С 21 по 25 апреля в Алматы прошел V Конгресс хирургов Казахстана под названием «Инновационные технологии в хирургии», в котором приняли участие специалисты из ближнего и дальнего зарубежья, поделившиеся друг с другом накопленным опытом и технологиями. Важнейшими вопросами, обсуждаемыми на Конгрессе, стали задача снижения летальности от хирургической патологии и уменьшение инвалидности от последствий травм.

С докладом на тему «Мультиорганная эксплантация у асистолического донора с использованием двухбаллонного катетера» выступил С. С. Мещерин (Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова). Автор привел некоторые статистические данные, после чего рассказал о методике проведения процедуры.

В европейских странах хорошо развита трупная трансплантация органов после констатации смерти мозга донора, в Российской Федерации же количество таких доноров – всего 3–4 на миллион населения. В Республике Казахстан этот показатель еще ниже.

Количество пациентов, которые нуждаются в пересадке органов в РК:

• Трансплантация сердца – 1190 человек (70 пациентов на 1 млн населения). Летальность в листе ожидания до 90%.
• Трансплантация печени – 1615 человек (95 пациентов на 1 млн населения). Летальность в листе ожидания до 90%.
• Трансплантация почки – 1268 человек (85 потенциальных реципиентов на 1 млн населения). Летальность в листе ожидания до 40%.

Выделяют три категории доноров:

1. Доноры с констатированной необратимой остановкой сердечной деятельности и дыхания (асистолические доноры).
2. Доноры с констатированной смертью мозга. Такое донорство является «золотым» стандартом мультиорганного донорства (МОД) во всем мире.
3. Живые (родственные) доноры.

Методика операции, описанная докладчиком, включает в себя установку двухбаллонного трехпросветного катетера в подвздошную артерию. Катетер, на котором имеются метки, вводится до определенной длины; далее раздувается абдоминальный баллон, подтягивается в дистальную сторону, перекрывая тем самым подвздошные сосуды, затем раздувается торакальный баллон для перекрытия грудной полости; начинается холодовая перфузия. Данная манипуляция может быть выполнена после констатации смерти человека. Техническое выполнение процедуры начинается с последовательного выделения бедренной артерии и вены. Необходимо дистально перевязать артерию и установить двухбаллонный трехпросветный катетер. После промывки консервирующим раствором органы обескровлены и вполне готовы к изъятию и последующей пересадке. С помощью метода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) можно осуществлять изъятие печени при асистолическом донорстве. Смысл процедуры – нормотермическая аппаратная перфузия живой теплой крови для самого пациента.

Только трансплантация может помочь больным с необ- ратимой патологией внутренних органов. Один мультиорганный донор может спасти до 9 неизлечимо больных реципиентов (сердце, печень, почки, поджелудочная железа, легкие, кишечник). В условиях существующего дефицита донорских органов каждый потенциальный асистолический донор должен рассматриваться как мультиорганный, подчеркнул выступающий.

Доклад на тему: «Роль ультразвуковой диагностики при атеросклеротическом поражении ветвей дуги аорты» представила молодой специалист А. Н. Дилдатаева (ННХЦ им. А. Н. Сызганова, г. Алматы).

В последние годы для оценки риска возникновения ишемических нарушений мозгового кровообращения и решения вопроса о показаниях к каротидной эндар- терэктомии широко практикуется предоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование, с помощью которого определяется степень атеростеноза сонных артерий, эхоструктура бляшек, а также состояние их поверхности (покрышки). Соответствие структуры бляшек их эхо-характеристикам отмечается в 67–90% случаев.

Специалистами центра им. А. Н. Сызганова было проведено исследование, целью которого являлось определение значимости ультразвукового ангиосканирования при оценке атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (БЦА). Было обследовано 150 пациентов с атеросклеротическим поражением БЦА (135 мужчин и 15 женщин в возрасте 45–75 лет). Пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошли «асимптомные» больные, а во вторую – те, болезнь которых протекала с характерными симптомами. Обследуемым было выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗС) БЦА. Оценивались дифференциация слоев сосудистой стенки, структура атеросклеротической бляшки в области бифуркации сонных артерий, плотность бляшки интима-медиа. Результаты исследования показали, что у 1-й группы больных не было неврологических проявлений, у 2-й же группы отмечались транзиторные ишемические атаки (ТИА), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При УЗС у 60% пациентов 1-й группы встречались гетерогенные бляшки с толстой фиброзной покрышкой, сужение просвета сонных артерий до 40%; у 40% пациентов 2-й группы были выявлены бляшки всех типов, в том числе с богатым отложением липидов или с кровоизлияниями и изъязвлениями, сужение просвета – 75–90%.

