И. С. Медведева, Т. Э. Имаев, М. Г. Лепилин, Р. С. Акчурин, отдел
сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Российский кардиологический
научно-производственный комплекс» МЗ РФ, г. Москва

Как известно, метод регионарной анестезии используется уже более 100 лет, тогда как эндоваскулярное лечение аневризмы (EVAR) стало клинической реальностью только в 80-е гг. прошлого столетия. Тем не менее в клинической практике успешно используется этот старый, хорошо зарекомендовавший себя метод анестезии при осуществлении современных высокотехнологичных эндоваскулярных хирургических вмешательств.

В основе метода регионарной анестезии лежит способность местного анестетика, распространяющегося в субарахноидальном или эпидуральном пространстве, блокировать проведение нервных импульсов по двигательным, сенсорным и вегетативным (симпатическим) волокнам. Симпатическая блокада преимущественно обусловлена нарушением передачи по преганглионарным волокнам типа В, берущим начало в симпатических нейронах боковых рогов спинного мозга (на уровне Th1-L5) и в дальнейшем прерывающимся в узлах паравертебрального симпатического ствола на различных уровнях.

Вследствие анатомо-топографического несоответствия симпатической нервной системы сегментарному расположению соматических нервных проводников (Willenkin, Greene, 1964) граница симпатической блокады может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады, и на 3–4 сегмента выше уровня двигательного блока. Развитие симпатической блокады приводит к преобладанию тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, снижению периферического сосудистого сопротивления (прежде всего венозного), уменьшению венозного возврата, брадикардии и, как следствие, артериальной гипотензии.

В последнее время во всем мире отмечается тенденция к использованию регионарной анестезии как метода первого выбора при эндоваскулярных вмешательствах на брюшной аорте (EVAR). Это связано с эффективностью и безопасностью метода, которые не уступают таковым при операциях, выполняемых в условиях общей анестезии (Cao P. et al., 1999).

В Российских Национальных рекомендациях по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты (Покровский А.В. и соавт., 2011) регионарной анестезии также отдается предпочтение в связи с меньшим количеством дыхательных осложнений, потребностью в пребывании в ОРИТ и меньшей длительностью госпитализации по сравнению с таковыми при оперативных вмешательствах, проводимых с применением общей анестезии. Так, в работе M.S. Edwards et al. (J. Vasc. Surg., 2011) показано, что использование регионарной анестезии сопровождалось 4-кратным уменьшением частоты дыхательных осложнений (пневмония, продленная ИВЛ >48 ч) по сравнению с общей анестезией (p=0,02), а также меньшей длительностью пребывания в ОРИТ и госпитализации. Кроме того, использование эпидуральной анестезии снижает нейроэндокринный ответ на операционную травму, обеспечивает превосходную аналгезию и может оптимизировать послеоперационный период
(Baron J.F. et al., 1991).

Основными задачами анестезии при EVAR, как и при других хирургических вмешательствах, являются эффективная аналгезия и вегетативная защита, поддержание стабильной гемодинамики и органной перфузии, своевременная коррекция нарушений водного и электролитного баланса, постоянная готовность к интенсивной терапии массивной кровопотери. Кроме того, анестезиологическое обеспечение операций EVAR имеет ряд особенностей:

— профилактика контраст-индуцированной нефропатии;
— системная гепаринизация после канюляции артерий доступа (АСТ 200–250 с);
— мониторинг и готовность к борьбе с кровотечением;
— лучевая артерия для инвазивного измерения артериального давления (АД) (при необходимости дополнительного сосудистого доступа позволяет не использовать лучевую артерию с этой стороны);
— управление АД.

С декабря 2009 г. по декабрь 2013 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ было выполнено 82 эндоваскулярных вмешательства по поводу патологии брюшного отдела аорты. Среди наших пациентов преобладали лица пожилого возраста, страдающие гипертонической болезнью, многие из которых ранее перенесли инфаркт миокарда и/или хирургические вмешательства по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. 55% были прооперированы в условиях комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии (пункция выполнялась на разных уровнях – в поясничном и грудном отделах позвоночника); 18% – с применением изолированной эпидуральной анестезии, 15% – общей анестезии; 7 и 5% пришлось на долю спинальной и местной анестезии соответственно. Комбинированное применение спинальной и эпидуральной анестезии оказалось предпочтительным, поскольку длительность операции зачастую превышала время действия спинальной анестезии, а при использовании изолированной эпидуральной анестезии возникала проблема неадекватного моторного блока. Общая анестезия использовалась нами в случаях сложной анатомии аневризмы, требующей дополнительного хирургического доступа, либо при выраженном беспокойстве пациента.

