Понятие остеоартроз (ОА) включает в себя ряд гетерогенных заболеваний, которые различны по этиологии, но имеют похожие биологические, морфологические и клинические проявления и приводят к одинаковому итогу, и потому относятся к одной группе. При этих заболеваниях поражение затрагивает все компоненты сустава: хрящ, субхондральную кость, синовиальную оболочку, связки, капсулу и периартикулярные мышцы.

Заболевания, входящие в состав группы ОА, характеризуются протеогликановой недостаточностью, деструкцией белково-полисахаридных комплексов, нарушением функции хондроцитов, появлением эрозий и трещин в хряще, воспалением.

ОА – болезнь суставов, значимость которой все больше увеличивается в последнее время. И хотя она не уменьшает продолжительность жизни, с ней связаны преждевременная потеря трудоспособности, хронический болевой синдром, инвалидность, что приводит к снижению качественного уровня жизни. Одна из причин распространения ОА – ожирение, появляющееся у все большего числа людей. ОА коленных суставов стоит на 4-м месте причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м – у мужчин. Почти 15% населения земного шара страдают ОА, что подтверждается данными эпидемиологических исследований.

Клиническая симптоматика ОА включает в себя дефрагментацию боли в механических суставах, небольшую ригидность по утрам, нестабильность суставных поверхностей, уменьшение объема движения, периартикулярный хруст и др. Химические медиаторы, повышающие чувствительность нервных окончаний, накапливаясь в тканях сустава, провоцируют развитие воспаления, что приводит к болевым ощущениям при движении. Если повышение активности периферических нервных структур носит хронический характер, это может привести к изменениям в центральной нервной системе. При этом боль становится более интенсивной, распространяется на отдаленные от пораженного сустава участки.

Виды остеоартроза

Поскольку форма и протекание ОА зависят от многих факторов (хроническая микротравматизация сустава, врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата, возраст, генетическая предрасположенность, воспаление, нейрогенные расстройства, нарушенный обмен веществ и т. д.), существует несколько форм (групп) данного заболевания.

Одной из тяжелых форм ОА является коксартроз. При этом заболевании у человека нарушается функция сустава, и со временем он может полностью перестать функционировать. Начало болезни характеризуется болью во время внутренней ротации. С развитием болезни боль ощущается при отведении ноги в сторону и наружной ротации. Впоследствии боль чувствуется и во время сгибания в тазобедренном суставе. Больной начинает хромать при ходьбе, появляется симптом «связанных ног», мышцы атрофируются, спазмируются, меняется положение ноги, из-за постоянной боли пациент вынужден пользоваться тростью или костылями. Позднюю стадию коксартроза сопровождает нарушение функций позвоночника, вертеброгенный корешковый синдром, боль в контралатеральном тазобедренном, гомолатеральном коленном суставах. Если нарушено кровоснабжение сустава, коксартроз может спровоцировать появление остеонекроза (может быть и самостоятельным заболеванием) головки бедренной кости.

Гонартроз. Коленный сустав является самым крупным, сложным и наиболее доступным для физикального обследования. Поражение различных структур сустава сопровождается определенными симптомами. Если поражено бедренно-надколенниковое сочленение, боль появляется при пальпаторном смещении надколенника и одновременном прижатии его к суставу, при перкуссии надколенника. Прогрессивная стадия гонартроза, сопровождающаяся слабостью крестообразных связок, может привести к симптому «выдвижного ящика», при котором происходит разрыв этих связок. Если ослаблены боковые связки коленного сустава, наблюдается его обездвиженность во фронтальной плоскости – в латеральную и медиальную стороны. Гонартроз характеризуется болями в суставах при вставании, спуске по лестнице, болью, сконцентрированной в медиальной части сустава и распространяющейся на бедро и голень, интраартикулярным хрустом во время движения.