По клиническим данным бляшки во внутренней сонной артерии (ВСА) проявляли себя по-разному: у 20% больных они были «асимптомными», у остальных 80% – «симптомными».

По эхогенным свойствам большинство этих бляшек (52) являлись эхогетерогенными с преобладанием «мягкого» компонента или эхогомогенными «мягкими». Остальные 40 бляшек были эхогомогенными «плотными». Изъязвление покрышки бляшки было обнаружено в 15 случаях, в 5 из них выявлен обтурирующий тромб. При УЗС во всех 15 случаях изъязвлений в режиме «B-flow» определялось «затекание» цвета в толщу бляшки. Кровоизлияния в бляшку (организованные и организующиеся) обнаружены в 31 случае из 80, причем в 5 случаях они занимали значительный объем бляшки. Степень стеноза ВСА, по данным дуплексного сканирования, в этих 80 «симптомных» случаях была различной: стеноз на 70% и более выявлен у 67 больных,
менее 70% – у 12.

Анализ приведенных данных позволяет сделать определенное заключение по ультразвуковым критериям эмбологенности бляшки. Ультразвуковое исследование сонных артерий является высокоинформативным инструментальным методом оценки состояния сосудистого русла и сосудистой стенки, позволяет формировать группу риска больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, своевременно определять хирургическую тактику, предупреждать развитие ишемического инсульта.

О современных аспектах лечения хронической сердечной недостаточности подготовила доклад И. А. Якупова, кардиохирург ННЦХ А. Н. Сызганова.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.

Лечение больного с ХСН включает в себя устранение симптомов заболевания — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме; защиту органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения; направлено на улучшение качества жизни, уменьшение числа госпитализаций, а также улучшение прогноза (продление жизни).

К немедикаментозному лечению ХСН относится, в первую очередь, диета. Она должна быть калорийной, легко усвояемой, с низким содержанием соли (1–3 г/сут). Немаловажную роль при лечении данного заболевания играет и физическая активность. Выбор режима нагрузки определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста ходьбы. Но нельзя забывать, что не для всех больных физические нагрузки безопасны, есть и противопоказания. К ним относятся активный миокард, стеноз клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, нарушения ритма высоких градаций, приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Первые попытки медикаментозной терапии ХСН были предприняты еще в 1785 г.: к этому времени относятся первые упоминания о назначении сердечных гликозидов. Однако активное применение сердечные гликозиды получили в 50-е гг. XX века. Затем, в 70-е гг., в лечении начинают использоваться мочегонные средства – вазодилататоры; в 80-е гг. появляются рекомендации по лечению ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В 90-е гг. начинается эра β-блокаторов. В настоящее время на амбулаторном этапе кардиологи рекомендуют назначение иАПФ, β-блокаторов и мочегонных препаратов.

В последнее время наблюдается рост числа пациентов с сердечной недостаточностью. Если прогноз выживаемости составляет менее 1 года, наличествуют определенные показания (снижение фракции выброса, легочная гипертензия, жизнеугрожающие аритмии), ставится вопрос о трансплантации сердца. В первую очередь кардиологи устанавливают фармакологический мост: больные получают терапию кардиотониками. Когда медикаментозное лечение исчерпывает свои возможности, т. е. возникает необходимость применения вспомогательного кровообращения или же полной замены поврежденного органа, устанавливается механический мост (интрааортальная баллонная контрпульсация, устройство моно-, бивентикулярного обхода желудочков). При этом пациент получает терапию иАПФ, β-блокаторами, антагонистами рецепторов альдостерона. Если сердечная недостаточность сохраняется, а также появляется полная блокада левой ножки пучка Гиса, то необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии. В случае малоэффективности этих способов встает вопрос об искусственном левом желудочке, вплоть до трансплантации сердца.

С тех пор как в 1967 г. К. Барнардом было пересажено первое сердце, трансплантация сердца превратилась в реальную возможность продления жизни больным с тяжелой ХСН.

«Отбор пациентов для трансплантации сердца, схема ее проведения»: так назывался доклад Р. Т. Халимназаровой (ННЦХ им. А. Н. Сызганова), которая в начале выступления обозначила показания к трансплантации сердца: тяжелая сердечная недостаточность; рецидивирующие или рефрактерные к медикаментозной и/или инвазивной терапии желудочковые аритмии, возникающие несмотря на хирургическое и медикаментозное лечение; рестриктивная или гипертрофическая кардиомиопатия; пороки сердца, неподдающиеся хирургической коррекции.