Протокол анестезии выглядел следующим образом:

1. Мониторинг.
— Катетеризация периферической вены (диаметр катетера 16–18G).
— Катетеризация правой лучевой артерии.
— Катетеризация центральной вены.
— Катетеризация мочевого пузыря.
— ЭКГ.
— Пульсоксиметрия.
— Лабораторные анализы (гематокрит, КЩС, электролиты сыворотки, АСТ).
2. Спинномозговая анестезия и установка ЭДК в том же промежутке.
3. Спинальная игла 27 G, спинально-эпидуральный набор (иглы 27G + игла Туохи), эпидуральный набор.
4. Маркаин «спинал» 0,5% р-р, наропин 0,75% и 0,2% р-р.
5. Внутривенная седация на протяжении всей операции.

Как и любая другая, регионарная анестезия имеет свои противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся инфицирование кожи в месте пункции или генерализованная инфекция, выраженная гиповолемия, коагулопатия, повышенное внутричерепное давление либо отказ пациента; к относительным – заболевания центральной или периферической нервной системы, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, предшествующие операции на позвоночнике, гепаринотерапия, отсутствие контакта с больным. Специфическими противопоказаниями к регионарной анестезии при EVAR являются предполагаемая длительность операции более 3 часов и необходимость в дополнительном сосудистом доступе (чаще всего к подключичной артерии), которая возникает при сложных операциях с использованием дополнительных хирургических техник. Следует отметить, что даже разрыв аневризмы аорты, при условии относительно стабильного состояния больного, в последнее время перестает рассматриваться как абсолютное противопоказание к использованию регионарной анестезии (D. Mayer et al., Ann Surg, 2012).

Результаты проведенных эндоваскулярных вмешательств представлены в табл. 2.Осложнениями спинальной и эпидуральной анестезии могут являться артериальная гипотония, брадикардия, тотальная спинномозговая анестезия, тошнота, постпункционная головная боль, нейропатия и повреждение спинного мозга, боль в спине, спинномозговой, эпидуральный абсцесс или менингит, внутрисосудистая инъекция, односторонняя или «мозаичная» блокада, эпидуральная гематома, а также субдуральная инъекция, отрыв катетера, ошибочное введение растворов. В наших наблюдениях у 1 пациента наблюдалась выраженная артериальная гипотония (высокий спинальный блок), у 1 – «мозаичный» блок (в группе изолированной эпидуральной анестезии), у 2 больных – еполный моторный блок (также в группе изолированной эпидуральной анестезии).

Кроме того, нами было отмечено парадоксальное повышение артериального давления у пациентов в группе регионарной анестезии, совпадавшее по времени с заведением основного тела стент-графта и позиционированием его в брюшной аорте, что, несомненно, требовало принятия антигипертензивных мер. Интересно, что наиболее эффективным методом снижения АД явилась внутривенная инфузия нитроглицерина, тогда как эффект от введения ганглиоблокаторов практически отсутствовал. Возможность прекратить гипотензивную терапию появлялась только после извлечения системы доставки. Более того, применение высокой спинальной пункции (в нижне-грудном отделе) у наших больных также оказалось неэффективным в предотвращении повышения АД. Механизм развития подобной реакции предположительно связан с механическим воздействием имплантируемого стент-графта на барорецепторы высокорефлексогенной зоны аорты и подвздошных артерий, а также с эффектом «сосудистого зажима», возникающим при обструкции кровотока установленными в подвздощных артериях интродьюсерами большого диаметра.

Непосредственные результаты EVAR у наших пациентов были сопоставимы в группах с различными методами анестезии, при этом интраоперационная летальность оказалась нулевой. Длительность пребывания в отделении реанимации и суммарная длительность госпитализации оказались меньше в группе регионарной анестезии.

На основании опыта проведения данных оперативных вмешательств и анализа полученных результатов нами был предложен следующий алгоритм выбора метода анестезии (см. рис.).

Выводы

1. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях EVAR является безопасной и эффективной методикой, позволяющей выполнить большинство вмешательств с предполагаемой длительностью не более 3–4 часов при отсутствии «хирургических показаний» к общей анестезии (например, необходимость использования дополнительного сосудистого доступа).
2. Группа пациентов, оперированных в условиях регионарной анестезии, характеризуется отсутствием необходимости длительного наблюдения в ОРИТ и меньшей длительностью госпитализации, а также тенденцией к меньшей частоте дыхательных осложнений по сравнению с больными, у которых применялась общая анестезия.
3. Течение спинальной и эпидуральной анестезии при EVAR имеет ряд особенностей, которые могут быть обусловлены пожилым возрастом и высокой распространенностью артериальной гипертонии и мультифокального атеросклероза в группе больных с аневризмой брюшной аорты.
4. У 60% пациентов, которым EVAR выполнялась в условиях регионарной анестезии, в ходе позиционирования и имплантации проксимальной части стент-графта наблюдалось развитие выраженной артериальной гипертензии, несмотря на адекватный уровень и глубину анестезии, причем данная реакция артериального давления не зависела от уровня достигнутого спинального блока.
5. «Высокий» блок не приводит к профилактике данной гемодинамической реакции и, с учетом повышенного риска осложнений спинальной пункции в грудном отделе, не рекомендуется к применению при EVAR.
6. С целью коррекции развивающейся артериальной гипертензии может использоваться внутривенная инфузия вазодилататоров.