По данным Европейского общества кардиологов, Казахстан относится к группе стран с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости, в том числе артериальной гипертензии (АГ), и смертности по шкале SCORE. В этой связи оправданно повышенное внимание специалистов здравоохранения к вопросам оптимизации терапии и профилактики сердечно-сосудистой патологии. 25 апреля в г. Алматы при поддержке фармацевтической компании «Ле Лаборатуар Сервье С.А.С.» в РК был проведен мастер-класс, посвященный проблемам АГ, с участием заместителя директора НИИКиВБ по кардиологии и последипломному образованию Гульнары Алдешевны Джунусбековой. 24 и 26 апреля такие же мероприятия были проведены в Шымкенте и Астане.

— В настоящее время одним из приоритетных направлений деятельности МЗ РК является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В частности, в рамках Государственной программы развития здравоохранения на 2011–2015 гг. «Саламатты Казакстан» в масштабах страны внедрена Национальная скрининговая программа, включающая скрининг на болезни системы кровообращения (БСК); создаются школы АГ; открываются инсультные центры; осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение пациентов с БСК и т. д. Благодаря проводимым мероприятиям на фоне роста заболеваемости БСК (с 1288,7 в 2000 г. до 2523 в 2013 г.), который во многом объясняется лучшей выявляемостью патологии благодаря повсеместному внедрению скрининговых программ, наблюдается снижение смертности от данных патологий (с 502,3 до 213,5 на 100 тыс. населения соответственно).

В последние годы специалисты отмечают увеличение доли АГ в структуре общей заболеваемости БСК (47% по состоянию на 2013 г.) за счет впервые выявленных пациентов с гипертензией. Наиболее высокий уровень заболеваемости АГ наблюдается в г. Алматы.

Социальную значимость заболеваниям системы кровообращения придает тот факт, что наибольшая смертность в абсолютном значении приходится на группу пациентов трудоспособного возраста: 46–60 лет. Одними из самых частых причин летального исхода являются инсульты и инфаркты миокарда. Существуют данные о снижении стационарной летальности от острого инфаркта миокарда (в 2013 г. – на 16% в среднем по республике в сравнении с 2012 г.) за счет оптимизации инвазивной и кардиохирургической помощи. Летальность же в результате инсультов снижается несколько медленнее – на 2,7%. Кроме того, в некоторых областях республики наблюдается прирост последней, что во многом обусловлено недостаточной эффективностью лечения пациентов с АГ и нарушениями сердечного ритма. Этим же можно объяснить общее увеличение частоты инсультов. В этой связи особую актуальность приобретают открытие инсультных центров, разработка протоколов ведения пациентов с АГ, включение в схему терапии пациентов с мерцательной аритмией антикоагулянтов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, АГ является наиболее распространенным и самым значимым фактором сердечно-сосудистого риска. Существует три основных стратегии профилактики БСК, самой востребованной из которых является популяционная профилактика, охватывающая 100% населения, минимально затратная (10% от общих затрат на профилактику) и наиболее эффективная (50%). Следующая – так называемая стратегия «высокого риска» – направлена на профилактику осложнений у пациентов с уже выявленными БСК, в том числе АГ и ишемией. Вклад данного вида профилактики в снижение смертности ниже – около 20%, в то время как затраты составляют 30%. Третья стратегия – вторичная про- филактика, направленная на пациентов с осложненным течением сердечно-сосудистых заболеваний – весьма высокозатратна (до 60%). Поэтому целесообразной представляется именно популяционная профилактика как наименее затратный и наиболее эффективный путь предотвращения осложнений.

Известно, что эффективность активно применяемых в последнее время мер по снижению сердечно-сосудистой смертности, таких как интервенционные и кардиохирургические методы, составляет лишь 7%. В то время как меры, направленные на снижение общего холестерина в популяции, приводят к снижению смертности на 24%, контроль АГ – на 20%, отказ от курения – на 12%, т. е. акценты должны смещаться с хирургических воздействий в сторону немедикаментозных и фармацевтических методов профилактики.