Также были перечислены заболевания, при которых пересадка сердца недопустима: инсулинзависимый сахарный диабет, злокачественные новообразования, системная красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии, выраженное ожирение, алкогольная и/или наркотическая зависимость, тяжелые первичные заболевания легких, выраженные психические расстройства, активная инфекция, амилоидоз, выраженные атеросклеротические поражения периферических и/ или мозговых артерий, уровень креатинина в сыворотке крови ≥250 μмоль/мл (за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности), уровень билирубина >50 ммоль/л (за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени), 3-кратное превышение нормального уровня аспартатминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы, нелеченая бактериемия, сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров, значительная сердечная кахексия, геморрагический диатез, выраженная коагулопатия.

В Казахстане проведение трансплантации разделено на несколько этапов.

I этап: первичные стандартные исследования (общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимия крови, коагулограмма, иммуноферментный анализ (ИФА) на гепатиты В, С, ИФА на ВИЧ и др). На II этапе проводится обследование на базе Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова (ННЦХ). Здесь пациент проходит эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи и нижних конечностей, коронарографию, катетеризацию правых отделов, эндомиокардиальную биопсию; определяется наличие инфекций в крови (токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейна–Барра, цитомегаловирус (ЦМВ)), измеряется уровень норадреналина в крови, натрийуретического пептида. На III этапе после полного дообследования решается вопрос о дальнейшей тактике ведения пациента. Далее больной включается в «условный лист ожидания», если его состояние ближе к удовлетворительному на фоне проведенной терапии. В это время пациент амбулаторно наблюдается у участкового кардиолога/терапевта совместно с врачами
с ННЦХ им А. Н. Сызганова, при ухудшении состояния принимается решение о госпитализации в стационар.

В «основной лист ожидания» включаются пациенты, находящиеся под постоянным амбулаторным контролем врачей ННЦХ им. А. Н. Сызганова, у которых отмечается временное улучшение состояния на фоне медикаментозной коррекции. При этом каждые 3 месяца проводится обследование, необходимое для контроля общего состояния пациента. При необходимости пациент госпитализируется в стационар.

После всех стандартных обследований в случае неэффективности лечения пациент направляется в трансплантационный центр. При неудовлетворительном прогнозе устанавливается устройство вспомогательного кровообращения. При более благоприятном ожидаемом исходе проводится трансплантация сердца. Далее наблюдение за пациентами ведется в специализированных учреждениях.

Специалист из России К. А. Налимов (ФГБУ ФЦССХ, г. Хабаровск) поделился опытом проведения чрезвентрикулярного закрытия дефектов межжелудочковой перегородки без искусственного кровообращения.

В настоящее время общепринятой методикой закрытия дефектов межжелудочковых перегородок является операция с использованием искусственного кровообращения. Альтернативной методикой является миниинвазивная процедура чрезвентрикулярного закрытия дефектов межжелудочковой перегородки без искусственного кровообращения.

Показания к операции достаточно широки. К ним относятся почти все виды дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП), включая перимембранозные ДМЖП, все виды мышечных ДМЖП, подлегочные ДМЖП без значимого пролапса, послеоперационные резидуальные шунты, посттравматические и постинфарктные ДМЖП.

Критериями отказа от проведения данной методики являются сложные врожденные пороки сердца (ВПС), некомпетентность клапанов с наличием значимых стенозов, сопутствующие ВПС, которые невозможно устранить эндоваскулярно, ДМЖП с вовлечением структур трехстворчатого клапана (прикрытые створками, подклапанными структурами), большие перимембранозные ДМЖП (>9 мм), легочная гипертензия (ЛГ), выраженная ХСН, нестабильная гемодинамика.

С 1 июля 2012 г. по ноябрь 2013 г. в Новосибирском институте с использованием означенной методики было прооперировано 95 пациентов. У нескольких пациентов с успешным закрытием ДМЖП в первые дни после операции наблюдался субфебрилитет без лейкоцитоза. Пациенты находились в стационаре от 4 до 28 дней. Давление в легочной артерии после операции составляло в среднем 23,3±4,3 (25) мм рт. ст., 5 пациентам были поставлены резидуальные шунты (1–2 mm). В результате сердечный ритм был нормализован у 100% пациентов.

К преимуществам процедуры относятся: безопасность и эффективность, широкое использование и высокая частота успешных имплантаций (до 98%); возможность использования у маленьких пациентов, отсутствие зависимости от размера сосудов, а также необходимости большого разреза, уменьшение послеоперационной боли, быстрое восстановление и короткая госпитализация; отсутствие потребности в искусственном кровообращении; безопасное и быстрое подключение искусственного кровообращения в случае необходимости конверсии; продолжительность операции меньше, чем при операциях закрытия ДМЖП с применением искусственного кровообращения; отличный косметический эффект; не используются рентгенографические лучи.

