По материалам VI Национального конгресса
«Человек и лекарство – Украина»

Эффективное лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – одна из наиболее сложных проблем медицины, решить которую кардинально не удалось до сегодняшнего дня. Установлено, что атеросклероз сосудов существует практически так же давно, как и человек. Завершится ли столь долгое сосуществование полной победой человека – на этот вопрос пока не могут ответить даже известные мировые эксперты, невероятно далеко продвинувшиеся в своих исследованиях. Тем не менее за последние десятилетия наблюдается огромный прогресс в области профилактики и лечения ССЗ, и очень многое зависит от того, насколько ответственно каждый человек будет относиться к своему здоровью на самых ранних этапах жизни. Современная кардиология оказывает человечеству неоценимую услугу, выявляя новые, ранее неизвестные факторы риска развития ССЗ, разрабатывая современные препараты для их эффективной коррекции и оптимальные схемы использования таких средств. Практическим врачам и пациентам остается лишь неукоснительно следовать рекомендациям и алгоритмам, выработанным на основании данных доказательной медицины, чтобы значительно снизить риск серьезных кардиоваскулярных событий и увеличить продолжительность жизни.

Современным стандартам лечения пациентов с хроническими формами ИБС был посвящен доклад руководителя отдела атеросклероза ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Михаила Илларионовича Лутая.

– В настоящее время ИБС остается основной причиной смертности в странах Европы. Пациенты с ИБС относятся к категории больных очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и требуют комплексного подхода к назначению лечения и коррекции факторов риска.

В ряде исследований было установлено, что частота сердечных сокращений (ЧСС) покоя – это фактор риска, и доказано влияние ЧСС на продолжительность жизни и прогноз кардиологических пациентов. Так, в исследованиях ONTARGET/ TRANSCEND показано, что уровень ЧСС в покое >76 уд/мин в связан с более ранним развитием инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и кардиальной смерти. В исследовании BEAUTIFUL продемонстрирована более высокая частота кардиоваскулярных осложнений у лиц с ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка сердца при исходном уровне частоты синусового ритма >70 уд/мин по сравнению с теми, кто имел меньший уровень ЧСС. Полученные результаты способствовали изменению взглядов на роль контроля ЧСС в лечении больных со стабильной стенокардией и утверждению этого направления терапии в качестве важного аспекта ведения таких пациентов, что отражено в современных международных и украинских рекомендациях.

Во всех руководствах по лечению больных со стабильной стенокардией в настоящее время рекомендовано снижение ЧСС покоя до 55–60 уд/мин. Согласно рекомендациям американских экспертов, у пациентов с тяжелой стенокардией ЧСС можно снижать до уровня <50 уд/мин при условии отсутствия симптомов, связанных с брадикардией, и возможности контролировать состояние больного.

Однако контроль ЧСС даже в развитых странах остается сегодня на низком уровне, о чем свидетельствуют предварительные результаты крупного регистра CLARIFY, в котором участвовали 45 стран и более 33 тыс. пациентов с ИБС. Согласно результатам исследования CLARIFY средняя ЧСС в общей популяции больных составила 68,3 уд/мин, что превышает рекомендуемый уровень этого показателя для пациентов со стенокардией. Более того, 41% участников регистра имели уровень ЧСС >70 уд/мин на фоне терапии бета-блокаторами (ББ).

Украина внесла значительный вклад в это исследование. В CLARIFY участвовали 777 украинских пациентов, соответствовавших критериям включения. Средние показатели ЧСС в группе украинских больных несколько превышали таковые в общей популяции – 70,7 уд/мин, при этом повышенная ЧСС наблюдалась в 70% случаев. Следует отметить, что по остальным характеристикам у пациентов украинских клиник имели место более существенные отличия от общей популяции в исследовании. Так, средний возраст наших больных оказался на 6 лет меньше, при этом их состояние характеризовалось большей тяжестью: частота перенесенного ИМ была на 21% выше по сравнению с общей популяцией, артериальную гипертензию диагностировали на 7% чаще. Вызывает некоторые сомнения частота диагностирования стенокардии (на 64% больше по сравнению с общей популяцией) и хронической сердечной недостаточности (на 62% выше), что может являться следствием гипердиагностики этих состояний. При этом украинские пациенты хуже контролировали уровень артериального давления, реже подвергались процедурам реваскуляризации миокарда, но чаще использовали нитраты и метаболические препараты.

В рамках регистра CLARIFY за пациентами осуществлялось наблюдение на протяжении одного года, в ходе которого анализировали изменения динамики факторов риска. Согласно данным украинских центров, на протяжении этого периода не было оказано значимого влияния на такие серьезные факторы риска, как курение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, повышенная ЧСС. Практически не изменилась и тактика лечения больных ИБС, включенных в исследование.

Анализ исходов у пациентов с ИБС через год после начала наблюдения продемонстрировал более высокую частоту достижения конечных точек в украинской группе больных по сравнению с общей популяцией. Так, несколько более высокой оказалась частота достижения таких конечных точек, как кардиоваскулярные события/нефатальный ИМ; нефатальный ИМ + нефатальный инсульт/реваскуляризация; намного выше – частота возникновения нестабильной стенокардии (11,2 против 4% в общей популяции) и госпитализаций, связанных с кардиоваскулярными событиями (98 против 12%).

Интересными являются и сравнительные данные относительно общей смертности, которая составила в общей группе пациентов 1,46%, при этом только около 50% случаев не были связаны с кардиоваскулярными причинами. В группе украинских пациентов уровень смертности был почти в 1,5 раза выше – 2,07%, и практически все случаи смерти оказались связаны с кардиоваскулярной патологией.