На начальной стадии заболевания у больного ограничивается разгибание и сгибание сустава. Иногда это сопровождается реактивным синовитом – болью в неподвижном суставе, его припухлостью. В некоторых случаях образуются подколенные жидкостные кисты Бейкера. Постепенно атрофируются мышцы бедра и голени, коленный сустав становится нестабильным, происходит девиация оси голени. На поздней стадии может случиться подвывих большеберцовой кости.

Одной из причин развития гонартроза является возрастной дисбаланс половых гормонов. Гонартрозом чаще страдают женщины в менопаузальном периоде, который у многих сопровождается избыточной массой тела, увеличивающей нагрузку на коленные суставы, что ускоряет их деструктуризацию и делает клинику ОА более тяжелой.

Причинами артроза голеностопного сустава могут послужить ранее полученные травмы (перелом берцовой кости, кости стопы, внутрисуставные переломы). Клинические проявления: боль при ходьбе, отек мягких тканей, ограниченность движений, резкое снижение опорности ноги. ОА может проявляться поражением дистальных межфаланговых суставов кистей. Из-за костных краевых остеофитов, пролиферативных и отечных изменений параартикулярных структур на разгибательно-наружных поверхностях суставов могут появляться узелки Гебердена. У половины людей с узелками Гебердена образуются похожие узелки Бушара на межфаланговых суставах, при этом происходит деформация пальцев. Для этого заболевания характерны частые обострения из-за двигательной, механической перегрузки суставов. В это время пациент чувствует пульсирующую боль, в узелках могут появляться и произвольно вскрываться пузырьки с жидкостью. Поскольку данному заболеванию чаще подвержены женщины (часто передается из поколения в поколение по женской линии), существует предположение, что хромосомный аппарат может служить предиктором данного вида ОА.

Ризартроз. При этой форме ОА происходит поражение запястно-пястного и пястно-фалангового суставов пальцев кистей. Диагноз ставится при обнаружении краевых остеофитов на рентгенологических снимках. Ризоартроз сопровождается ноющими болями наружного края запястья, в месте I пястной кости и ее совмещения с трапециевидной костью запястья. Это заболевание очень устойчиво, плохо поддается лечению и приносит дополнительные психологические страдания больному. I запястно-пястный сустав претерпевает дегенеративные изменения, что влечет за собой атрофию близлежащих мышц и формирование «квадратной кости». Заболеванию сопутствует гипотрофия тенора, что свидетельствует об участии нейротрофических механизмов в развитии ОА.

ОА I плюснефаланговых суставов чаще встречается у женщин и характеризуется значительными деформациями сустава. Могут сформироваться параартикулярные бурситы с типичной клиникой воспаления. В отличие от подагрического артрита, данное заболевание не периодично и не связано с несоблюдением диеты. Признаками ОА являются: умеренная боль, которая усиливается от механических нагрузок на стопу; деформация 2 пальцев; наличие мозолей на стопе, плоскостопие.

Признаки межпозвонкового остеохондроза схожи с признаками ОА. Обоим заболеваниям сопутствуют дегенеративные изменения хрящей, субхондральный остеосклероз, остеофитоз. Клиника боли зависит от стато-механических перегрузок пораженных отделов.Формированию дорсопатий способствует ОА фасеточных суставов (дугоотростчатых суставов позвонков). При этом боль носит двусторонний характер, локализуется паравертебрально, усиливается от длительного стояния, разгибания спины, во время сидения уменьшается.

Полиостеоартроз – распространенный вид ОА, при котором происходят множественные поражения периферических и межпозвонковых суставов. Бывает первичным и вторичным. Вторичным полиостеоартрозом часто страдают пациенты, имеющие метаболические артропатии: подагру, пирофосфатную артропатию, охроноз и т. д.

Не известно, где именно расположен эпицентр поражения при ОА: в хряще или в субхондральной кости. Разрушительные процессы протекают параллельно и в хряще, и в субхондральной кости, однако их причины до конца не установлены.

Остеоартроз у лиц пожилого возраста

ОА чаще страдают люди пожилого возраста, которым свойственны и сопутствующие заболевания, требующие применения медикаментозной терапии. Это дополнительно затрудняет ведение таких больных.