Операция чрезвентрикулярного закрытия дефектов межжелудочковой перегородки является безопасной и высокоэффективной процедурой, позволяющей закрывать дефекты межжелудочковой перегородки любой локализации и в любом возрасте, к тому же она менее травматична для пациентов.

О наиболее часто применяемых методах операций при костно-клавикулярном синдроме Фальконера–Ведделя в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии Таджикистана рассказал профессор Д. Д. Султанов.

Одной из самых противоречивых проблем современной ангиохирургии является синдром грудного выхода (СГВ). По данным литературы, распространенность СГВ среди населения составляет 0,3–2%. Косто-клавикулярный синдром (ККС) Фолконера–Ведделя является одной из причин СГВ. Цель лечения при ККС – освобождение от компрессии нейроваскулярных структур в грудном выходе. Однако до сих пор среди хирургов нет единого мнения относительно выбора метода оперативного лечения и хирургического доступа при ККС. Основной причиной болезни является аномальное расположение первого ребра.

В Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии Таджикистана было прооперировано 110 больных с ККС Фальконера–Ведделя. Для выявления признаков компрессии и дифференциации уровня сдавления проводились пробы Эдсона, Идена, Ланге, Руса и Райта. Неврологические нарушения проверялись тестами. У больных с вторичным синдромом Рейно для выявления спастического состояния и прогнозирования эффекта операции проводились холодовая и нитроглицериновая пробы. Для изучения гемодинамики до операции и оценки эффективности симпатэктомии после вмешательства производились ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование. Для выявления костных аномалий позвоночника и изучения конфигурации 1-го ребра применялось рентгенологическое исследование.

Клинические проявления зависели от того, какая анатомическая структура больше была подвержена компрессии. В основном встречались 3 вида нарушений: ишемия руки в результате сдавления и спазма подключичной артерии; неврологические расстройства из-за компрессии первичных или вторичных стволов плечевого сплетения; венозное нарушение вследствие тромбоза подмышечной, подключичной вены (синдром Педжета–Шреттера).

По клиническим проявлениям и доминирующим симптомам больные разделялись на следующие группы: смешанная форма, т. е. сочетание двух (артериальной и неврологической) форм – 62(56,4%); артериальная – 22 (20,0%), неврологическая – 22 (20,0%), венозная – 4 (3,6%) пациента. У 76 (69,1%) больных имел место вторичный синдром Рейно, у 4 больных было выявлено добавочное, а у 3 – рудиментарное шейное ребро.

Рентгенологическими признаками ККС являлись высокое стояние дуги и вертикальное положение 1-го ребра. При этом отмечалось уменьшение радиуса дуги 1-го ребра и отклонение более чем на 45°.

С накоплением опыта выработана определенная тактика хирургического лечения в зависимости от формы ККС и преобладания тех или иных компонентов компрессий. Поскольку резекция 1-го ребра надключичным доступом является травматичным методом с высоким риском повреждения сосудов и нервов, в научном центре Таджикистана в последнее время предпочтение отдано подмышечному доступу. Больным же с синдромом Рейно чаще проводится резекция ребра в сочетании с селективной шейно-грудной симпатэктомией. Данный метод был усовершенствован и запатентован специалистами Центра.

Тактика применения скаленотомии как самостоятельной операции при ККС также изменилась. При отсутствии неврологической симптоматики и минимальном проявлении артериального компонента, но с имеющимися признаками синдрома Рейно считается достаточным выполнение скаленотомии в сочетании с артериолизом, невролизом и селективной шейно-грудной симпатэктомией. У больных в раннем послеоперационном периоде наблюдались некоторые осложнения, поэтому в ближайшем периоде после операции об истинном эффекте декомпрессионных операций судить невозможно. Неврологические нарушения регрессировали постепенно, эффективность декомпрессии была оценена при помощи функциональных тестов. Так, проба Эдсона, Ланге, Идена и тест Руса у всех больных были отрицательными, т. е. декомпрессия была достигнута.

Трансаксиллярная резекция 1-го ребра, несмотря на некоторую техническую сложность, является высокоэффективным, патогенетически обоснованным способом в лечении смешанных и неврологических форм ККС. При этом достигается эффект декомпрессии на всех трех анатомически «узких» местах компрессии. При артериальных формах ККС с вторичным синдромом Рейно целесообразно выполнение скаленотомии в сочетании с селективной шейно-грудной симпатэктомией, невролизом, артериолизом. При венозных формах ККС показана трансаксиллярная резекция первого ребра.

Подготовила Дарья Никитенко