синтеза ХС – ГМГ-КоА-редуктазы. В результате обеднения печени ХС повышается активность В/Е-рецепторов гепатоцитов, которые осуществляют захват из крови циркулирующих ЛПНП, что приводит к значительному уменьшению их концентрации в крови.

Несомненным преимуществом статинов является мощная доказательная база их эффективности, которая была сформирована прежде всего такими исследованиями, как 4S, HPS, REVERSAL, PROVE IT-TIMI 22, TNT и многими другими. Их успех заложил прочный фундамент для широкого использования статинов в клинической практике.

Более поздние исследования позволили установить наличие у статинов так называемых плейотропных эффектов, не связанных непосредственно с их гиполипидемическим действием. Они способны восстанавливать барьерную функцию эндотелия и увеличивать продукцию оксида азота (что, в свою очередь, обеспечивает антиишемическое действие), оказывать антитромботический, антипролиферативный, противовоспалительный и антиаритмический эффекты.

Совершенно естественно, что не существует и не может существовать того «идеального» статина, который обеспечил бы равно эффективную первичную и вторичную профилактику ССЗ у всех больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, поэтому вполне естественен интерес врачей к накоплению практического опыта по применению статинов нового поколения.

Особенностью розувастатина – статина нового поколения – является то, что он способен снижать уровень ХС у больных с резистентностью к другим гиполипидемическим средствам. Этот препарат оказывает максимальный по сравнению с другими статинами гиполипидемический эффект.

Молекула розувастатина гидрофильнее молекул других статинов, она высокоселективна к мембранам гепатоцитов и оказывает гораздо более выраженное ингибирующее влияние на синтез ХС ЛПНП, чем другие статины. Отчетливый холестеринснижающий эффект розувастатина связан и с продолжительным периодом его полувыведения (19 ч), что позволяет длительно блокировать активность ключевого фермента биосинтеза ХС. Розувастатин – один из немногих статинов, под влиянием которого активизируется синтез основного белка ЛПВП – аполипопротеина (АПО) АI: он повышается на разных дозах от 5 до 15%.

Гидрофильность молекулы действующего вещества обеспечивает отличный от других статинов путь биотрансформации розувастатина в печени, не затрагивающий систему цитохромов Р450, что существенно уменьшает негативные эффекты лекарственного взаимодействия (в частности, с такими препаратами, как клопидогрел, фенофибрат, противогрибковыми средствами – азолами, антибиотиками макролидного ряда и др.).

В исследованиях MERCURY I и MERCURY II у пациентов, относящихся к группе высокого риска, было убедительно показано преимущество розувастатина в дозе 10–20 мг/сут по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня ХС ЛПНП, согласно критериям NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III – Национальная образовательная программа США по снижению ХС, III пересмотр по терапии у взрослых) и Европейского общества по атеросклерозу.

Являясь современным высокоэффективным статином, розувастатин демонстрирует более выраженные липидснижающие и плейотропные эффекты по сравнению с аторвастатином. Так, в рандомизированном исследовании СТРЕЛА (Влияние розуваСТатина на показатели микРоциркуляции и функцию эндотЕлия сосудов у пациентов с АГ высокого риска и дисЛипидемией в сравнении с Аторвастатином), проведенном в группе пациентов с АГ и дислипидемией, относящихся к группе высокого риска, преимущества розувастатина проявились не только в отчетливой динамике показателей липидного профиля, но и в его плейотропных эффектах. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф розувастатин в большей степени, нежели аторвастатин, уменьшал проявления дислипидемии, а также улучшал состояние сосудистой стенки на основании динамики индекса ее жесткости, индексов аугментации и отражения.

Изучение влияния розувастатина на риск развития сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистую и общую смертность при различных ССЗ и у практически здоровых людей с повышенным сердечно-сосудистым риском в исследованиях AURORA, CORONA, JUPITER показало, что достоверное снижение уровня ХC ЛПНП в среднем на 50% c достижением среднего уровня ХС ЛПНП 1,42 ммоль/л (55 мг/дл) сопровождалось снижением риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти в среднем в 2 раза.

В литературе широко обсуждается вопрос об эффективности использования статинов при остром коронарном синдроме (ОКС). Результаты многоцентрового проспективного рандомизированного открытого исследования IIIb фазы с 3 параллельными группами LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Syndrome with rosuvastatin) указывают на то, что применение розувастатина в дозе 40 мг по сравнению с приемом аторвастатина в дозе 80 мг у больных с ОКС приводит к более эффективному снижению концентрации ХС ЛПНП, повышению концентрации ХС ЛПВП, а также к улучшению ряда других показателей уровня липидов в крови.

Совершенно очевидно, что для достижения липидснижающих и плейотропных эффектов статинов, а также непосредственно связанного с ними снижения риска ССЗ и их осложнений терапия должна быть длительной, а точнее – пожизненной.
В этой связи возникает несколько вопросов, разумное решение которых обеспечивает должный терапевтический эффект, с одной стороны, и высокую комплаентность больных, с другой.

Прежде всего, это касается стоимости оригинальных статинов. Именно она является одной из причин недостаточно активного применения статинов.

Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) – наиболее частый побочный эффект статинов. Он наблюдается в 0,5–2% случаев и зависит, как отмечалось ранее, от дозы препарата. Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. Обычно в течение короткого времени уровни АЛТ и АСТ возвращаются к норме и лечение можно возобновить тем же препаратом в меньшей дозе.

Еще реже (0,1–0,5% случаев) при приеме статинов наблюдаются миопатия и миалгия, которые проявляются болью и слабостью в мышцах, сопровождаются повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 5 раз, что требует отмены препарата. Наиболее опасное осложнение терапии статинами – рабдомиолиз или распад мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев. В этих случаях больные должны находиться под более тщательным наблюдением врача с проведением биохимического контроля не реже 1 раза в месяц.

Хотелось бы подчеркнуть, что проблема безопасности статинов сродни аналогичной проблеме любого лекарственного препарата. Она требует соблюдения разумных мер предосторожности, но ни в коем случае не должна являться поводом для отказа от назначения статинов, который может стоить жизни больному.

Статья печатается в сокращении

«Русский медицинский журнал», № 28, 2012.