В 2011 г. НИИКиВБ было проведено эпидемиологическое исследование по выявлению пациентов с неконтролируемой АГ. Так, частота неконтролируемой АГ среди пациентов, получающих лечение, составила 43%. Около половины из них имели высокий сердечно-сосудистый риск. В качестве ассоциированных осложнений наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца, чуть реже – сахарный диабет, 3,5% обследованных пациентов имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, 3,9% – нарушения мозгового кровообращения.

Исследование, проведенное в Казахстане в 2009 г. среди пациентов с впервые выявленной АГ, выявило высокую частоту субклинического поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка – 18,2%, поражение сосудов (лодыжечно-плечевой индекс) – 21%, поражение почек (микроальбуминурия) – 24,2%. Пациенты с неконтролируемой АГ имели одновременно 3 или 4 фактора сердечно-сосудистого риска.

Методы улучшения контроля артериального давления (ESH, 2013)

1. На уровне пациента:

— информирование пациентов с использованием мотивационных стратегий;
— групповое обучение;
— самостоятельный мониторинг артериального давления.

2. Лекарственная терапия:

— упрощение лекарственного режима (использование фиксированных комбинаций);
— «напоминающая» упаковка.

3. На уровне системы здравоохранения:

— интенсивный уход (мониторинг, отслеживание по телефону, напоминания, визиты домой, телемониторинг домашнего артериального давления, социальная поддержка, консультирование с помощью компьютера);
— стратегии поощрения для улучшения вовлеченности терапевтов в оценку и лечение артериальной гипертонии.

Основной целью лечения пациентов с артериальной гипертензией является максимальное снижение риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. В последней версии Рекомендаций обозначены основные требования к идеальному антигипертензивному препарату:

— высокая антигипертензивная эффективность;
— 24-часовой контроль АД;
— защита органов-мишеней;
— снижение заболеваемости и смертности;
— обеспечение высокой приверженности пациентов к лечению.

Четко обозначены преимущества тиазидного диуретика индапамида в сравнении с традиционным гидрохлортиазидом: так, индапамид более эффективен в снижении артериального давления, обладает большей липофильностью, минимальным воздействием на липидный профиль, уровень глюкозы, калия, натрия, кроме того, обладает нефропротективными свойствами и способностью предупреждать агрегацию тромбоцитов.

Комбинированная терапия с позиции доказательной медицины

С целью оценки эффективности и безопасности комбинации периндоприла аргинин 10 мг/индапамид 2,5 мг (Нолипрел® Би-форте) было проведено исследование PICASSO с участием почти 10 тыс. пациентов с недостаточным контролем АГ и средним исходным уровнем артериального давления 159/93 мм рт. ст. На фоне используемой фиксированной комбинации было продемонстрировано снижение артериального давления в среднем на 27,4 мм рт. ст. Также было отмечено лучшее снижение артериального давления в группе пациентов с исходно более высокими показателями.

Подобные данные по эффективности препарата были продемонстрированы при анализе целого ряда исследований, проведенных в различных популяциях. Доказан также 24-часовой гипотензивный эффект данной комбинации. Нолипрел  Би-форте оказывает гипотензивный эффект за счет повышения плотности капилляров и, как следствие, повышения перфузии. Препарат уменьшает выраженность микроваскулярного ремоделирования (фиброзирование гладкомышечных клеток), тем самым увеличивая коронарный и периферический кровоток.

В исследовании PROGRESS было продемонстрировано достоверное снижение риска инсульта на фоне терапии Нолипрелом® (на 43%) и общей смертности (на 28%). Кроме того, доказаны нефропротективные свойства препарата: предотвращение новых случаев микроальбуминурии, замедление прогрессирования нефропатии и т. д., что в свою очередь ассоциируется со снижением кардиоваскулярной смертности.

Выводы

1. В рекомендациях ESH 2013 г. указано, что при выборе комбинированной терапии для лечения пациентов с АГ предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям, что не только обеспечивает максимальную эффективность в достижении целевых показателей артериального давления, но и увеличивает приверженность пациентов к терапии.

2. Комплексные преимущества использования комбинированного препарата Нолипрел® Би-форте обусловлены:

— хорошим контролем АД;
— защитой от субклинических поражений; — улучшением клинической ситуации (устранение стенокардии, протеинурии, предотвращение ТИА и т. д.);
— защитой от осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, терминальная стадия хронической болезни почек);
— продлением жизни.

Подготовила Анна Леденева