Таким образом, результаты регистра CLARIFY демонстрируют неудовлетворительную ситуацию, сложившуюся в настоящее время в области лечения пациентов со стабильной стенокардией и, в частности, в отношении контроля ЧСС. Между тем сегодня существуют современные схемы ЧСС-снижающей терапии, которые повышают вероятность достижения и удержания целевого уровня ЧСС в большинстве случаев.

Кроме ББ, для контроля ЧСС с целью уменьшения симптомов заболевания и улучшения прогноза в европейских и украинских рекомендациях представлен новый класс препаратов – ингибиторы If-каналов синусового узла, единственным представителем которого является ивабрадин*. Селективное снижение ЧСС без влияния на сократимость миокарда и артериальное давление, возможность дополнительного снижения ЧСС и удержания ее целевых цифр при добавлении ивабрадина к терапии ББ позволяют рассматривать данную тактику лечения как прогрессивное направление в улучшении контроля ЧСС в реальной клинической практике.

Кроме того, сочетанное применение ивабрадина и ББ обеспечивает улучшение всех параметров теста с физической нагрузкой у пациентов со стабильной стенокардией, что было продемонстрировано, в частности, в международном исследовании ASSОCIATE. В этом исследовании назначение ивабрадина в дополнение к терапии ББ атенололом способствовало существенному (почти в 2 раза) и достоверному увеличению по сравнению с монотерапией ББ общей продолжительности физической нагрузки, времени нагрузки до возникновения приступа стенокардии, времени до наступления лимитирующей стенокардии, а также времени до наступления депрессии сегмента ST >1 мм. Учитывая, что добавление к ББ антагонистов кальция или нитратов, по некоторым данным, приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке только на 5–10%, результаты, полученные при лечении ивабрадином, выглядят более чем впечатляюще.

Данные исследований с ивабрадином свидетельствуют о его влиянии не только на ЧСС, но и на частоту кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ИБС. В исследовании BEAUTIFUL в группе больных со стенокардией с исходной ЧСС >70 уд/мин ивабрадин снижал частоту госпитализации по поводу ИМ и нестабильной стенокардии на 22%, частоту развития фатального и нефатального ИМ – на 35%, потребность в коронарной реваскуляризации – на 30%.

Результаты европейских исследований, в которых изучались эффекты ивабрадина, подтверждены в украинском открытом сравнительном мультицентровом исследовании КОРИФЕЙ. Его целью было изучить эффективность ивабрадина в достижении антиангинального и антиишемического действия при длительном применении в условиях реальной клинической практики у амбулаторных пациентов с симптомами стабильной стенокардии. В исследовании участвовали лица с верифицированной ИБС, стабильной стенокардией II–III функционального класса, частотой приступов стенокардии более трех в неделю, плохо контролируемой ЧСС (≥70 уд/мин). Все пациенты получали базовую антитромбоцитарную, гиполипидемическую, кардиопротекторную (ингибиторы АПФ), антиангинальную и ЧСС-снижающую терапию с использованием ББ (81% больных) как минимум на протяжении 1 мес до начала исследования. Средний возраст пациентов – 66 лет, 63% из них составляли мужчины, 56% перенесли ИМ, 14% – реваскуляризацию. После первичного осмотра больных в схему лечения включали ивабрадин в дозах 10–15 мг/сут. При этом ивабрадин в дозе 15 мг/сут после периода титрования получали 70% пациентов. Период наблюдения за больными составил 6 мес.

В ходе исследования КОРИФЕЙ отмечен выраженный антиангинальный эффект ивабрадина, который реализовался в снижении частоты приступов стенокардии в 3 раза (с 6,3 до 2,2 в среднем в неделю). Средняя ЧСС в процессе лечения ивабрадином снизилась с 77 до 67 уд/мин. Антиишемическая эффективность ивабрадина в сочетании с ББ также была подтверждена результатами теста с физической нагрузкой: пороговая мощность нагрузки увеличилась с 52,2±2,8 до 68,8±3,6 Вт (р<0,001), время до возникновения депрессии ST на 1 мм увеличилось с 330±18 до 450±24 с. Таким образом, в распоряжении врачей в настоящее время имеется эффективная и простая комбинация ивабрадина с ББ, с помощью которой можно улучшить результаты лечения пациентов со стабильной стенокардией как повышая качество их жизни, так и улучшая прогноз.

На основании вышеизложенного были сделаны следующие выводы:

– больные ИБС имеют очень высокий риск кардиоваскулярных событий; основными целями лечения пациентов со стабильной стенокардией является снижение риска и минимизация или устранение симптомов заболевания;
– адекватный контроль ЧСС способствует снижению риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов со стабильной стенокардией и является важным аспектом ведения таких больных;
– неудовлетворительный контроль ЧСС на фоне применения ББ обусловливает необходимость оптимизации терапии путем более жесткого контроля ЧСС с помощью ивабрадина в сочетании с ББ в лечении пациентов со стабильной стенокардией, что обеспечивает достижение целевой ЧСС, уменьшение выраженности ишемии и симптомов стабильной стенокардии, снижает риск развития коронарных событий;

– сочетанное применение ивабрадина и ББ имеет большое значение как на амбулаторном, так и на стационарном этапе лечения пациентов с хроническими формами ИБС.

Подготовила Наталья Очеретяная

Статья печатается в сокращении

«Здоровье Украины», кардиовыпуск № 2, 2013

* В Казахстане ивабрадин зарегистрирован под торговым названием Кораксан