В первую очередь нужно понимать, что при взаимодействии друг с другом препараты могут вызвать нежелательные последствия, и врач должен подобрать наиболее безопасную схему терапии. Чтобы предупредить осложнения сердечно-сосудистых, легочных заболеваний, причиной которых может быть боль, следует провести надежную анальгезию.

Психологические расстройства (тревога, депрессия), вызванные болью, негативно сказываются на течении коморбидных состояний, которые наблюдаются у большинства больных ОА. Исследования показывают, что люди с ОА чаще страдают ожирением, гастритом, флебитами, грыжами диафрагмы, дивертикулезом кишечника. Наиболее часто ОА сопутствует артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) усугубляет течение АГ, снижает эффективность антигипертензивной терапии, может ухудшить состояние при застойной сердечной недостаточности или увеличить риск ее развития. Из-за приема НПВП нарастает частота гастропатий у лиц пожилого возраста. Происходит негативное влияние на метаболизм клеток мозга. Присутствует риск гематологических нарушений, вплоть до тяжелых цитопений, торможения агрегации тромбоцитов, аллергических реакций и бронхообструктивного синдрома («аспириновая» астма). По данным наблюдений, которые предоставили Верткин А.Л. и Наумов А.В., из 1200 пациентов, находящихся на лечении в кардиологическом, гастроэнтерологическом и сосудистом отделениях, у 27,2% мужчин и у 72,8% женщин был обнаружен ОА, хотя диагноз ОА в анамнезе был поставлен 15% мужчин и 10% женщин. При этом больные жаловались на боли в крупных суставах, ограничение функциональности, появлялись узелки Гебердена, Бушара. Почти все эти больные принимали неселективные НПВП.

НПВП многопланово влияют на метаболизм хряща. Некоторые НПВП негативно влияют на синтез матрикса хряща, способствуя развитию ОА, другие имеют хондронейтральное действие, а треть – хондропротективное.

Систематическое применение некоторых НПВП в течение 4–6 месяцев ускоряет деструкцию хряща вследствие угнетения синтеза простагландинов, пролиферации хондроцитов. При этом ингибируются ферменты, обеспечивающие синтез гликозаминогликанов, которые занимают важное место в супрамолекулярной организации агрегатов простагландинов и в биохимической функции хряща. Неселективные НПВП снижают содержание гиалоронана в хряще независимо от возраста пациента.

Нельзя утверждать, что применение любых НПВП ведет к прогрессированию ОА. Некоторые из них стимулируют анаболическую функцию хрящевой ткани, приводят к интенсивному синтезу факторов роста, ингибируют деградацию аггрекана, тормозят катаболизм хряща, нейтрализуют действие металлопротеиназ и снижают интенсивность апоптоза хондроцитов.

Воздействие неселективных НПВП на катаболические и анаболические процессы зависит от дозировки. Низкие дозы снижают деградацию протеогликановых агрегатов и повышают синтетическую активность хондроцитов, высокие дозы приводят к ускорению катаболических процессов и потере протеогликанов из хрящевой ткани.

Диагностика и лечение остеоартроза

Т. к. на сегодняшний день надежные методы ранней диагностики ОА еще не найдены, разработано мало действенных средств лечения. Выявить ранние проявления ОА в клинической практике – сложная задача. Методами выявления нарушений являются гистологическое и гистохимическое исследования тканей сустава, но для получения биопсийного материала необходимо инвазивное вмешательство, которое нежелательно для пациента. Изменения, произошедшие в тканях, являются очаговыми и поэтому могут оказаться за пределами биоптата.

Визуально исследовать хрящ можно с помощью артроскопии, но это также инвазивная процедура, возможности применения которой ограничены. На сегодняшний день для выявления поражения сустава и оценки прогрессирования структурных нарушений используются суррогатные маркеры, которые не дают полную и достоверную информацию о развитии паталогических процессов в тканях суставов.

