Мы продолжаем публикацию материалов мастер-класса по кардиологии и сахарному диабету, прошедшего 11–13 апреля в г. Алматы при поддержке компании «Takeda». Мероприятие было проведено в рамках миссии PACE (Physicians’ Academy for Cardiovascular Education), направленной на укрепление кардиологического здоровья пациентов посредством проведения форумов для обзора, обмена и сбора новой актуальной информации о сердечно-сосудистой патологии и сахарном диабете, а также внедрения полученных знаний в клиническую практику.

Профессор Michael Weber (State University of New York, США) посвятил свое выступление обзору последних американских рекомендаций по артериальной гипертензии (АГ) (JNC-8). Профессор подчеркнул, что в основе любых рекомендаций могут лежать только результаты серьезных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с четко определенными первичными конечными точками. В отношении АГ таких исследований не проводилось.

В предыдущей версии рекомендаций (JNC-7, 2003) в качестве целевого уровня артериального давления (АД) были указаны показатели 140/90 мм рт. ст. В последних же рекомендациях целевым значением систолического АД (САД) является 150 мм рт. ст. Данные рекомендации вызвали волну споров и разногласий в мировом кардиологическом сообществе. По мнению профессора, совпадающему с мнением многих авторитетных специалистов, данная рекомендация не является целесообразной для предотвращения нежелательных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, летальный исход), несмотря на экономическую выгоду. Так, известно, что повышение САД на каждые 20 мм рт. ст. удваивает риск вышеозначенных событий.

Основой для современных рекомендаций послужило исследование, проведенное в США еще в 1991 г. В данное исследование были включены пациенты старше 60 лет с САД <160 мм рт. ст., получавшие лечение либо хлорталидоном, либо плацебо. В группе, получавшей плацебо, САД было снижено в среднем до 155 мм рт. ст., в группе же лечения диуретиком этот показатель составил 143 мм рт. ст. (последнее, кстати, обусловило снижение частоты развития инсультов на 36%). Опираясь на эти результаты, в рекомендациях JNC-8 в качестве целевых показателей САД были взяты средние цифры между достигнутыми в группе плацебо и в группе хлорталидона (т. е. 150 мм рт. ст.).

Единственное исследование АГ, результаты которого были опубликованы со времени выхода в свет JNC-7, – это исследование, в которое были включены пациенты старше 80 лет с АГ. Было показано, что снижение САД со 158 до 143 мм рт. ст. в этой группе пациентов приводит к значительному сокращению летальности. Таким образом, целевое значение САД 150 мм рт. ст. для этой возрастной группы можно считать целесообразным. Тем не менее вопрос о том, какой же показатель САД следует считать целевым для пациентов 60–80 лет, по-прежнему остается спорным. В подтверждение своего мнения о целесообразности достижения САД 140 мм рт. ст. профессор привел результаты нескольких крупных исследований, продемонстрировавших снижение риска тяжелых сердечно-сосудистых событий при достижении именно этого показателя. По словам докладчика, не было проведено ни одного значимого исследования, которое могло бы послужить основой для принятия показателя САД 150 мм рт. ст. в качестве целевого.

Основными препаратами, использующимися для лечения пациентов с АГ, по-прежнему остаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) и тиазиды. Бета-блокаторы утратили свою позицию препаратов первого ряда для лечения АГ в связи с недостаточностью доказательной базы, однако по-прежнему рекомендованы для лечения пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью или стенокардией. В качестве комбинированной терапии наилучшим образом зарекомендовала себя комбинация иАПФ или БРА и БКК.

С точки зрения экономической целесообразности существует также рекомендация контроля АГ у лиц с заболеванием I ст. только лишь путем модификации образа жизни, без использования медикаментозного лечения.

Тему артериальной гипертензии продолжил профессор Luis Ruilope (Hospital 12 de Octubre, Мадрид, Испания), который в своем выступлении подчеркнул особую важность суточного мониторирования АД (СМАД). Существуют данные, что большая вариабельность давления, в частности разница показателей САД в 20 мм рт. ст., между двумя измерениями является дополнительным фактором риска развития инсульта (независимо от средних показателей АД).

Профессор также отметил важнейшие факторы в достижении контроля АД – это приверженность пациента к лечению, выполнение им всех требований лечащего врача, соблюдение режима приема препаратов и правильного образа жизни. В этом случае оптимального контроля АД в большинстве случаев удается добиться в течение 3 мес (у пожилых пациентов это время несколько больше). Данные большинства исследований показывают, что приверженность к лечению можно повысить, используя фиксированные комбинации (сокращение количества таблеток, принимаемых пациентом). Важным фактором является также 24-часовое действие препарата.

Установлено, что при АГ 40–45% пациентов имеют сопутствующие заболевания, при наличии которых роль комбинированной терапии становится еще более значимой. Результаты недавнего исследования ACCOMPLISН, включавшего 11 500 пациентов старше 60 лет с АГ и высоким риском сосудистой патологии, продемонстрировали эффективность комбинации иАПФ/БКК для предотвращения сердечно-сосудистой патологии в данной группе пациентов.

О ситуации с АГ и перспективных направлениях терапии в Казахстане рассказала профессор Гульнара Алдешевна Джунусбекова (НИИ кардиологии и внутренних болезней, Алматы). Она представила некоторые статистические данные по данному заболеванию в нашей стране, рассказала о мероприятиях, проводимых МЗ РК в этом отношении, и затронула новшества, появившиеся в рекомендациях Европейского общества кардиологов по АГ в 2013 г.

При АГ, сочетающейся с гипертрофией левого желудочка, нарушением функции почек, у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью (СН), сахарным диабетом (СД) препаратами выбора являются иАПФ и сартаны. Монотерапия рекомендована только для пациентов с АГ I ст. и низким/средним риском, при недостижении целевых показателей АД на монотерапии рекомендуется переход к комбинации как минимум 2 препаратов (кроме комбинации сартана и иАПФ).

Мнение о том, что иАПФ уступают в предотвращении инсультов другим препаратам, а сартаны уступают иАПФ в профилактике инфаркта миокарда, исследованиями, законченными в 2009 г., не подтвердилось. Также не была подтверждена гипотеза о том, что сартаны могут повышать риск развития онкологических заболеваний. В новых рекомендациях указана способность иАПФ и сартанов улучшать протеинурию и исходы при СН. Данные два класса являются препаратами выбора при осложненном теченииАГ, поскольку известно, что ведущим патогенетическим звеном в сердечно-сосудистом и почечном континууме является активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС).

Во многом выбор класса антигипертензивных препаратов определяется необходимостью их длительного приема. По данным исследований, наилучший устойчивый гипотензивный эффект при долгосрочном применении обеспечивают блокаторы РАС. Кроме того, обнаружена наивысшая приверженность пациентов к сартанам среди всех классов гипотензивных препаратов.

Профессор рассказала о новом представителе блокаторов РАС – азилсартан медоксомиле, который представляет собой неактивное вещество, быстро гидролизующееся в желудочно-кишечном тракте и печени и переходящее в активную форму – азилсартан. Препарат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы (60%), период достижения максимальной концентрации в крови составляет 1,5–3 часа. На 55% выводится из организма почками, на 45% – через желудочно-кишечный тракт. Прием азилсартана не зависит от приема пищи, частота побочных эффектов сопоставима с таковыми у других сартанов (наиболее часты (до 2%) диарея и головные боли).

Уже проведено несколько клинических исследований данного препарата, в которых в качестве препаратов сравнения выступали иАПФ, другие представители класса сартанов. Так, в исследовании, где сравнивалась эффективность азилсартана с рамиприлом, принимали участие пациенты с АГ II–III ст., рандомизированные в 3 группы: 1-я группа получала лечение азилсартаном в дозе 20 мг/сут, которую при недостижении целевых показателей увеличивали до 40 мг/сут; во 2-й группе стартовая доза азилсартана составляла 40 мг/сут (с последующим увеличением до 80 мг/сут); 3-я группа находилась на терапии рамиприлом (начальная доза 2,5 мг/сут с последующим титрованием до 10 мг/сут). Были обнаружены преимущества азилсартана уже в дозе 40 мг/сут перед рамиприлом 10 мг/сут в отношении как офисного АД, так и показателей СМАД. Количество пациентов, ответивших на лечение, было выше в группе азилсартана.