Наиболее известным и широко применяемым инструментальным методом выявления ОА остается рентгенография. С помощью этого метода получают наиболее качественное изображение сустава, но при этом видна только костная ткань, что позволяет косвенно оценить состояние суставного хряща, но не дает информации об изменениях синовиальной оболочки.

Также сейчас используется компьютерная томография (КТ), при помощи которой можно получить трехмерное изображение и визуализацию хряща с использованием контрастных препаратов. При использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно исследовать объем, площадь, толщину, качество суставного хряща и состояние околосуставных мягких тканей. Но это дорогостоящая и длительная процедура. Еще один метод – ультразвуковое исследование (УЗИ) — дает изображение синовиальной оболочки сустава и позволяет оценить толщину суставного хряща.

Для остановки хронического и прогрессирующего течения ОА, предупреждения серьезных структурных изменений в тканях сустава необходима комплексная и длительная терапия. На сегодняшний день общепринято лечение ОА с применением как немедикаментозных, так и медикаментозных средств, а также хирургического вмешательства. В комплексную терапию обязательно должна входить лечебная физкультура, диета для снижения веса, ортопедические средства для компенсации нарушений биомеханики суставов.

Лечение направлено на устранение внешних причин, из-за которых развивается и прогрессирует ОА; воздействие на проявления реактивного артрита (с помощью антивоспалительной терапии); восстановление функции пораженных суставов. Также необходима противоартрозная (хондропротективная) терапия, которая повлияет на метаболизм суставного хряща.

Медикаментозная терапия первичного ОА проводится симптом-модифицирующими и структурно-модифицирующими препаратами и направлена прежде всего на устранение болевого синдрома. В первую группу входят противовоспалительные пр епараты (НПВП), анальгетики (простые и опиоидные), миорелаксанты, кортикостероиды, направленные на уменьшение боли в суставах, восстановление функции опорно-двигательного аппарата. Вторая группа препаратов блокирует прогрессирование заболевания, стабилизирует структурные изменения в гиалиновом хряще, оказывает профилактическое действие.

Большая часть больных ОА принимает НПВП в качестве симптом-модифицирующих препаратов, поскольку имеет место вторичный (реактивный) синовит или воспалительный процесс в периартикулярных мягких тканях, усугубляющий прогрессирование ОА. НПВП обладают противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Но их применение вызывает большое количество неблагоприятных эффектов.

При медикаментозной терапии общепринятым является назначение неспеци- фических симптоматических препаратов, действие которых направлено на снятие острых симптомов. Потому в последнее время изучаются соединения, которые могли бы специфически воздействовать на патогенез ОА. Это позволит добиться краткосрочного симптоматического воздействия и остановки развития болезни в будущем.

Подобным эффектом обладают хондропротекторы, которые удобны и безопасны при пероральном применении и обладают противовоспалительным эффектом, что обеспечило их популярность во всем мире. Хондропротекторы или хондромодуляторы стимулируют синтез макромолекул межуточного вещества гиалинового хряща (протеогликанов и коллагеновых волокон) хондробластами. Металлопротеиназы становятся менее активными, благодаря чему уменьшается воспаление тканей суставов. Происходит активация анаболических процессов в матриксе хряща, создаются благоприятные условия для формирования устойчивого хряща, хондробласты и хондроциты становятся более устойчивыми к воздействию провоспалительных цитокинов и ко многим распространенным хондропротективным препаратам.

Наиболее распространенными средствами в противоартрозной терапии являются структурные аналоги хряща, такие как глюкозамин сульфат, глюкозамин гидрохлорид, хондроитина сульфат.

Хондроитина сульфат (ХС) – сульфатированный полианионный гликозаминогликан, сконцентрированный в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, отвечающий за его ячеистые физико-химические свойства. При ОА количество ХС в синовиальной жидкости уменьшено. Терапия с использованием ХС считается заместительной. ХС – один из структурных аналогов хряща, который входит в состав основного вещества хрящевой ткани. На сегодняшний день он является основным противоартрозным препаратом, который рекомендован EULAR и OARSI для лечения ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей. Он обладает симптом-модифицирующими свойствами, способствует предотвращению вторичного синовита, торможению прогрессирования ОА.

Во время клинических исследований выявлено, что при пероральном применении, ХС комплексно влияет на некоторые звенья патогенеза ОА. Происходит улучшение суставной функции, уменьшение воспаления, болевого синдрома, а также уменьшение потребности в НПВП. Длительное применение хондропротекторов позволяет предотвратить распространение эрозии суставов кистей рук при ОА верхних конечностей и замедлить сужение суставной щели при гонартрозе.

В Бельгии было проведено плацебо-контролируемое исследование, в течение которого выявлено, что применение хондропротекторов приводит к уменьшению необходимости в эндопротезировании бедренных суставов. Через 5 лет после 1–3-годичного приема глюкозамина сульфата показатель частоты протезирования был ниже на 57% по сравнению с этим показателем у больных, которые получали плацебо.

Об эффективности перорального приема глюкозамина сульфата и ХС нельзя окончательно судить без изучения их фармакокинетики и биодоступности. В исследовании была показана абсорбция ХС, биодоступность составила 15–24%. При этом радиоактивная метка поступала из желудочно-кишечного тракта в синовиальную жидкость. Для полувыведения препарата понадобилось 15 часов, а для достижения равновесного состояния – 3–4 дня. Сейчас известно, что некоторые хондропротекторы предотвращают активацию провоспалительных генов NF-kB, что уменьшает экспрессию этих генов и снижает синтез белков, которые участвуют в воспалительном процессе, разрушающем хрящ.

Фармакокинетические параметры глюкозамина, начиная с XXI века измеряются методом жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, который характеризуется очень низким порогом чувствительности. Данный метод продемонстрировал высокую биодоступность глюкозамина при внутреннем приеме. Выведение глюкозамина из сосудистых и внесосудистых отделов происходит в течении 15 часов, что делает достаточным однократный прием.

Сейчас пользуются популярностью лекарственные формы ГС и ХС для местного наружного применения, но пока их эффективность была проверена лишь в небольшом количестве исследований. Плацебо-контролируемое исследование высоко оценило эффективность препарата для наружного применения, в состав которого вошли ГС, ХС, хрящ акулы, мята и камфора. В течении 8 недель наблюдались 63 человека с ОА коленных суставов. Боль уменьшалась после 1-го дня лечения. Результаты исследования показали, что ГС и ХС оказывают не только быстрый обезболивающий эффект, но при длительной терапии улучшают подвижность суставов и замедляют прогрессирование заболевания.

Для оптимизации комплексной медикаментозной терапии ОА необходимо выявить НПВП, которые стимулировали бы выработку полноценного матрикса хрящевой ткани хондробластами и хондроцитами. Также нужно продолжать исследования оценки хондропротективного действия конкретных препаратов, биологических агентов, которые влияют на провоспалительные и противовоспалительные цитокины. Поскольку действие ОА в основном направлено на субхондральную кость, следует находить медикаменты, ее защищающие. Поэтому уделяется особое внимание изучению терапевтической активности бисфосфонатов. Необходимо повышать эффективность лечения посредством введения в клиническую практику ингибиторов металлопротеиназ, которые способствуют деструкции хряща.

Планируется дальнейшее развитие таргетной терапии ОА с воздействием на ключевые молекулы, которые участвуют в патогенезе данного заболевания, на отдельные энзимы и цитокины, ингибиторы синтеза. Также разрабатываются препараты, воздействующие на факторы роста, нормализующие метаболизм суб- хондральной кости. Молекулярная биология делает значительные успехи, и это дает надежду на то, что в скором будущем будут разработаны высокоэффективные препараты, способные замедлить развитие ОА.

Список литературы находится в редакции

Подготовила Дарья Никитенко