Профессор Peter Meredith (University of Glasgow, Великобритания) представил обновленные данные по СН и РАС.

Одни из первых доказательств эффективности блокады РАС при СН были получены в исследовании CONSENSUS, которое послужило основой для дальнейших исследований эффективности сартанов при СН.

Профессор привел результаты программы CHARM, проведенной для оценки эффективности представителя БРА – кандесартана. Программа включала в себя 3 отдельных исследования: CHARM-Added, CHARM-Alternative и CHARM- Preserved. В первом пациенты с СН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% были рандомизированы в 2 группы, одна из которых в дополнение к терапии иАПФ получала кандесартан, другая – плацебо; второе исследование включало пациентов с теми же характеристиками, но с непереносимостью иАПФ (1-я группа также получала кандесартан, 2-я – плацебо); в третье исследование вошли больные СН с ФВ ЛЖ >40%, принимавшие либо не принимавшие иАПФ и рандомизированные в такие же группы. Максимальная доза кандесартана составляла 32 мг/сут. Во всех трех исследованиях в группе приема кандесартана наблюдалось сокращение летальности от сердечно-сосудистых причин (в CHARM-Added на 15%, в CHARM- Alternative – на 23%, в CHARM-Preserved – на 11%). Полученные результаты позволили сделать вывод, что монотерапия кандесартаном эффективна при СН со сниженной ФВ ЛЖ, дополнительные преимущества позволяет получить добавление БРА к терапии иАПФ.

При сравнении азилсартана (20, 40 и 80 мг/сут) с другим представителем данного класса (олмесартан 40 мг/сут) были также продемонстрированы явные преимущества первого в отношении офисного АД и СМАД, наилучший ответ на лечение наблюдался в группе азилсартана 80 мг. Азилсартан также показал лучшие результаты в сравнении с валсартаном даже при высоких дозах последнего (160–320 мг/сут).

Поскольку известно, что наиболее предпочтительным при комбинированной терапии является сочетание сартанов с диуретиками либо антагонистами кальция, были проведены исследования, где сравнивалась эффективность азилсартана в данных комбинациях. Было показано значительно лучшее, по сравнению с монотерапией амлодипином, снижение АД при добавлении азилсартана 40 мг/сут (при увеличении дозы азилсартана до 80 мг/сут гипотензивный эффект увеличивался, но незначительно). Подобный эффект отмечался и при комбинации азилсартан медоксомила и хлорталидона.

Кроме того, при сравнении эффективности двух комбинаций – олмесартан/гидрохлортиазид и азилсартан/хлорталидон – также были отмечены явные преимущества последней.

Существует также ряд исследований эффективности азилсартана у больных СД, где препарат так же демонстрирует преимущество перед олмесартаном и валсартаном.

Немаловажным вопросом является фармакоэкономический аспект использования того или иного препарата. Если в краткосрочной перспективе применение азилсартана выглядит менее выгодным в сравнении с другими сартанами, то долгосрочное его применение, с учетом сокращения возможных осложнений, госпитализаций и пр., представляется более экономичным.

«Незавершенная история тиазолидиндионов: их роль в клинической практике»: так называлась лекция профессора John Betteridge (University College London, Великобритания), выступившего в рамках сессии, посвященной СД и его осложнениям. Основной механизм действия тиазолидиндионов связан с активацией PPAR γ-рецепторов («рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом»), которая способствует повышению чувствительности к инсулину жировой, печеночной и мышечной тканей. В этой связи вполне понятно внимание к данным препаратам со стороны диабетологов. Профессор представил в своем выступлении результаты нескольких крупных исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности одного из представителей данного класса – пиоглитазона.

Известно, что при абдоминальном ожирении и инсулинорезистентности в организме наблюдается повышение содержания свободных жирных кислот и снижение адипонектина (регулятор жировой ткани). Пиоглитазон способствует снижению уровня жирных кислот и повышению выработки адипонектина, что способствует повышению чувствительности к инсулину.

Так, в исследовании, проведенном в Новой Англии с участием лиц, страдающих СД и повышенным содержанием жира в клетках печени, пиоглитазон продемонстрировал положительное влияние на функции печени и способность снижать количество жира, обусловливающего дислипидемию и гипергликемию, а также сокращать объем фиброзированной ткани. Кроме того, на фоне приема препарата отмечалось устойчивое снижение уровня гликированного гемоглобина (тогда как при применении сульфонилмочевины этот эффект носит временный характер).

Докладчик рассказал также об исследовании PROactive, в котором принимал непосредственное участие: пиоглитазон использовался в качестве дополнения к монотерапии метформином или сульфонилмочевиной. На фоне комбинированного лечения также отмечалось устойчивое снижение уровня гликированного гемоглобина и, кроме того, отмечалось снижение потребности в инсулине.

Одной из задач исследования была оценка возможности предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД путем применения пиоглитазона. Было показано снижение частоты таких сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт и кардиоваскулярная смерть, на 17%. Кроме того, отмечено было снижение количества ампутаций нижних конечностей, развития острого коронарного синдрома. Наблюдалось снижение числа рецидивов у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда, на 27%, у больных с инсультом в анамнезе – на 50% (последний факт послужил поводом рекомендовать включение пиоглитазона в схему терапии больных СД, перенесших инсульт). Подобное снижение частоты сердечно-сосудистых событий наблюдается во всех исследованиях, посвященных пиоглитазону.

Говоря о преимуществах препарата, нельзя не отметить и побочные его эффекты. Так, в исследовании PROactive было отмечено небольшое увеличение частоты развития сердечной недостаточности в группе приема пиоглитазона. Однако, по словам профессора, это связано скорее с задержкой жидкости в организме, нежели с повреждением миокарда.

Ранние исследования по пиоглитазону демонстрировали незначительное повышение заболеваемости раком мочевого пузыря на фоне приема препарата. Тем не менее в более поздних исследованиях не было получено подобных данных.

Отмечается также несколько более высокий риск переломов при приеме пиоглитазона у женщин (1,9 переломов на 100 пациентов в год в сравнении с 1,1 в общей популяции). Однако механизмы, способствующие этому, пока не определены.

Одним из наиболее грозных осложнений СД является диабетическая нейропатия, от которой страдает почти 50% больных СД. В свою очередь диабетическая нейропатия может стать причиной развития синдрома диабетической стопы, что зачастую приводит к ампутации нижних конечностей. Теме неврологических осложнений при СД было посвящено выступление известного украинского профессора Бориса Никитича Маньковского, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина.

Клиническими проявлениями диабетической нейропатии могут быть боли различной этиологии (жгучая боль, парестезия, гиперестезия, аллодиния или ночной рецидив боли). Другими ее проявлениями являются нарушения вегетативной нервной системы, что влечет за собой расстройства сердечно-сосудистой или же желудочно-кишечной систем и приводит к развитию ортостатической гипотензии. У пациентов с данной патологией наблюдается снижение коленного рефлекса, может наблюдаться атрофия мышц в области стопы, развитие трофических язв.

Профессор обозначил факторы риска развития диабетической нейропатии. Так, исследование, проведенное профессором С. Тесфайя, продемонстрировало четкую зависимость частоты возникновения данной патологии от уровня гликозилированного гемоглобина и длительности СД, а также от уровней триглицеридов, общего холестерина (ХС) и ХС низкой плотности, массы тела и экскреции альбумина с мочой. Кроме того, как факторы риска были обозначены курение и наличие АГ.

Лечение пациентов с диабетической нейропатией носит симптоматический и профилактический характер. Начинают лечение с монотерапиии, в случае не поддающейся контролю боли рекомендуется замена препарата либо переход на комбинированное лечение.

В 2009 г. в журнале «Diabetes Care» были опубликованы результаты клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата Актовегин у больных СД. Применение данного лекарственного средства приводило к снижению общего балла оценки симптомов, а также к значительному повышению порога вибрационной чувствительности у пациентов с диабетической нейропатией. Дальнейший анализ также показал, что на фоне приема Актовегина у пациентов наблюдалось значительное уменьшение выраженности стреляющей и жгучей боли, покалывания и онемения.

Подготовила Анна Леденева